外科护理学课件：第七章 手术前后病人的护理 (2)

1、第七章 手术前后病人的护理(Care the Client in Perioperative Period)2教学目标1掌握手术前病人的护理；2掌握手术后病人的护理；3熟悉手术后并发症的预防与护理；4. 了解手术目的及分类。 3围手术期护理 perioperative care围手术期（perioperative period） 手术前期 pre-operative phase 手术中期 Intra-operative phase 手术后期 post-operative phase2022/7/25吉林大学护理学院 袁华4围手术期 perioperation广义：指从护士迎接病人进入外科病房到

2、病人术后痊愈出院回家转入社区护理机构继续康复这段时期。狭义：确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。2022/7/25吉林大学护理学院 袁华5围手术各期护理重点手术前期评估和纠正可能增加手术危险性的心理和生理问题，增强病人对手术的耐受性；向病人及家属提供有关手术的知识和指导。提供手术前健康教育2022/7/25吉林大学护理学院 袁华6围手术各期主要护理要点手术中期配合医生和麻醉师安全地实施麻醉和手术保护病人安全严格无菌操作和配合手术后期加强监护，维持各系统正常的生理功能减轻病人的术后不适预防或减少术后并发症提供健康指导，制定康复计划7手术的类别根据手术时间分类急症手术E

3、mergency :最短时间，尽快。upper airway obstruction限期手术Urgency :不宜延迟，尽早。acute appedicitis, complete obstruction择期手术Elective :充分准备，尽善。thyroid nodule, lipoma8根据手术目的分类 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术外科手术分类手术切口手术切口分类类：清洁切口。类：可能污染切口。类：污染切口。 类：感染切口。切口愈合分级甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。第二节手术前病人的

4、护理Preoperative care Preoperative Evaluations/assessment Preoperative preparation12手术前病人的护理 ( Care the Client in Preoperative Period )【护理评估】一般资料健康史身体状况：主要器官及系统功能状况 辅助检查 手术耐受性心理社会支持状况Preoperative Evaluations/assessmentNeed a complete assessment of patients healthaims to: Reduce morbidity and mortality

5、 associated with surgery Prevent unnecessary cancellations Reduce hospital stayPreoperative Evaluations/assessment1 History2 Physical assessment3 Physiological status assessment4 Investigations5 Proposed surgery （Related to anaesthesia and the surgery）2022/7/25吉林大学护理学院 袁华15辅助检查常规生化检查：血、尿、粪常规；血液生化：肝功

6、能、肾功能、电解质、血糖心血管功能：心电图肺功能：胸部X 线检查血液系统功能：出凝血时间、血型、交叉配血Routine Preoperative tests 1- CBC,FBP all patients. 2- PT/PTT all patients and those on anticoagulants. 3- Electrolytes, Urea, Liver function. 4- ECG all patients 40Ys. Echocardiogram Abnormal ECG, ischemic heart. 5- Chest x-ray All patients 30Ys.

7、6- Blood sugar level 7- Type and crossmatch2022/7/25吉林大学护理学院 袁华17 预行手术情况评估 Proposed surgery 手术的目的及手术的名称 手术的方式及手术的范围 手术的时间及手术的性质18（1）焦虑/恐惧 病人焦虑恐惧减轻或缓解 （2）知识缺乏 病人具有手术方面的相关知识（3）营养失调：低于机体需要量 病人获得足够营养，体重稳定【护理诊断/问题与护理目标】19（4）睡眠型态紊乱 病人能够得到充足的休息（5）有感染的危险 病人未发生感染或感染及时发现和控制 (6) 体液不足 病人体液得以维持，无水、电解质紊乱20 心理准备有效

8、缓解焦虑 入院宣教、术前宣教 一般生理准备 特殊准备与护理 【护理措施】Nurse establishes a trusting therapeutic relationship with patient. (From Griffin AG, Potter PA: Clinical nursing skills & techniques, ed 7, St. Louis, 2010, Mosby.) SBARis a technique used for prompt and appropriate communication in the healthcare organizations.

9、SituationBackgroundAssessment Recommendation2.术前一般准备2.1保证充足的睡眠和休息 promote rest2.2饮食准备 NPO after midnight2.3胃肠道准备Enema or bowel preparation2.4术区皮肤准备 Skin Preparation2.5 药物准备及试敏Premedication2.6 交叉配血、备血Prepare blood2. 7特殊准备Special orders24消化道准备禁饮饮食： 术前12小时禁食， 4小时禁饮灌 肠安置胃管NG tube（Nasogastric tubes）或肛管-

10、decompress : obstruction- evaluated UGIB- decease postoperative bowel ileusleft side colon or rectum- mechanical bowel prep- antibiotic bowel prepEvidence-based practice27皮肤准备Skin Preparation目的：清除皮肤上的微生物，减少伤口 感染机会。时间：接近手术时间方法：沐浴、更衣、修剪指甲 清洁皮肤、氯已定、酒精清洗 剃除毛发clipper动作轻柔、避免刮伤Dr. Aidah Abu Elsoud Alkaissi

11、 Division of Intensive Care and Anaesthesiology University of Linkping Sweden Skin Preparation接近手术时间clipperis the first step in the prevention of wound infectionInstruct the patient to bathe/shower the evening before or morning of surgery. Men should be cleanly shaved.During the procedure the nurse

12、should Provide the comfort, safety and privacy of the patientexplain the purpose and method of the procedureshould observe the patients general condition, particularly the condition of the skin under treatmentAny contraindication to the procedure should be documentedPremedication麻醉前用药预防性应用抗生素预防性应用抗生

13、素prophylactic antibioticsMajor operations.Patients having shunts.Breast implants foreign bodies DMOn steroids patients预防性应用抗生素prophylactic antibiotics涉及感染灶或切口接近感染区域的手术。开放性创伤，创面已污染、清创时间长、难以彻底清创者。操作做时间长、创面大的手术。胃肠道手术。癌肿手术。涉及大血管的手术。植入人工制品的手术。器官移植术。 33术前健康教育-适应性训练 Preoperative Teaching练习床上排尿/排便翻身、体位练习Tur

14、ing exercise肢体功能锻炼Extremities exercise深呼吸和有效咳嗽deep breathing/coughing exercise术后早期运动 early ambulation 2022/7/25吉林大学护理学院 袁华34有效咳嗽和深呼吸的意义减轻伤口疼痛增加肺部通气量，有利于肺膨胀去除肺内分泌物，预防术后肺部感染。促使肺再扩张，改善肺部循环。2022/7/25吉林大学护理学院 袁华39早期离床活动术后-小时，可让病人坐于床沿，双腿下垂。术后-小时，让病人下床，协助病人走几步。以后根据病人的情况，在室内走动，以病人不产生疲倦为原则。Special ordersbloo

15、d transfusionbladder catheter- operative time 3 hr- monitor urine : bleed, resuscitation- decompression for operative view venous access and hemodynamic monitoringpreoperative hydration41进入手术室前的准备(1)：测量生命体征、观察病情，及时发现影响手术的因素（体温、血压、月经等）;检查手术区有无感染;排空膀胱、更换手术衣;检查各种管道是否安置妥当；42进入手术室前的准备(2)：摘取首饰、假牙、眼镜等，妥善保管

16、;执行手术前医嘱术前用药;准备手术需用的物品（病历、X片、CT片、MRI片、药品等）再次核对病人信息，交接病人.准备术后所需：病室、病床、术后用物等。2022/7/25吉林大学护理学院 袁华43营养不良病人高血压病人心脏病病人呼吸功能障碍病人糖尿病病人特殊病人的术前准备2022/7/25吉林大学护理学院 袁华44高血压 a.血压160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下者，无需特殊准备。 b.血压过高者，术前适当降压，使血压稳定在一定水平，但并不要求降至正常后才手术。心血管疾病的病人2022/7/25吉林大学护理学院 袁华45心脏疾病（死亡率明显高于非心脏病者）术前事项：伴贫血者：

17、少量多次输血伴心律失常者：a.偶发室性期外收缩，无需特殊处理b.房颤伴心室率快，或冠心病伴心动过缓者，先内科治疗，尽量控制在正常范围。急性心肌梗死者发病后6个月内，不宜行择期手术。 6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好监护下施行手术心力衰竭者，心衰控制34周后，再行手术2022/7/25吉林大学护理学院 袁华461血糖水平控制在正常或轻度升高状态。5.6-11.2mmol/l,2长效胰岛素或口服降糖药物术前均改为胰岛素皮下注射。3缩短术前禁食时间。4静脉输液时胰岛素与葡萄糖比例按1U:5g给予。糖尿病病人47【术前健康教育】提高手术耐受性并发症的预防48【护理评价】病人情绪、心理状态是否平稳；

18、病人对疾病的认知有无提高；病人的营养状况是否改善，体重是否稳定；病人的体液平衡是否维持；病人是否得到充足的休息与睡眠；病人有无获得预防感染的措施，效果如何。2022/7/25吉林大学护理学院 袁华49第七章 手术前后病人的护理(Care the Client in Perioperative Period)外科护理教研室主讲人：袁华手术后病人的护理( Care the Client in Postoperative Period )51【护理评估】手术类型和麻醉方式身体状况 生命体征、意识状况、疼痛 切口情况、肢体功能、并发症心理和社会支持状况辅助检查判断预后52【护理诊断与护理目标】低效性呼

19、吸型态 病人术后生命体征平稳有体液不足的危险 病人体液平衡得以维持舒适的改变 术后不适程度减轻，得到较好休息营养失调 病人术后营养状况得以维持或改善53活动无耐力 病人活动耐力增加，逐步增加活动量知识缺乏 病人能复述术后的有关注意事项焦虑与恐惧 病人情绪稳定，能主动配合术后治疗和护理潜在并发症 病人术后并发症得以预防或及时发现和治疗54【护理措施】接收病人: 正确的搬运，置于合适体位 妥善固定各种管道 了解病人术中情况 记录病人当时情况 维持静脉补液和药物治疗（一）一般护理（二）术后不适的护理（三）术后并发症的观察和护理【护理措施】安置病人、保证安全的护理合适的体位保持病人呼吸道通畅做好病情的

20、观察维持静脉输液和药物治疗术后饮食与营养切口和引流的护理休息与活动Position in bed 合适的体位全麻而尚未清醒者，平卧、头转向一侧，避免误吸；蛛网膜下腔麻醉者，平卧或头低卧位6-8小时，防头痛；全麻清醒后、腰麻6-8小时后、硬脊膜外腔麻醉、局麻者，可根据手术需要安置卧位.2022/7/25吉林大学护理学院 袁华58（1）颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取150300头高脚低斜坡卧位。（2）颈、胸部手术后，多采用高半坐位卧式，以利呼吸及引流；（3）腹部手术后，取低半坐位式或斜坡卧位，减少腹壁张力；腹腔内有污染者，尽早改为半坐位或头高脚低位（4）脊柱或臀部手术后，可采用俯卧位（5）休克病

21、人，中凹卧位（6）肥胖病人可取侧卧位，以利呼吸和静脉回流 Airway and breathingall secretions must be cleared by suction and the artificial airway left until the patient can maintain his or her own airwayBreathing depressed and hypoxia due to : Airway obstruction Residual anaesthetic gases Depressant effects of opioids病情观察 Vital

22、 signs1、对于中、小型手术者，手术当日每小时测定生命体征1次并记录；2、大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必需每1530分钟测定生命体征1次并记录；3、病情不稳定者，应送监护室，随时监测心率、血压、血氧分压等指标。病情观察Urinary output：The hourly rate of urine output is a rough marker of end-organ perfusion, and is typically used as a marker of the (in)adequacy of resuscitationCentral venous pressure：v

23、aluable information concerning the volume status of the circulation blood sugar control病情观察 blood sugar controlStrict glycemic control significantly reduced mortality during intensive carepatient serum glucose was maintained between 80 and 110 mg/dL with insulin infusion2022/7/25吉林大学护理学院 袁华63术后营养Pos

24、toperative Nutrition非消化道手术病人的饮食：局麻和小手术的病人：术后即可进食或依据病人的要求进食。蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉：术后小时可根据病情给予适当饮食。全麻：待病人麻醉清醒，恶心呕吐消失后可给予流食，以后逐渐给半流食或普食。2022/7/25吉林大学护理学院 袁华64Postoperative Nutrition消化道手术病人的饮食：一般在术后24-48小时禁饮食，待肠道功能恢复、肛门排气后，开始进流质，以后给流质饮食和半流质饮食。上消化道手术后10-12天，下消化道手术后5-6天可改为软食或普食。Postoperative NutritionVitamin C fo

25、r collagen formationVitamin K for blood clottingZinc for tissue growth, skin integrity, cell-mediated immunityProtein for controlling fluid balance, edema, manufacturing antibodies, white cells, and for building of scar tissue手术区域的护理care of Surgical siteWound DressingDrainages 2022/7/25吉林大学护理学院 袁华67

26、手术切口的护理24-48小时保护手术切口，48小时后换药。2022/7/25吉林大学护理学院 袁华68手术切口分类：类：清洁切口。类：可能污染切口。类：污染切口。 类：感染切开。伤口愈合分级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。记录方式：如I/甲、II/乙等。手术切口的护理Wound CareMonitor dressing for drainageMark area, date, time drainage (on top of dressing)Reinforce if saturated & call MD

27、 1st dressing change usually done by MDMust receive order for dressing changePost-Op TubesIVsIndwelling urinary cathetersJPsHemovacsPenrose drains2022/7/25吉林大学护理学院 袁华73术后引流Surgical drainsDrains at the operative site- drain serum from raw surface- detect leakage Nasogastric tubesonce drainage has fal

28、len below 100-200 ml per day the tube can be removedChest drains引流出现的问题Complications of drain Trauma during insertion Failure to drain adequately due to- incorrect placement- too small size- blocked lumen Complications due to disconnection Introduction of infection from outside via the drain track E

29、rosion by the drain of adjacent tissue Fracture of drain during removal2022/7/25吉林大学护理学院 袁华76引流管护理措施1.做好标记，妥善固定防止引流管移位或滑脱：用别针或夹子固定于床上，预留适当的长度，给予翻身或活动的空间.2.观察并记录引流情况3.保持引流通畅，维持引流功能4.预防感染5.拔管护理及观察2022/7/25吉林大学护理学院 袁华773.维持良好引流功能采半坐卧式多翻身，尽可能及早下床活动。下床活动前将引流液先倒出并记录，以利活动。下床活动时将引流袋绑于大腿，保持低于伤口部位，或将鼻胃管、尿管用手拿

30、着低于腰部，卧床时则吊于床沿。勿压迫及扭曲引流管定时挤压引流管，防止引流管阻塞。4.预防感染：无菌操作定期更换连接管和引流袋保持引流袋（瓶）低于腰部以下，防止逆流，勿将引流袋拖垂于地板上 引流液达袋子一半时，予以倾倒每日饮水量至少. 伤口纱布渗湿时，告诉医护人员换药如碰触引流液时应随时洗手2022/7/25吉林大学护理学院 袁华795.观察病人若有以下情形，及时通知医生：a.发烧，剧烈呕吐，腹痛b.引流管滑脱c.引流出大量鲜红色血液d.引流量突然减少或无引流量，且纱布渗液多e.伤口红肿热痛，并有脓样分泌物等 80 处理术后不适，增进病人舒适切口疼痛发 热恶 心、呕 吐腹 胀呃 逆尿潴留2022

31、/7/25吉林大学护理学院 袁华81pain relief 术后疼痛管理术后疼痛的特点：术后麻醉作用消失后，病人开始感到伤口疼痛，一般小时内最剧烈。凡是增加切口张力的动作都会加剧伤口的疼痛，如咳嗽、翻身。-日后疼痛明显减轻。疼痛的护理创造安静舒适的环境加强生命体征和病情的观察评估疼痛避免引起疼痛加重的因素在进行各项护理操作时动作轻柔疼痛的处理指导病人应用放松技巧分散注意力深呼吸、冥想、音乐疗法、肌肉放松法应用冷热疗法、理疗、按摩、推拿、针灸等非药物疗法应用止痛药物2022/7/25吉林大学护理学院 袁华83疼痛药物：1、口服止痛药2、肌注止痛药3、自控镇痛：止痛泵2022/7/25吉林大学护理

32、学院 袁华84Fever 发热外科手术热：由于手术创伤的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在0.1-1，一般不超过38.0，临床上称为外科手术热。属于正常范围，于术后1-2天逐渐恢复正常，不需要特殊处理。异常情况术后天又再次发热；高热不退。Fever 72 hrDay 3-5 : UTIDay 4-7 : Anastomosis leakageDay 5-7 : DVTDay 7-10 : infected wound原因：麻醉反应腹部手术刺激：急性胃扩张或肠梗阻药物影响水、电解质酸碱失衡：糖尿病酸中毒、尿毒症、低血钾、低血钠等。处理：镇静、止吐药物，防止误吸； 查明原因，进行针对性治疗。

33、2022/7/25吉林大学护理学院 袁华86Nausea and vomiting 恶心、呕吐2022/7/25吉林大学护理学院 袁华87原因：全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛病人不习惯在床上排尿手术刺激Urinary retention 尿潴留 2022/7/25吉林大学护理学院 袁华88尿潴留处理：（1）安定病人情绪（2）下腹部热敷，轻揉按摩，听流水声（3）如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿（4）遵医嘱用药物解除切口疼痛或氨甲酰甲胆碱药物促使膀胱壁收缩（5）导尿 （上述措施无效时）：一次不超过1000ml，留置导尿1-2天。术后并发症观察

34、及处理Postoperative Complications90手术后并发症的预防和护理手术后并发症（COMPLICATION） 特殊并发症 常见并发症 术后出血 术后感染：肺部感染、尿路感染 切口感染 切口裂开 深静脉血栓/静脉炎 Postoperative ComplicationsCardiovascular systemHemorrhageDVTRespiratory systemHypoxemia Atelectasis BronchitisPneumoniaGenitourinary systemUrinary retentionUTIWound complications Hem

35、atoma Seroma Wound dehiscence Wound InfectionPostoperative Complications1 HemorrhageCapillary - slow, general oozeVenous - dark in colorArterial - bright, appears in spurts with each heart beatB/P falls, PR, thirsty, skin moist and cold Place in shock position - flat with legs elevated 20 degrees, b

36、lood transfusion, IV fluids2022/7/25吉林大学护理学院 袁华94术后出血原因术中止血不完善创面渗血未完全控制术中结扎线松脱痉挛的小血管断端舒张凝血机制障碍2022/7/25吉林大学护理学院 袁华95术后出血表现伤口表面：敷料渗透，可由敷料渗透的多少来判断出血量。表现引流管：引流出血性液或新鲜血液，引流量超过正常范围。全身表现：出现内出血和休克的表现，如胸闷、脉速、面色苍白、肢体湿冷、呼吸急促、血压下降等。续上2022/7/25吉林大学护理学院 袁华96术后出血预防手术时严格止血；术中渗血多者必要时给予止血药物；凝血功能异常者可于围手术期输注新鲜全血、凝血因子或

37、凝血酶原复合物。处理少量出血：加压包扎，全身应用止血药物。大量出血：出现休克表现：加快输血、输液；迅速报告医生，作好术前准备，准备手术止血。2022/7/25吉林大学护理学院 袁华97切口裂开原因营养不良，组织愈合能力差切口缝合不妥。如缝线不牢，对位不良，打结过紧或过松。切口感染腹内压突然增高。如剧烈咳嗽、呕吐、腹胀、大小便困难等均可使腹内压增高。 2022/7/25吉林大学护理学院 袁华98切口裂开表现大多于术后-日或拆线后小时内发生。分类：完全性裂开，部分性裂开。表现病人在用力后突然感到切口疼痛和松开感。有时可听到线断的声音。切口有大量淡红色液体流出，全层裂开的可见内脏或大网膜。 续上20

38、22/7/25吉林大学护理学院 袁华992022/7/25吉林大学护理学院 袁华100预防术前加强营养支持，改善病人的体质术后定期检查切口术后加强切口包扎，延缓拆线时间（体质差的病人）术后及时处理咳嗽、腹胀等情况 术前准备（皮肤、肠道准备）充分处理发现后立即用无菌生理盐水敷料覆盖，通知医生重新缝合。若有内脏脱出，切勿在病床上还纳内脏，防止腹腔感染。续上SBARis a technique used for prompt and appropriate communication in the healthcare organizations. SituationBackgroundAssess

39、ment Recommendation2022/7/25吉林大学护理学院 袁华102切口感染原因手术操作无菌技术不严格术中缝合技术不良，遗留死腔、血肿、异物等术后营养不良，机体抵抗力低合并糖尿病、贫血、肥胖等 表现常发生于术后4日2022/7/25吉林大学护理学院 袁华103预防严格无菌技术操作；认真仔细手术,手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿保持敷料清洁、干燥加强手术前后营养支持，增加病人抵抗力合理使用抗生素密切观察手术切口情况处理感染早期：热敷、理疗、抗生素局部应用脓肿形成：局部拆线，敞开切口，放置引流，定时更换敷料，应用抗生素。 续上Postoperative Complic

40、ationsRespiratory complicationsHypoxemia Atelectasis BronchitisPneumoniaInitiate preventive measures - cough, deep breathe, use of incentive spirometer every 2 hours, turn and reposition every 2 hours, early ambulation2022/7/25吉林大学护理学院 袁华105肺部并发症产生原因术前或术后早期感冒未治，引起呼吸道炎症长期吸烟麻醉影响疼痛，病人不愿深呼吸及有效咳嗽胸腹带限制过紧，

41、限制病人呼吸；术后活动受限术后病人肺弹性回缩功能降低肺泡、支气管分泌物积聚；排出不畅，痰液阻塞气道 2022/7/25吉林大学护理学院 袁华106处理：1、摄入足够的水分2、鼓励病人深吸气，帮助病人多翻身、扣背，鼓励病人有效咳嗽，咳痰3、痰液粘稠不易咳出者，可使用雾化吸入、蒸气吸入或口服氯化铵等；体位引流排除痰液；必要时，可经支气管镜吸痰；作气管切开术4、抗生素治疗5、半卧位6、早期下床运动2022/7/25吉林大学护理学院 袁华107预防治疗原发疾病，如感冒、龋齿、牙周炎、慢性支气管炎等术前戒烟:病人如有吸烟习惯，术前2周应停止吸烟术前训练深呼吸、腹部手术者，需练习胸式深呼吸；胸部手术者，练

42、习腹式深呼吸。麻醉未清醒病人应平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入肺内术后避免限制呼吸的固定或绑扎注意保暖，预防感冒2022/7/25吉林大学护理学院 袁华108尿路感染原因继发于术后尿潴留长期留置导尿或反复多次导尿 不习惯床上排尿lack of privacy麻醉后排尿反射受抑制表现急性膀胱炎急性肾盂肾炎2022/7/25吉林大学护理学院 袁华109预防练习床上排尿多饮水，保持尿量在1500ml以上早期及时治疗尿潴留若残余尿大于500ml，应留置导尿，并用庆大盐水冲洗膀胱导尿时注意无菌技术操作 使用有效抗生素观察尿液并及时送检续上深静脉血栓Deep Vein Thrombosis (DVT)Po

43、sitive Homans sign, pain, swelling of entire legAnticoagulant therapy- Heparin, Coumadin, antiembolic stockingsRisk factors for DVTAge 40 yearsObesityVaricose veinsHigh oestrogen pillPrevious DVT or PEMalignancy InfectionHeart failure / recent infarctionPolycythaemia /thrombophilia Immobility ( bed rest over 4 days)Major traumaDuration of surgery.2022/7/25吉林大学护理学院 袁华112下肢深静脉血栓或血栓性静脉炎原因术后卧床过久，血液循环差，导致下肢血流缓慢