第二十三章肺部疾病

1、第二十三章肺部疾病一、肺癌（支气管肺癌）【病理】（一）组织学分类：分为五种类型（1）鳞癌：在支气管肺癌中发病率最高，较多发生于大支气管，常环绕支气管管壁生长，使支气管管腔狭窄，也可以向腔内凸出呈息肉状。其空洞发生率较其他类型高。鳞癌生长缓慢，病程较长，发生转移较晚。鳞癌的发展趋向于直接侵犯临近结构。（2）未分化癌，其又可分为大细胞癌与小细胞癌。发生率仅次于鳞癌，约占40%。发病年龄较小，生长速度快，恶性程度高，早期就有淋巴或血行转移。未分化癌大多数向管壁外迅速生长，在肺门区形成肿块，较少形成空洞。第一节 肺恶性肿瘤不易形成肺不张易形成肺不张第一节 肺恶性肿瘤（3）腺癌：发病率仅次于鳞癌和未分化

2、癌，约占10%，腺癌多发生于周围支气管，亦可以形成空洞，但较鳞癌少见。 腺癌较易早期血行转移和淋巴转移，较易侵 犯胸膜，出现胸膜转移。（4）细支气管肺泡癌（肺腺癌的一个特殊亚型）：起源于终末细支气管和肺泡上皮，其发生率约2-5%，分为孤立型、弥漫型、混合型。细支气管肺泡癌生长速度差异较大，有的发展非常迅速，有的非常缓慢，甚至多年保持静止。（5）混合癌：如鳞腺癌等。较易早期发生血行和淋巴转移的肺癌是未分化癌和腺癌 不形成肺不张第一节 肺恶性肿瘤（二）临床病理学分类非小细胞肺癌（NSCLC）：鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌、鳞腺癌、类癌、支气管腺体癌等。小细胞肺癌(NSCLC)。（三）根据肺癌的发生部

3、位可分为：中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的肺癌，约占3/4，以鳞癌和小细胞肺癌多见。周围型：发生在段支气管以下的肺癌，约占1/4，以腺癌较多见。第一节 肺恶性肿瘤（四）其根据肿瘤形态可分为六个亚型：中央管内型、中央管壁型、中央管外型，周围肿块型、肺炎型、弥漫型。（1）中央管内型：是指癌瘤在支气管腔内生长，呈息肉状或丘状附着于支气管璧上。肿瘤侵犯粘膜层或（与）粘膜下层，可引起支气管不同程度的阻塞，产生肺不张、阻塞性肺炎，支气管扩张或肺气肿。（2）中央管壁型：是指癌瘤在支气管璧内浸润性生长，也可以引起支气管管腔不同程度的狭窄。（3）中央管外型：是指肿瘤穿破支气管璧的外膜层并在肺内形成肿块，可

4、产生轻度肺不张或阻塞性肺炎。第一节 肺恶性肿瘤（4）周围肿块型：表现为肺内肿块，其边缘呈分叶状或规整，癌肺界面可有或无间质反应，也可以有一薄层肺膨胀不全圈。肿瘤内可形成瘢痕或坏死，当肿瘤位于胸膜下或其附近时，因肿瘤内瘢痕收缩，肿瘤表面胸膜可形成胸膜凹陷征，肿瘤坏死经过支气管排出后形成空洞。（5）周围肺炎型：肺癌可占据一个肺段大部、一个肺段或一个以上肺段，有时可累及一个肺叶。其病理所见与大叶性肺炎相似，肿瘤周边部与周围肺组织呈移行状态，无明显分界，多见于细支气管肺泡癌。（6）弥漫型：弥漫型肺癌发生于细支气管与肺泡上皮。病灶弥漫分布于两肺，呈小灶或多数粟粒样病灶，也可以两者同时存在，此型多见于细支

5、气管肺泡癌第一节 肺恶性肿瘤【早期肺癌定义】肿块小于2cm的周围型肺癌局限于支气管内或支气管璧内的中心型肺癌无胸膜浸润和淋巴结转移第一节 肺恶性肿瘤【临床表现】肺癌早期不产生任何症状，多数在查体时发现。最常见的症状为咳嗽，多为刺激性呛咳，一般无痰，继发感染后可有脓痰，其次为血痰或咯血，为癌肿破溃出血所致，一般为痰中带血丝。肺癌阻塞较大支气管，可产生气急和胸闷，当支气管狭窄，远端分泌物滞留，发生继发感染时可引起发热。肿瘤侵犯胸膜或胸璧可引起胸痛，当胸膜发生转移时，可产生大量胸水，可出现胸闷、气急。肺癌转移到颅脑可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体活动受限，言语不清等原发脑肿瘤的表现。第一节 肺恶

6、性肿瘤纵隔淋巴结转移可侵犯膈神经，引起膈肌麻痹。侵犯喉返神经可引起声音嘶哑。上腔静脉侵犯阻塞后，静脉回流受阻，可引起面部、颈部、上胸部浮肿和静脉曲张等上腔静脉压迫综合征表现。骨转移产生局部疼痛及压痛等，如侵犯脊柱可引起侵犯椎体以下支配区肢体活动受限。有的病人可出现内分泌症状。肺上沟癌侵犯胸璧可产生病侧上肢疼痛，运动障碍和浮肿。第一节 肺恶性肿瘤【CT表现】1、中央型肺癌：直接征象：支气管腔内肿块支气管管壁增厚支气管狭窄与阻塞 肺门肿块第一节 肺恶性肿瘤间接征象：阻塞性肺炎与肺不张附近或（和）肺门及纵膈淋巴结肿大肺血管改变胸腔积液肺内转移第一节 肺恶性肿瘤中央型肺癌（支气管腔内肿块） 右肺下叶背

7、段支气管开口处有一小丘状软组织密度结节影，直径7mm，向下叶支气管腔内突入，使之变窄。病理证实为下叶背段支气管腔内低分化鳞癌。第一节 肺恶性肿瘤中央型肺癌（支气管管壁增厚） 右肺中间段支气管变窄，后壁增厚。病理证实为鳞癌。第一节 肺恶性肿瘤中央型肺癌（支气管管腔狭窄） 左肺下叶背段支气管变窄，其远端有一类圆形肿块。病理证实为粘液腺癌。第一节 肺恶性肿瘤中央型肺癌（支气管管腔狭窄）女性，55岁，痰中带血1个月，伴有胸闷气短，痰中发现腺癌细胞。CT平扫肺窗示右肺中叶支气管管腔显示不清。纵隔窗示右肺中叶支气管狭窄。病理证实为腺癌。第一节 肺恶性肿瘤中央型肺癌（肺门肿块） 右侧肺门肿块，中叶支气管明显

8、变窄并阻断，肿块远侧有模糊片影，斜裂向前移位，病理证实为鳞癌。第一节 肺恶性肿瘤中央型肺癌（肺门肿块合并肺不张） 左上叶支气管明显变窄并阻断，远侧有软组织密度肿块，纵隔旁有楔形实变影，纵隔向左侧移位，所见为肺癌合并肺不张。病理证实为鳞癌。第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤早期中央型肺癌（阻塞性肺炎）男性，61岁。CT平扫示右上肺前段片状密度增高影。经过治疗后片状影吸收，但前段支气管狭窄，壁厚僵硬，手术病理证实为早期鳞癌。第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶

9、性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤2、周围型肺癌周围型肺癌在CT上显示有一定的特征，即使小于的早期肺癌，也有明显的恶性CT征象。（1）形态：多为圆形或类圆形小结节或肿块，但也有的呈斑片或星状。（2）边缘：多不规则，有分叶切迹，多为深分叶，可见锯齿征，小棘状突起与毛刺征，肺癌的毛刺多细短，密集，大小较均匀，密度较高。病理上为肿瘤的周围浸润及间质反应所致。第一节 肺恶性肿瘤（3）内部密度：多数肿瘤密度较均匀，部分密度不均匀，可见空泡征，空气支气管征，以及蜂窝状改变。病理上为未被肿瘤侵犯的肺组织，小支气管或细支气管的断面，以及乳头状突起之间的气腔，上述征象

10、多见于细支气管肺泡癌与腺癌。钙化少见，可单发，小点状，位于病变中心或偏心，其病理基础可以是肺癌组织坏死后的钙质沉着，亦可是原来肺组织内的钙化病灶被包裹所致。（4）血管支气管集束征：肿块周围常可见血管与小支气管向病变聚集第一节 肺恶性肿瘤（5）病变远侧（胸膜侧）模糊小片状或楔形致密影，此为小支气管与细支气管阻塞的表现。（6）亚段以下支气管截断，变窄。（7）空洞：肺癌的空洞形态不规则，洞璧厚薄不均，可见璧结节，多见于鳞癌，腺癌次之。（8）胸膜凹陷征：因肿瘤内瘢痕形成，易牵拉脏层胸膜形成胸膜凹陷征。 上述周围型肺癌的征象于早期即可显示十分清楚，明确。对于某一病人来说不一定具备上述所有特征，可能只出现

11、2-3个征象。第一节 肺恶性肿瘤周围型肺癌中需要特别提出的是孤立型细支气管肺泡癌，在常规X线平片常误诊为结核或炎症或因病变较小而漏诊，而CT表现有一定的特征。细支气管肺泡癌除具有一般肺癌的征象外具有以下几个特点：病变位于肺野外周胸膜下。形态不规则呈星状或斑片状。多数病变有空泡征或(和)空气支气管征。胸膜凹陷征发生率较高。第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节

12、肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤3、弥漫型肺癌弥漫型肺癌见于弥漫型细支气管肺泡癌，有2种情况：（1）病变累及一个肺段或整个肺叶（2）病变广泛分布于两肺。弥漫型细支气管肺泡癌根据病变形态可分为四个亚型：（1）蜂房型（2）实变型（3）多灶型（4）混合型第一节 肺恶性肿瘤弥漫型支气管肺泡癌特征性表现（1）蜂房征：病变区内密度不均，呈蜂房状气腔，大小不一，为圆形及多边形，其病理基础是癌细胞沿着肺泡细支气管璧生长

13、，但不破坏其基本结构，而使其不规则增厚，故肺泡腔不同程度存在，此征与支气管充气征同时存在，有定性意义。第一节 肺恶性肿瘤（2）支气管充气征：与一般急性炎性病变不同，其特点是：管壁不规则，凹凸不平普遍性狭窄支气管僵硬，扭曲主要是较大的支气管，较小的支气管多不能显示，而呈现“枯树枝状”。第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤（3）磨玻璃征：受累肺组织呈近似水样密度的网格状结构，呈磨玻璃样外观，其病理基础是受累增厚的肺泡内充满粘蛋白或其它渗液。第一节 肺恶性肿瘤（4）血管造影征：增强扫描前可见病变以肺叶，肺段分布，呈楔形的实变，病变尖端指向肺门；外围与胸膜相连，密度均匀一致，边缘平直，也可以稍外凸或内

14、凹，无支气管充气征；增强扫描后可见均匀一致低密度区内树枝状血管增强影。第一节 肺恶性肿瘤（5）两肺弥漫分布的斑片状与结节状影。第一节 肺恶性肿瘤（6）碎石路征，在高分辨率CT上，表现为地图状分布的、重叠有网状的光滑细线影的磨玻璃影。细线影为小叶间隔水肿增厚，或蛋白样物质沉积于临近小叶间隔的气腔内所致。第一节 肺恶性肿瘤（7）假性空洞征是弥漫型细支气管肺泡癌的重要征象。肺窗表现为均匀的薄壁或厚壁空洞影，直径约1-2cm不等，空洞内可见分隔，结节边缘仍可见空泡征、毛刺征第一节 肺恶性肿瘤（8）中心闲置征：是对弥漫型细支气管肺泡癌的一个征象的描述，为实变病灶中央圆形正常或轻度气肿区。第一节 肺恶性肿

15、瘤弥漫型细支气管肺泡癌右肺野内可见多发斑片状影，形态不规则，有胸膜凹陷改变；另一层面于胸膜下与纵隔旁多个结节状影。手术证实为弥漫型细支气管肺泡癌第一节 肺恶性肿瘤4、CT动态扫描：恶性肿瘤组织的强化值（平均40HU）明显高于良性病变（平均11HU），以20HU为阈值可有效鉴别良恶性结节。Swensen等，对356个结节研究结果：恶性结节强化值，良性结节强化值10HU。以15HU为阈值，敏感性为98%，特异性为58%，准确性为77%。 15HU诊断良性可靠性高。结节分为三类：提出强化值20HU高度提示良性，20-60HU提示恶性， 60HU以炎性结节可能性增加。第一节 肺恶性肿瘤肺癌的强化形式：

16、早期肿瘤强化多不均匀，晚期多趋均匀。肺癌的CT动态增强扫描可呈均匀性强化、不均匀性强化和环形强化。均匀性强化的肿瘤无坏死囊变，不均匀强化的肿瘤有坏死囊变，环形强化有两种表现（1）肿瘤中央不强化，仅周边强化，中央不强化代表肿瘤坏死（2）肿瘤中央及周边都强化，但周边强化非常明显，呈环形强化，周边显著强化部分为肺不张，中央部分强化为肿瘤本身强化，肿瘤的强化程度低于周围肺不张的强化。Yamashita等认为趋中央的均匀强化提示肺癌诊断，而趋周边的强化或包膜样强化则提示良性病变。第一节 肺恶性肿瘤肺癌的强化程度及与时间的关系：肺癌的强化多为中度及高度强化，常规应用剂量下肺癌增强后的CT值大约为70-10

17、0HU，较平扫升高30-50HU,少数肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化。研究表明：强化CT值在20-60HU可以作为周围型肺癌的一个指标，良性结节一般20HU，炎性结节可明显强化，一般60HU。如果延时2-5分钟，病灶还强化，诊断肺癌非常明确。第一节 肺恶性肿瘤5、多发性原发性支气管肺癌（简称多原发性肺癌）：原发性肺癌是指肺内发生两个或两个以上的原发性肺癌。肺内同时发生的肿瘤，称同时性；切除原发性肺癌后，出现第二个原发性肺癌，称异时性。多原发性肺癌的诊断标准：异时性：组织学不同；组织学相同，但间隔2年以上；需原位癌；第二个癌在不同肺叶；并且二者共同的淋巴引流部位无癌；诊断时无肺外转移。第一节

18、肺恶性肿瘤同时性：肿瘤大体检查不同并分开；组织学不同；组织学相同，但在不同段、叶或肺，并属于原位癌或二者共同的淋巴引流部位无癌，确诊时无肺外转移。CT检查时，对于两肺同时出现孤立性肿块影或肺内同时存在孤立性病变与支气管的狭窄阻塞，或首次原发癌切除后两年以后，肺内又出现任何肿瘤，应考虑第二个原发癌的可能性。多原发癌的CT表现：多呈孤立的结节状或肿块状软组织影，可有分叶和毛刺，支气管狭窄或阻塞及肺不张等。而转移癌多呈球形，边缘光整 ，多为分叶及毛刺或肺不张征象。第一节 肺恶性肿瘤多原发肺癌图A右上肺前段有一直径之结节影，外后缘欠光整，有小棘状突起；左肺上叶舌段支气管变窄，璧增厚。图B：左上肺有自纵

19、隔旁向侧胸璧走行之楔形致密请，其前方肺野有斑片状影。病理证实右肺病变为鳞癌。左肺上叶支气管开口处狭窄为未分化癌。第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤6、肺癌的临床分期与CT作用 CT在支气管肺癌分期中有很大的作用，它是TNM分期放射学分类的最佳方法，与普通X线比较，有以下优点：（1）CT可显示肿瘤直接侵犯邻近器官：肿瘤直接侵入纵隔的CT表现为纵隔脂肪间隙消失，肿瘤与纵隔结构相连。纵隔广泛受侵犯时，CT扫描分不清纵隔内解剖结构。第一节 肺恶性肿瘤CT可清楚显示肿瘤侵犯血管的范围与程度，对术前判断能否切除很有帮助。当肿瘤与主动脉接触，但两者间有脂肪相隔时，一般能切除；当肿瘤与主动脉或肺动脉粘连时，

20、CT表现为肿瘤与大血管界限消失，文献报道肿瘤包绕主动脉、上腔静脉在周径1/2以上时一般均不易切除。临近肿块处的心包增厚，粘连或心包积液表明肿瘤直接侵犯心包或心包转移。第一节 肺恶性肿瘤（2）CT显示纵隔淋巴结肿大：有无淋巴结转移是肺癌临床分期中很重要的因素。即使肿瘤很小，如有淋巴结转移，就要归入到II期或III期；有无肺门或纵隔淋巴结转移是比原发肿瘤大小更重要的观察肺癌远期预后的指标。一般以直径大于10-15cm作为淋巴结转移的标准，CT发现淋巴结增大的敏感性较高，达70%以上，但特异性较低，定性差，病因学诊断仍需要组织学检查。CT检查可指明淋巴结肿大的部位，以帮助选择最合适的组织学检查方法。

21、如经颈或支气管镜、纵隔镜、胸骨旁纵隔探查术等。第一节 肺恶性肿瘤原发性肺癌有一定的引流扩散途径：右肺癌一开始就有转移到同侧肺门淋巴结的趋向，然后转移到右气管旁淋巴结，很少转移到对侧淋巴结，但左肺癌在同侧淋巴结转移后常播散到对侧淋巴结。左上肺癌通常一开始转移到主肺动脉窗淋巴结，左上叶和左下叶肺癌首先播散到左气管支气管区域淋巴结。右肺中叶和两下肺癌常在早期播散到隆突下淋巴结。下叶肺癌可扩散到食管旁，肺韧带和膈上淋巴结。右肺癌病人很少可能只有主肺动脉窗淋巴结转移，此区域的孤立性淋巴结肿大很可能系其他原因如结核性肉芽肿所致。第一节 肺恶性肿瘤（3）CT对肺癌侵犯胸膜的诊断价值：周围型肺癌直接侵犯胸膜及

22、胸膜转移均可以引起胸膜病变，CT表现为肿瘤附近局限性胸膜增厚，胸膜肿块及胸腔积液等胸膜转移征象，肿瘤附近胸膜增厚为肿瘤直接浸润。（4）可以确定远处脏器转移：肺癌病人35-38%转移到肾上腺，以双侧转移多见。脑转移可以发生在原发肺癌之前。此外CT还可以显示肿瘤直接侵犯胸璧软组织与附近骨结构以及骨转移的征象。第一节 肺恶性肿瘤肺癌侵及纵隔（病理：鳞癌）左肺门有一不规则软组织肿块，与主动脉紧贴，但两者之间的脂肪间隙存在，气管隆突前可见数个淋巴结肿大影。第一节 肺恶性肿左下肺癌，肺门及隆突下淋巴结转移左下肺巨大空洞性病变，璧厚薄不均，有一个小液平面。右肺门增大，可见结节影，隆突下可见巨快软组织密度影。

23、第一节 肺恶性肿瘤右肺癌右肺门及气管旁可见淋巴结转移第一节 肺恶性肿瘤左下肺癌左下肺叶背段可见结节状病变,约大小，左肺门增大，隆突下有一4x3cm大小软组织密度肿块。病理证实左下肺癌，左肺门及隆突下淋巴结转移。第一节 肺恶性肿瘤左上肺癌左上肺外带可见结节状病变，其外侧可见胸膜凹陷征。胸腔中等量积液。病理证实肺泡癌胸膜转移。第一节 肺恶性肿瘤左肺癌伴有肝脏及双侧肾上腺转移第一节 肺恶性肿瘤肺癌侵犯肋骨和心包左下肺巨大软组织肿块与心包相连，左测心包影消失，后胸璧肋骨破坏消失并有胸璧软组织肿块。病理证实肺鳞癌侵犯心包及肋骨，胸璧。第一节 肺恶性肿瘤肺癌侵犯椎体左上尖后段椎体旁可见软组织密度肿块影，靠

24、近胸椎椎体左缘骨质受侵犯破坏。第一节 肺恶性肿瘤肺癌肋骨转移右上肺纵隔旁分叶状肿块影。右侧第6肋骨骨质密度增高，皮质骨与松质骨境界不清，其外侧壁软组织梭形肿块。病理证实为鳞癌并肋骨转移第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤【鉴别诊断】1、中央型肺癌：支气管肺癌引起的支气管阻塞性改变与支气管内膜结核引起的阻塞性改变鉴别：存在一定的困难。支气管内膜结核可引起肺不张，甚至一侧全肺不张，在CT上支气管管腔显示逐渐变窄而呈闭塞，但不形成息肉样或杯口样肿块影；支气管内膜结核在狭窄的支气管周围很少形成明显的肿块影，通常没有明显的肺门或纵隔淋巴结肿大；如有淋

25、巴结肿大一般较小，位于气管旁，通常可见钙化，在肺内常可见支气管播散病灶。第一节 肺恶性肿瘤中央型肺癌尚需要与引起肺门肿块的其它疾病相鉴别。这些疾病包括转移性肿瘤、淋巴瘤、淋巴结结核、结节病等。2、周围型肺癌与结核球鉴别：结核球边缘光滑，多无分叶毛刺，病灶内可见微细钙化，呈弥漫或均匀一致分布，CT值多高于160HU，可有边缘性空洞呈裂隙状或新月形；结核周围大多数可见卫星病灶，局限型胸膜增厚多见。转移瘤：转移瘤有各种形态，一般病灶多发，大小不一，形态相似，由于转移瘤来自肺毛细血管后静脉，因而病变与支气管无关。第一节 肺恶性肿瘤（3）良性肿瘤：肿块密度均匀，边缘光滑，分叶切迹不明显，多无细短毛刺与锯

26、齿征以及胸膜凹陷征、空泡征及空气支气管征。错构瘤内可见钙化，其CT值可高于160HU，也可见脂肪组织，CT值在0-50HU以下。（4）支气管囊肿：含液支气管囊肿发生在肺内可呈孤立性肿块影，CT表现为边缘光滑清楚的肿块，密度均匀，CT值在0-20HU，但当囊肿内蛋白质成分丰富时，可达30HU以上，增强扫描无强化。第一节 肺恶性肿瘤（5）球形肺炎：多呈圆形或类圆形，边缘欠清晰，密度均匀，多无钙化，有时周围可见细长毛刺，周围胸膜反应较明显，抗感染治疗复查逐渐缩小。（6）肺动脉瘘或动静脉畸形：CT上为软组织密度肿块。圆形或类圆形，可略有分叶，边缘清楚，病灶和肺门之间有粗大血管相连，增强扫描呈血管型强化

27、。第一节 肺恶性肿瘤（7）肺隔离症叶内型：1、隔离的肺位于正常胸膜内，引流V为肺V2、膈上脊柱旁边缘清楚的类圆形阴影，2/3位于左侧3、病灶合并感染与支气管相通可出现透亮影4、增强扫描示供血的畸形动脉叶外型1、隔离的肺另有胸膜包绕，引流V为下腔V2、90%位于左侧膈上或膈下3、CT显示病灶部位、大小及异常血管。第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第一节 肺恶性肿瘤第二节 肺腺瘤一、支气管腺瘤【支气管腺瘤定义】 为起源于支气管粘液腺体、腺管上皮或粘膜下的Kulchitsky细胞的一组良性肿瘤，但有恶变倾向。

28、常发生于3050岁，平均45岁。男女发病率相仿。手术切除是目前治愈各型支气管腺瘤唯一的方法。 第二节 肺腺瘤【支气管腺瘤病理】支气管腺瘤发生于支气管粘膜腺体上皮细胞，以女性患者多见。支气管腺瘤可分为两种类型：类癌型和唾液腺型，以前者多见，约占85-95%。类癌型腺瘤是低度恶性肿瘤，常常有局部浸润，可累及支气管璧向外生长，形成肺门肿块，可转移到局部淋巴结并向远处转移。唾液腺型腺瘤又可分为圆柱瘤（腺样囊性癌）、粘液表皮样腺瘤和多形性腺瘤（混合瘤），约3/4的支气管腺瘤发生于大支气管为中央型，支气管镜检查可以见到肿瘤。中央型腺瘤常向支气管腔内生长呈息肉状，引起支气管腔的狭窄、阻塞，产生阻塞性肺炎、肺

29、不张、支气管扩张等继发改变。第二节 肺腺瘤支气管类癌支气管类癌又称类癌型腺瘤，占原发性肿肿瘤的1%7%，占支气管腺瘤的80%90%。支气管类癌好发于大的支气管。来自支气管壁的kulchitsky细胞。80%为中央型，只有1/5发生在亚段以下的周围支气管。支气管类癌肿瘤倾向于支气管粘膜下生长。若向管腔内生长，则多形成表面光滑、血管丰富的息肉样肿块，阻塞管腔，可引起阻塞肮气肿，肺不张或肺炎，甚至肺脓肿；支气管类癌若向管壁内、外生长，则可形成典型的哑铃状肿块。第二节 肺腺瘤支气管类癌多数有完整的包膜，切面呈灰白色或淡红色，与周围肺组织分界清楚，易与肺剥离。亦可突破包膜呈浸润性生长。支气管类癌镜检：瘤

30、细胞小，呈立方或多边形，大小一致，成群聚集，呈索条状排列或腺管样排列。胞浆丰富，嗜酸性，浆内含有深黑色嗜银颗粒，相当于电镜所见的神经分泌型颗粒。颗粒分泌多种生物活性物质，导致类癌的异位内分泌症状。核圆形或卵圆形，核膜清楚，核分裂相罕见。第二节 肺腺瘤支气管类癌瘤组织的间质含有丰富的毛细血管，有时发生玻璃样变，淀粉样变，钙化，甚至骨化。约有10%支气管类癌呈不典型生长。细胞大小不一，排列不规则；核多形性，分裂相增多，常见坏死。不典型类癌患者70%有局部淋巴结、肝或骨转移，而典型类癌远处转移率低于5%。第二节 肺腺瘤腺样囊性癌腺样囊性癌又称圆柱瘤，占支气管腺瘤1015%。发生于气管或隆凸，及大支气

31、管。腺样囊性癌沿管壁浸润生长，可侵犯周围的组织和器官，极少呈息肉样生长，可阻塞支气管腔。腺样囊性癌切面呈灰白色。第二节 肺腺瘤腺样囊性癌镜检：细胞浆稀少，细胞核色深而规则，体积小的基底细胞样上皮细胞的实质性或分叶状细胞巢及细胞索。在细胞索内及周围有透明基质沉积。瘤细胞交错排列成圆柱或管状。内含PAS染色阳性的上皮细胞粘液。核分裂相较类癌多见。腺样囊性癌其恶性程度是腺瘤中最高的。可局部浸润，也可远处转移至肝、肾等器官。第二节 肺腺瘤粘液表皮样瘤粘液表皮样瘤源于大支气管的粘液腺，是种罕见的肿瘤，约占支气管腺瘤的2%3%。一般呈无蒂的支气管内肿块生长，可阻塞管腔并侵犯局部。切面见多个充满粘液囊腔。镜

32、检见角化细胞，分泌粘蛋白细胞及中间型或过渡型细胞组成瘤。第二节 肺腺瘤组织学上又分为：分化高的肿瘤：较多见，界线清楚，向外部生长，由核小而规则，胞浆丰富，无有丝分裂相的细胞组成；杯状细胞多，腺腔形成突出；过渡型和鳞形细胞罕见。分化低的肿瘤：较为少见，界限不清，向内生长，有局部坏死，细胞核大而多形，胞浆稀少并有丝分裂；杯状细胞和鳞形细胞罕见，腺腔形成少见；过渡型细胞多；具局部侵蚀，也可恶变。第二节 肺腺瘤【临床表现】中央型肺腺瘤可引起支气管腔的阻塞，产生阻塞性肺炎、肺不张，引起发热、咳嗽、咳痰和咯血。类癌型腺瘤偶可以产生类癌综合征，出现面部潮红、发热、恶心、呕吐、腹泻、低血压、支气管啸鸣、呼吸困

33、难、以及心前区收缩期杂音等。第二节 肺腺瘤【CT表现】中央型支气管腺瘤表现为支气管腔内息肉样肿瘤，支气管腔阻塞中断，断端呈杯口状。其远侧可有阻塞性肺炎或肺不张。反复感染发作可导致支气管扩张和肺脓肿。当肿瘤侵犯支气管璧并向璧外发展形成肺门肿块以及转移到肺门淋巴结时与支气管肺癌难以鉴别，最后诊断依靠病理。周围型支气管腺瘤 CT接近良性肿瘤的表现，表现为肺野内球形病变，通常轮廓清晰，整齐光滑，密度均匀，不形成空洞，可有钙化，但少见。部分可有分叶及细小毛刺。第二节 肺腺瘤肺腺瘤（病理证实）第二节 肺腺瘤肺腺瘤（病理证实）第二节 肺腺瘤肺腺瘤（病理证实）第二节 肺腺瘤肺腺瘤（病理证实）第三节 肺良性肿瘤

34、及肿瘤样病变一、肺部原发性良性肿瘤肺部良性肿瘤大多比较少见，与恶性肿瘤的CT表现比较有体积较小，密度均匀，边缘光整，分叶及毛刺较少，无或少有双侧肺门及纵隔淋巴结增大等区别。肺部良性肿瘤的鉴别缺乏CT特征性表现，除少数肿瘤内有钙化、脂肪等表现外，多数良性肿瘤较难鉴别，需要依靠病理诊断。 肺部良性肿瘤大致为三类：来源于胚胎发育障碍(如错构瘤、畸胎瘤)。来源于间叶组织(如肺平滑肌瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管性瘤等)。来源于支气管壁的上皮或腺体(如支气管乳头状瘤等) 。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（一）肺错构瘤肺良性肿瘤以肺错构瘤最常见。因胚胎发育异常所致。右肺较左肺多见，下叶较上叶多见。临床上多发生

35、于中年人，平均年龄为4050岁，男性多于女性。多数患者无明显症状或不适，常因其它疾病检查或常规体检发现 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺错构瘤病理起源于细支气管的结缔组织。根据肺错构瘤的不同组织成分分为三类：（1）软骨瘤样错构瘤。（2）平滑肌瘤样错构瘤。（3）周边型错构瘤。病理构成主要为软骨和腺样结构，肺内和气管内错构瘤两者的主要成分都是软骨、脂肪、成纤维细胞及骨组织等，但各种成分所占比例明显不同。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺错构瘤CT表现：可分为周围型和中央型 （一）周围型：发生于肺内，多位于胸膜下。（1）病灶边缘光滑，多呈圆形或类圆形，无或少毛刺征，瘤体较大的可有浅分叶征。（2）瘤体

36、较小，多为1.5cm3cm，极少数大于5cm。（3）肿块多为软组织密度肿块，其内多有脂肪密度区，为其典型CT表现。脂肪密度表现为点圆形、条状或线状等。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（4）钙化，典型钙化为爆米花状。但具有此特征者少见。钙化形态可不一，可呈点状、环状或弧线形，有时可见条状和不规则状钙化。弥漫性钙化约占10%，30%可显示钙化或脂肪并存，此为特征性改变。（5）肿块多位于肺内，少数靠近肺门，亦可位于气管腔内。（6）增强后肿块无强化或仅有轻度强化。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（二）中央型：发生于气管、叶支气管粘膜下。（1）多在较大支气管内，因此患者多无明显临床症状。（2）位于支气管腔内

37、的错构瘤，一般较小，常呈结节状软组织密度影及钙化影，局限于管壁一侧，周围支气管壁无浸润增厚。（3）远端肺组织可继发阻塞性肺不张或肺炎。但因病灶多位于较大的支气管，所以发生率极低。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变错构瘤男，50岁。偶发胸闷、胸痛多年。胸片发现右肺占位，内可见多发钙化。CT示软组织肿块内可见爆米花样钙化及低密度脂肪组织影。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变右上肺错构瘤男，63岁，体检发现右上肺占位。CT病灶中心低密度影为脂肪组织第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变错构瘤病灶中心低密度影为脂肪组织右肺错构瘤 女，44岁，CT平扫示右肺上纵隔旁可见有一有浅分叶肿块，内密度不均，可见小点状钙化及脂

38、肪密度。增强扫描轻度强化。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变 左肺错构瘤女，48岁，CT平扫示左肺叶外带可见小结节影，内密度不均，可见小点状钙化及脂肪密度。增强扫描无强化。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（二）肺硬化性血管瘤患者年龄以3050岁多见。病灶大小 8 cm，小于5 cm者占90%。中年女性多发。临床症状无明显特征，患者一般无症状。少数有咳嗽及胸痛等症状。生长缓慢。病理肺硬化性血管瘤是肺上皮细胞源性肿瘤其组织类型分为4种，分别为：（1）实质型-实性细胞团及黏液样基质内散在有白细胞（2）乳头状型-增生的小血管呈乳头状突向气腔内第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（3）

39、血管型-血管瘤样增生伴管壁硬化倾向（4）硬化型-存在出血及硬化区各类型并不独立表现，而是相互之间移行混合存在，实质型以炎性纤维化为主，后三者以小血管增生为主，并伴有管壁透明变性和硬化。肺硬化性血管瘤CT表现（1）多为近肺门区的圆形、卵圆形边界清楚的肿物或结节，无分叶及毛刺。（2）平扫较小病变密度均匀，较大的病灶为混杂密度影或为高、低两个密度区。5%病变中可见明显的低密度囊变区，25%可见粗点状钙化灶。（3）增强扫描：70为均匀强化，CT值为65125 HU，30呈不均匀强化。肿块强化明显并出现混杂密度。肿块逐渐均匀强化。贴边血管征：位于肺门旁的病灶周围见血管呈绕球状强化。第三节 肺良性肿瘤及肿

40、瘤样病变硬化性血管瘤女，52岁。既往无不适，体检发现右肺中叶近右肺门占位。CT平扫示圆形肿块边缘光滑锐利，内密度均匀；CT增强扫描示圆形肿块明显不均匀强化第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变 右肺硬化性血管瘤（同上一个病人）CT平扫可见界限清晰的高、低密度之分,增强扫描示肿块明显不均匀强化第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变右肺硬化性血管瘤贴边血管征：位于肺门旁的病灶周围见血管呈绕球状强化。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（三）肺内畸胎瘤 胸部畸胎瘤绝大多数为发生于纵隔内的良性肿瘤，仅发生于肺内的极为罕见，国内目前为个案报道。肺内畸胎瘤是指纵隔内无畸胎瘤而原发于肺内，并且被肺实质所包围或位于支气管腔内的畸胎

41、瘤。 肺内畸胎瘤（诊断要点）1.本病好发于儿童及青壮年，男性较多。临床上咳出毛发或油脂样物质，为本病的特征性表现。2.病灶一般好发于靠近前纵隔旁的肺叶或肺段内。3.病灶大多较大，内出现半月形或半圆形条索状或蜂窝状的脂肪密度，或伴有钙化、骨化或牙齿样物质。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺内畸胎瘤 右肺中叶畸胎瘤，肿块大，紧贴纵隔，密度不均。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺内畸胎瘤 右肺下叶畸胎瘤，体积大，密度不均，其内大片状钙化。 与错构瘤不易鉴别。手术证实为肺内畸胎瘤。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（四）肺平滑肌瘤肺平滑肌瘤约占肺部良性肿瘤的4，为间叶组织来源肿瘤，临床少见。多为单发。肿瘤位

42、于肺周围，为实质型，肿块多呈圆形，边缘清楚、光滑，也可轻度分叶，无毛刺。 肿瘤生长在支气管腔内者可见肺不张或阻塞性肺炎，并可见突入支气管腔内的软组织影，支气管腔内节结影表面光整，其内密度均匀，多不破坏支气管壁。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺平滑肌瘤右肺下叶平滑肌瘤，瘤体呈圆形，边缘光整，无分叶，无毛刺。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺平滑肌瘤右肺上叶主支气管肺平滑肌瘤，主支气管腔内圆形节结影，表面光整，密度均匀，支气管壁完整。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（五）肺血管瘤 肺血管瘤是肺内罕见的良性肿瘤。以往认为血管瘤与硬化性血管瘤为同一性质，现在多数学者认为两者是有区别的，是一类真性的肺部

43、良性肿瘤。一般表现为周围型，少数为多发，常位于胸膜下。病灶呈圆形或椭圆形。平扫病灶密度均匀，少数内可见细小砂砾样钙化；增强扫描后病灶呈轻中度强化。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺血管瘤CT示位于胸膜下圆形肿块，平扫病灶密度均匀，增强扫描后病灶呈轻中度强化。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（六）肺神经鞘瘤 神经鞘瘤是起源于神经鞘膜雪旺氏细胞的肿瘤，全身各系统均可出现，原发于肺内的极为罕见。约占肺内肿瘤0.1%。良性肺内神经鞘瘤的肿块边缘光整，密度均匀，强化明显呈网格状强化。阻塞支气管时出现阻塞性炎症及肺不张。恶性神经鞘瘤的肿块边缘毛糙，密度不均匀，增强扫描后呈环形强化或不均匀强化。病灶中心出现不

44、规则的囊样低密度影则提示恶性的可能性较大 。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺神经鞘瘤（术后病理）左肺下叶支气管型神经鞘瘤，沿支气管生长，呈哑铃状生长。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺神经鞘瘤（术后病理）左肺神经鞘瘤，体积巨大，几乎占据整个左侧胸腔，推挤纵隔及左肺组织向右侧移位。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（七）肺纤维瘤肺纤维瘤可发生于肺的周围、气管或支气管壁上，多无症状，女性多见。CT表现为轮廓光整，密度均匀，无分叶及毛刺的结节或肿块，增强扫描可见中等强化。少数纤维瘤内可见钙化。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺纤维瘤第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（八）肺内脂肪瘤 肺内脂肪瘤是极为罕见的肺

45、内良性肿瘤，好发于中年女性。大多发生于肺的周边部，少数出现于大支气管内 。其CT表现为位于肺外周部的孤立性肿块，边缘光整无分叶及毛刺，常紧贴脏层胸膜，内密度均匀，平扫CT值一般为-10010HU，增强扫描后无明显强化。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变肺内脂肪瘤右肺下叶脂肪瘤，其内有多发低密度影，肿块边缘光整，紧贴胸膜，增强扫描无强化。 第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变（九）、肺炎性假瘤肺炎性假瘤是非特异性炎性细胞聚集，导致的肺内肿瘤样病变，但并非真正的肿瘤，也不是另一些特异性炎症所引起的肿瘤样病变，如结核球，因此称炎性假瘤。炎性假瘤可有包膜或无包膜。病人大多数有急性或慢性的肺部感染病史，约1/3的

46、病人无临床症状，或有轻微症状。肺炎性假瘤是肺实质内的一种炎性增生性瘤样病变，瘤体是成纤维细胞、浆细胞、巨噬细胞、组织细胞和泡沫状细胞组成的肉芽肿。肺炎性假瘤影像学上分浸润型、肿块型（结节型），尤以肿块型多见。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变既往有感染史或感染症状，大多有呼吸道感染史及不规则抗生素治疗史，提示肺炎性假瘤可能与滥用抗生素导致长期呼吸道感染有关。因此询问患者呼吸道感染史很重要。可发生于任何年龄组，国外显示平均年龄28岁，国内40岁以上占多。男性发病略多于女性。第三节 肺良性肿瘤及肿瘤样病变类圆形病灶，大部分边缘光整、密度较均匀，可伴斑点状钙化，也可因小脓肿、空泡形成而表现密度不均匀。空泡征出现很少，据文献知仅占7%（2/27）;不