休克的护理 (1)

1、休克(xik)共二十一页什么(shn me)是休克?机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理(shngl)改变的综合征共二十一页1、低血容量性休克 如出血、烧伤、肠梗阻等引起。 2、感染性休克 如败血症、肺炎及其他感染性疾病所致。 3、神经源性休克 如脊髓损伤(snshng)或脊髓麻醉，或是因疼痛，精神创伤造成迷走神经反应而引起的休克。4、过敏性休克 如青霉素、普鲁卡因过敏等引起的休克。 5、心源性休克 如急性心肌梗塞、心律失常、肺栓塞及心包填塞等引起。 休克(xik)的分类共二十一页Diagram休克失代偿期休克期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧

2、期缺血性缺氧期休克的病理(bngl)生理共二十一页休克前期（微循环缺血期）： “ 只出不进” 乃机体对休克的代偿期， 相当于微循环痉挛期，病人神志清楚，精神兴奋、烦躁不安、面色苍白、脉搏增快、尿量减少，血压可骤减（如大出血），也可略降，甚至正常或轻度升高（代偿），但脉压差明显变小。如在此期及时抗休克治疗，休克症状可迅速得以控制和逆转。二、休克期（微循环淤血期）： “只进不出” 机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠，感觉迟钝，皮肤粘膜由苍白转为发绀或出现花斑，四肢(szh)湿冷，呼吸浅促，脉搏细数，血压进行性下降，脉压差更小，尿量明显减小或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中

3、毒。 三、休克晚期（微循环衰竭期）： DIC 神志不清，无脉搏，无血压，无尿，体温不升，呼吸微弱或不规则，全身出血倾向，如皮肤，粘膜出现淤血斑提示已有DIC的可能。此外便血，呕吐，腹胀继之出现多器官功能衰竭而死亡。休克(xik)的分期共二十一页 因有效循环血容量减少造成组织灌流不足可引起一系列的临床改变，观察评估病情变化对于了解休克的进展、治疗的反应及提供(tgng)恰当的护理照顾均是十分重要的。休克患者的护理(hl)评估共二十一页 休克患者的第一步评估是所谓(suwi)的ABC，即：呼吸道（ayrway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）。一旦确认患者呼吸道通畅、气

4、体交换适当、且有脉搏搏动，即可对患者从头到脚作全身评估。评估(pn )顺序共二十一页 休克(xik)病人的护理重点在急救护理、病情监测、常规护理、接受药物及扩容治疗的护理。护理(hl)重点共二十一页迅速建立两个通道以便于及时输入液体及药物，为抢救病人(bngrn)生命创造条件。创伤及大出血的伤员应尽快止血，如下肢出血，并合并重度休克可以使用抗休克裤，不但可以协助下肢止血，还可压迫下肢起到自体输血作用。使有效输血之前保证生命重要器官的血液灌注。体位 采取头及躯干抬高1015 ,下肢抬高20 30体位，以增加静脉回心血量和减轻呼吸负担，也可采取平卧位，保持病人安静，不要在血压不稳的情况下随意搬动病

5、人。保持呼吸道通畅 清醒后立即予以吸氧，如病人已昏迷并有呼吸衰竭时，立即气管插管或做气管切开。凡做气管切开的病人均应做好气管套管的护理。如病人已合并ARDS时应用呼吸机正压给气，常规给氧时可经口罩或鼻管给予40%50%浓度氧气，每分钟68L。随时做好心脏按摩及急救药物注射的准备。（一）急救(jji)护理共二十一页 基本监测一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 （反映脑灌流和全身循环血量的反应）二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 （反映体表灌流）三测：测血压和脉压(mi y) (稳定的Bp在休治中很重要，Bp不是休克反应最敏感的指 标，收缩压90mmHg、脉压30ml/hr，表示休克已纠正 25ml

6、/hr 比重高(正常尿比重：1.015-1.025) 说明肾血管 收缩，血容量不足 比重低、BP正常可能有急性肾衰（二）病情(bngqng)监测共二十一页特殊监测中心静脉压（CVP） 2、肺毛细血管楔压(PCWP、PAWP)3、心排出量(CO)和心脏指数(zhsh)(CI)4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”5、动脉血乳酸测定（二）病情(bngqng)监测共二十一页1、保温 休克病人皮肤湿冷，末梢循环极差，应当及时保温，特别在寒冷季节更应予以注意。因寒冷可加重休克。但也不可冒然用热水袋及电热毯加温。否则会导致末梢血管更行扩张，重要(zhngyo)的脏器缺血，对纠正休克不利。2、维持适当舒适的环

7、境 抢救休克的病室应保持安静，室温不可过高、过低（1820 C）使病人能安静休息。3、防止各种并发症发生 特别应警惕肺部并发症。昏迷病人做好口腔护理，定期翻身防止褥疮。保持静脉及各种导管的通畅和安全。空气流通，减少探视以减少空气中细菌数量，减少感染的机会。4、做好生活护理保证病人安全 在休克初期，病人躁动，容易将各种导管拔除或坠床，各种操作繁多，认真执行各种查对制度防止发生医疗护理差错。5、外科休克病人常需做手术治疗，在抗休克扩容同时应及时做好术前准备工作，保证手术顺利进行。（三）常规(chnggu)护理共二十一页1、扩容期间保持静脉畅通，最好建立一个中心静脉输液通道，又可同时监测中心静脉压。

8、2、保证扩容期间各种液体输注速度，按时完成扩容液体输入，在输液过程(guchng)中观察病人的反应，防止过快而发生心衰或液体漏至血管外造成皮下坏死。（四）扩容(ku rn)期的护理共二十一页1、掌握药物输注速度，开始稍慢，以后逐渐加快至正常(zhngchng)需要的速度，每5分钟监测血压一次，待血压平稳后改为15-30分钟监测一次，使血压维持稳定防止忽高忽低。2、严防药物漏于血管外，必要时更换输液部位。有的休克病人治疗相当复杂，可能需较长时间输液。因此要很好计划保留外周血管。3、应用强心药物、升压药物及扩张血管药物过程中应密切监测。（五）药物治疗(zhlio)期间的护理共二十一页安慰家属，做好

9、解释工作，解除(jich)不必要顾虑，使家属能最大限度地配合治疗。（六）做好心理(xnl)护理共二十一页休克(xik)的抢救流程图快速明确休克(xik)的原因：感染性，低血容量性，心源性，过敏性，神经源性 吸氧，保持呼吸通畅，必要时行气管插管接呼吸机通气 每5-10分钟测一次血压，脉搏或心率，呼吸，每小时测尿量和补液量，有条件者用中心静脉压监测 至少两条静脉通道，林格液或低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉溶液500ml，快速静脉滴注，第1-2小时内补足1000-2000ml 用血管活性药物如多巴胺，间羟胺，去甲肾上腺素等 意识障碍者，用纳洛酮0.4-0.8mg静脉注射，继以2-4mg静脉滴注 5%碳酸

10、氢纳溶液150-250ml静脉滴注 根据病因进行抢救：抗感染，输血和止血，代血浆，强心利尿，抗过敏，止痛等 转监护病房或住院部共二十一页过敏性休克的抢救(qingji)护理流程 立即(lj)停药，就地抢救 将患者平卧，注意保暖，立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml，儿童酌减吸氧、 呼吸抑制的行人工呼吸，心脏骤停的行胸外心脏按压遵医嘱用激素，血管活性药，抗组胺药等密切监测生命体征，尿量，准确及时记录患者病情变化共二十一页1、什么是休克？2、休克可以分为几类？3、休克可以分为几期，各期临床表现？4、休克患者一般监测？5、扩容期的护理应注意哪些问题？6、过敏性休克的抢救(qingji)流程？思考题：共二十一页谢谢(xi xie)！共二十一页内容摘要休克。机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。如脊髓损伤或脊髓麻醉，或是因疼痛，精神创伤造成迷走神经反应而引起的休克。因有效循环血容量减少造成组织灌流不足可引起一系列的临床改变，观察评估病情变化对于了解休克的进展、治疗的反应及提供恰当的护理照顾均是十分重