有效管理PCI患者近远期事件—再谈他汀序贯治疗李建平教授

1、有效管理(gunl)PCI患者近远期事件再谈他汀序贯治疗李建平 北京大学第一医院共四十二页纵观(zn un)PCI和他汀发展之路：始终独立发展，相伴而行Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 8(9), 12831295 (2010) 1959：Framingham研究证实胆固醇水平升高与CAD相关1976：远藤发现首个他汀，美伐他汀1978：发现洛伐他汀1984：NIH杂志-降LDL可降低CAD风险，他汀研究开始1987：洛伐他汀被US FDA批准上市1990s中后期：他汀确立CAD一级和二级预防地位1964：Dotter首次描述了经皮进入狭窄血管进行扩张1977：Gru

2、ntzig完成首次PTCA1987：Sigwart等首次描述使BMS防止PTCA血管闭塞1994：里程碑研究证实BMS优于PTCA2003：首个DES获得US FDA批准上市 1950 1960 1970 1980 1990 2000支架(zhji)他汀共四十二页动脉粥样硬化(ynghu)是一种退行性病变，不可逆转两大治疗手段通过不同路径改写(gixi)了动脉粥样硬化疾病的治疗史解除机械梗阻他汀影响动粥进程从此，动脉粥样硬化可防、可治、可逆转共四十二页临床获益路径不同，PCI与他汀携手能否(nn fu)减少并发症，更多获益？围术期心梗术后再狭窄对比(dub)剂肾病近远期预后PCI他汀共四十二页

3、进入二十一世纪(shj)，PCI与他汀同行共创解决临床问题近远期预后术后再狭窄2000Walter et al. 2001MIRACL2002Herrmann et al. Bunch et al. LIPS、Chan et al.Schomig et al.Kasai et al.2004Mulukutla etal. AMYDABriguori etal. Bae etal. 2005Khanal S et al 回顾性分析2007ARMYDA-ACS2008ARMYDA-RENALJing-lin Zhao et alTNT-PCI2009NAPLES II PROVE IT-PCIAR

4、MYDA-RECAPTURE 2010Zhang et al.Hakan zhan, et alAcikel S, et alKim et al. 围术期MI对比剂肾病共四十二页PCI与他汀强强(qin qin)联手，对改善PCI近远期预后获益巨大PCI术前紧急负荷量他汀治疗显著降低围术期心梗PCI术前长期他汀治疗也可预防围术期心肌损伤他汀改善PCI患者近远期预后他汀对预防术后再狭窄有一定作用他汀可降低对比剂肾病的发生共四十二页1. 积极管理围术期心梗和心肌(xnj)损伤临床中，如何更加有效(yuxio)管理PCI近远期预后？共四十二页PCI围术期心肌(xnj)坏死发生率高心肌(xnj)坏死发

5、生率 (%)CK-MB5ULNCK-MB1ULNEur. Heart J 2002;23:869JACC 2003;42:1406JACC 1991;17:6215.3%24%6%19%15%ULN：正常上限共四十二页PCI围术期心肌(xnj)坏死(CK-MB升高)，与术后死亡风险升高密切相关JACC 2003;42:1406 荟萃分析(fnx)：7项评估CK-MB水平与死亡风险的研究，共包括23,230名接受PCI手术的患者12340.8CK-MB 1-3 ULN vs. 正常CK-MB 3-5 ULN vs. 正常CK-MB 3-5 ULN vs. 正常1.5 (1.2

6、-1.8) P0.001 RR (95% CI) 1.8 (1.4-2.4) P0.001 3.1 (2.3-4.2) P0.001 ULN：正常上限共四十二页既往大量研究证实，PCI术前他汀预治疗显著(xinzh)减少围术期心梗和心肌损伤ARMYDAARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II72%P=0.025围术期心梗74%P=0.001围术期心梗+心肌损伤46%P=0.025围术期心梗+心肌损伤49%P=0.012围术期心梗40%P=0.014围术期心梗Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-67

7、8. Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Sciascio GD, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009. Briguori C, et al. European Heart Journal (2004) 25, 18221828. Briguori C, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009共四十二页中国NSTE-ACS患者中的研究再次证实：PCI术前负荷量阿托伐他汀显著改善近

8、期(jn q)预后Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee入选81名NSTE-ACS患者，于术前12小时/术前2小时随机给予阿托伐他汀80mg/40mg(n=41)或安慰剂(n=40)治疗主要终点：术后30天的主要不良心脏事件（心源性死亡、MI、目标血管重建）阿托伐他汀安慰剂P=0.0161共四十二页即使(jsh)肾功能不全患者，术前大剂量阿托伐他汀治疗同样显著降低围术期心梗Toso A, et al. Journal of Cardiovascular Medici

9、ne 2010 11, DOI:10.2459/JCM.0b013e328341024fP0.05入选161名合并肾功能不全 (eGFR3XULN共四十二页2010最新荟萃分析：再次评估(pn )PCI术前他汀治疗对围术期心梗影响文献检索：在Medline、Cochrane和C网站检索2010年2月以前发表的所有评估(pn )侵入性手术前他汀治疗的随机、对照研究研究人群：PCI、CABG和非心脏手术患者 随机方案：术前他汀治疗 vs. 对照组 对照包括安慰剂、常规治疗和低剂量他汀治疗 主要终点：术后非致死性心梗 定义为PCI术后CK-MB2-3 ULN或术后Q

10、波MIWinchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109共四十二页2010荟萃分析(fnx)：术前他汀治疗显著降低术后非致死性心梗风险.1110支持(zhch)他汀组支持对照组0.57 (0.46, 0.70)0.47 (0.28, 0.78)0.38 (0.11, 1.33)0.51 (0.23, 1.11)0.46 (0.20, 1.06)0.65 (0.24, 1.79)0.08 (0.00, 1.47)0.98 (0.20, 4.74)2.00 (0.19, 21.49)0.50 (0.05, 5.43)0.32 (

11、0.01, 7.82)0.59 (0.47, 0.74)0.83 (0.54, 1.30)0.29 (0.10, 0.84)0.33 (0.06, 1.49)0.50 (0.10, 2.44)0.30 (0.10, 0.90)0.41 (0.17, 0.97)0.20 (0.02, 1.71)0.00 (0.40, 0.91)0.83 (0.38, 1.84)0.51 (0.27, 0.97)10.096.6724.480.925.693.591.661.883.6921.6080.270.410.741.680.740.514.096.206.842.6015.64100.00PCIYun

12、et al Veselka et alNAPLES IIJia et alARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSKinoshita et alBozbas et alARMYDABrigori et al汇总l (-squared=0.0%, p=0.455)CABGJi et alMannacio et alSong et alChristenson et alARMYDA-3汇总 (-squared=0.0%, p=0.480)非心脏手术DECRESE-IIIDECRESE-IVDurazzo et al汇总 (-squared=0.0%, p=0.926)总体 (-squa

13、red=0.0%, p=0.734)注: 权重来自随机效应分析RR (95% CI)权重Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-110943%P0.0001共四十二页术后心梗41%NNT 17术前他汀治疗不仅降低(jingd)PCI术后心梗，同时降低非心脏术后心梗风险PCI术后心梗53%NNT 24非心脏(xnzng)手术Pre-procedural statin therapy should become an increasingly important strategy to improve the safety o

14、f invasive procedures.术前他汀治疗是为侵入性手术操作保驾护航的重要策略！Winchester DE, Wen X, Xie L, Bavry AA. JACC 56(14):1099-1109共四十二页JACC 2010随刊评论(pngln)Kim A. Eagle JACC 2010 in press online 鉴于有充分的生物学基础及临床研究证据(zhngj)，所有接受PCI的患者术前都应该进行他汀治疗，除非有禁忌症。事实上，是该考虑给经典药物他汀一个“新适应症”的时候了！It is time to consider a new indication for an

15、 old friend-Kim A. Eagle(密歇根大学Health System心脏中心主任)共四十二页他汀预防(yfng)围术期心梗可能的机制改善内皮，改善微循环，改善远端血流储备，减少无复流 他汀的抗凝作用，一定程度缓解凝血功能障碍 小栓塞导致小范围的心肌损伤，他汀的抗炎作用可以减轻心肌损伤的程度。 他汀的抗炎抗氧化作用有助于稳定非干预斑块，减少非干预斑块破裂的几率 减少无复流抗凝减少心肌损伤稳定非干预斑块共四十二页他汀预防围术期心梗可能(knng)的机制 减少无复流校正(jiozhng)TIMI帧数(CTFC)P=0.0190分钟心肌呈色分级P=0.02阿托伐他汀10mg阿托伐他汀

16、80mgKim. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:332-339179名12小时内就诊的STEMI患者，既往3个月内未接受他汀治疗。急诊给予阿托伐他汀80mg或10mg治疗，PCI术后两组均给予阿托伐他汀10mg。于术前术后进行冠脉造影测定CTFC和90分钟心肌呈色分级。STATIN-STEMI 研究：围术期阿托伐他汀治疗改善冠脉微血管心肌灌注共四十二页他汀预防围术期心梗可能的机制 减少(jinsho)非干预斑块破裂风险发病6小时内的STEMI患者，n= 458，其中术前接受他汀治疗者n=68，未接受他汀治疗者n=390，所有患者均于术前行IVUS检查

17、以评估斑块破裂率。Atherosclerosis 213 (2010) 505511他汀组（n=68)斑块破裂(pli)发生率（%）非他汀组（n=390)共四十二页术前他汀治疗降低斑块破裂风险(fngxin)独立于LDL-C水平的降低斑块破裂风险(单因素回归)斑块破裂风险(多因素回归)OR(95%CI)P值OR(95%CI)P值LDL-C（每mg/dL)1.00(1.001.01)0.2731.00(0.991.01)0.972使用他汀0.38(0.220.64)0.0010.35(0.190.66)0.001Atherosclerosis 213 (2010) 505511共四十二页临床中，

18、如何更加有效(yuxio)管理PCI近远期预后？2. 重视(zhngsh)长期他汀依从性共四十二页支架部位内膜动脉粥样硬化形成(xngchng)可能与PCI术后晚期血栓事件有关J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011女性(nxng) 65岁死于脑外伤男性 59岁死于支架血栓男性 47岁共四十二页支架植入加速(ji s)动脉粥样硬化病变进程“动粥病变(bngbin)在支架植入后2年内就可发生，研究者应监测所有动粥变化情况。Dr Renu Virmani (马里兰州盖瑟斯堡C

19、VPath研究所，研究者之一）预防支架部位的内膜动粥病变，对减少远期血栓事件具有重要作用。J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 2, 2011; doi:10.1016/j.jacc.2011.01.011共四十二页N Engl J Med 2011;364:226-35.PROSPECT研究：入选697名ACS-PCI术后患者，随访3.4年，观察术后主要不良心脏事件发生率（包括心源性死亡、心脏骤停、MI、UA或进展性心绞痛再住院）。使用冠脉造影和IVUS寻找引起事件再发的斑块。术后主要不良(bling)心脏事件发生率（%）时间(shjin)（年

20、）所有事件原罪犯斑块所致事件非罪犯斑块所致事件无法确定的事件原罪犯斑块和非罪犯斑块所致事件各占半数非罪犯斑块的不稳定和破裂也是导致事件再发的原因稳定非罪犯病变，对减少远期心血管事件具有重要作用。共四十二页立普妥辛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀立普妥稳定逆转斑块证据充分(chngfn)且一致获益更强效稳定斑块是立普妥预防(yfng)远期事件的基础ATROCAP（+）TWINS（+）ASAP（+）GAIN（+）REVERSAL（+）ESTABLISH（+）ARBITER（+）ASAP（-）ENHANCE（-）REVERSAL（-）ASTEROID（+）METEOR（+）COSMOS（+）共四十二页PRO

21、VE IT-PCI亚组：PCI术后阿托伐他汀80mg/日治疗(zhlio)2年显著降低CV风险J Am Coll Cardiol 2009;54:22905PROVE IT研究中2,868名接受PCI的ACS患者，随访2年主要终点：全因死亡、心梗、因不稳定心绞痛住院、30天后血运重建、卒中普伐他汀40mg/d阿托伐他汀80mg/d5%10%15%20%30%主要(zhyo)终点事件百分比0%0120240360720480时间(天）60025%22%P0.001共四十二页TNT-PCI亚组：PCI术后阿托伐他汀80mg/日治疗5年显著降低主要CV事件(shjin)风险Am J Cardiol

22、2008;102:13121317TNT研究中5407名接受PCI治疗者，平均随访4.9年主要终点：主要心血管事件包括冠心病死亡、非致死性非手术相关心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性卒中21%P=0.008PCI术后主要(zhyo)CV事件率（%）共四十二页意大利临床实践研究：门诊将ACS患者的强化(qinghu)他汀治疗减量或换药，显著增加CV风险International Journal of Cardiology 2010 onlineACS患者 (N=1,321)，出院时给予强化阿托伐他汀治疗(zhlio)(80mg/d)，随访12个月42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换

23、药这些患者心血管严重不良事件*风险显著增加170% (p=0.004)*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和非致死性致残性卒中共四十二页由于(yuy)炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数ACS患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。即使不使用最高剂量(立普妥80mg/日)，立普妥 40mg/日也已经是一种较强的强化治疗Am Heart J. 2005;149:377-380Schwartz GG：强化他汀治疗应该(ynggi)在事件发生后坚持2年Schwartz GGMIRACL主要研究者共四十二页BRIG(中国冠心病二级预防架桥工程)：中国ACS患

24、者(hunzh)出院后他汀治疗率迅速降低安贞医院赵冬共四十二页重视长期他汀依从性临床(ln chun)应如何改进？ PCI术后患者应坚持高强度他汀治疗，至少2年内不停药、不减量、不换药。如果不使用最大剂量的他汀，阿托伐他汀40mg/天，通常可以考虑作为高强度剂量。Schwartz GG, Am Heart J 2005;149:377380共四十二页总结：临床中如何(rh)有效管理PCI近远期预后？他汀序贯治疗(zhlio)策略共四十二页PCI他汀序贯治疗策略(cl)：强调他汀治疗要早、严、长入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前2个月

25、严格使用阿托伐他汀40mg/d）ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES INAPLES IIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE门诊长期随访阿托伐他汀20-40mg/d长期使用至少2年PROVE-ITIDEAL-ACS共四十二页强化他汀治疗在中国择期PCI干预的冠心病患者(hunzh)中的应用 Intensive Statin Treatment in Chinese Patients with Coronary Artery Disease Undergoing Elective PCI PI: 霍勇Co-PI:韩雅玲

26、、葛均波、陈纪言共四十二页非ST段抬高的ACS及稳定性冠心病患者拟行择期PCI不论既往他汀用药史N=2160研究中心数:54阿托伐他汀80 mg/晚2天PCI常规他汀治疗5个月随访阿托伐他汀40mg/d常规他汀治疗常规治疗次要终点：6个月心血管事件主要终点:30天心脏死亡, MI, TVR（靶血管重建）发生率30 天研究目的：明确在临床常规基础上术前多次大剂量他汀治疗对择期PCI患者短期及中期预后的影响(yngxing)研究设计：多中心、前瞻性、随机、开放、对照实验共四十二页PCI术前PCIPCI术后12-24h2天30天3个月6个月心肌标志物生化指标血液学心肌标志物、生化指标、血液学、终点事件心肌标志物、生化指标、终点事件检查(jinch)内容共四十二页术后30d主要心血管事件联合终点： 心脏死亡(swng)心肌梗死非操作相关心肌梗死操作相关心肌梗死基线时肌钙蛋白正常者：PCI术后肌钙蛋白或CK