心电向量的概念zhang改飞飞浓缩版

1、心 电 向 量 图中国医科大学第一临床学院张镇钟一、心电向量形成的基本知识心电向量的概念 首先我们需要知道电偶的概念，所谓电偶概念就是一对强弱相等距离很近的正负电荷所组成，正电荷叫电源，负电荷叫电穴，生理学上的电偶是指细胞极化膜两侧的电荷排列，以及激动过程中细胞膜上的电荷运动现象。 电穴电源心肌细胞极化状态示意图 心肌细胞除极，复极过程，就是细胞膜上一系列电偶的移动过程，由此产生了心肌电动力，形成心电向量。向量的一般表示法是一个箭头，前为正,后为负,向量的大小取决于长度。 A B单个心肌细胸的除极和复极A-除极过程，电源在前，电穴在后 B-复极过程，电穴在前，电源在后 心肌细胞在激动过程中产生

2、的电动力是有大小和方向的，其大小取决于电偶的强度，电偶的数目，方向取决于电偶移动的方向，简言之一个心肌细胞形成一个电偶，产生一个向量 （向量有方向，有大小） 多个心肌细胞有多个电偶，形成多个向量，将多个心肌细胞产生的向量加在一起，即为此心肌的综合向量。多个向量综合向量综 合 向 量 因为心肌细胞的排列不相同，其产生的向量方向也就不同，各占一定的空间方位，这些方向不同的向量称为空间向量。空 间 向 量 求取多个向量的综合向量，用物理学的分力求合力方法：平行四边形法。 细胞大力小力表示一个细胞产生的电动力和用平行四边形定律从两个大小不同，方向各异的分力中求出合力（平均瞬间向量）平行四边形法若两个向

3、量的方向互相平行而长度不等，其综合向量是总和，若两个向量方向完全相反，而强度不同，其综合向量是二者之差。两个心肌细胞除极向量方向一致时的综合向量两个心肌细胞除极向量方向相反时的综合向量心肌细胞除极的综合向量假设心肌似一碗形，自内向外均匀除极。abcdabcdbbxccyz厚度相等的合体细胞除极向量示意图心肌除极的综合向量dd 心脏是一个有腔的锥形器官，各房室壁厚度并不相等，又因心脏激动起源于窦房结，并且激动的传导有一定的顺序，因此，在除极过程中的每一个瞬间，除极的大小和除极方向不仅都在改变，而且除极的形状也不规则，故而不同于模型，但其原理是相同的。二、心电向量的导联体系为能确切反映空间心电向量

4、环的主体形态，要求心电向量图的导联体系必须组成三个贯穿躯体的导联轴，即横轴X轴和纵轴Y轴，前后轴Z轴。上下后前左右+心向量图的轴和面三个导联轴既要构成三个互相垂直的投影面，又要三个导联轴的长度相等，能满足这些需要的导联体系，称为直交导联，具备上述条件，同时又能合理的校正心脏解剖的偏位，身体各种组织，（皮肤，肌肉，骨骼，血液等）导电能力的不均匀，体型差异等影响的导联，称为校正直交导联。 合理的心向量导联体系应精确性高，操作方便，适于临床普遍应用，弗兰克（Frank）体系为既合适又被世界普遍采用的体系。 由 8 条电极组成，分别叫A，C，E，I，H，F，M和0线其中A，C，E，I，M位于四肋间水平

5、，或五肋间水平。 （C+A） I = XL导联 （M+F） H =YaVF导联 （A+C+E+I） M =ZV2导联Frank体系的电极连接方法+-+-+-由X+Y=FP Z+Y=SP X+Z=HP （额面） （侧面） （横面）180180XY上下右0左90 270 90180180ZY上下前0后90 270 90180180X后前右0左90 270 90Z额面左侧面横面三、投 影光线垂直照射某一物体上，在平面上所形成的影象称为投影。任何物体都有三个面（额面，水平面，侧面），一个物体经过照射可以得到 3 个平面上的图像，在不同的平面上，导出的导联轴的方向各不相同。心脏在激动过程中产生的综合向量

6、与导联轴之间的关系是：向量投影在该导联轴正侧，出现正向波，平行于该导联轴正侧时，正向波振幅最大，如果向量与该导联轴正侧形成锐角，其直角愈大，投影愈小。向量垂直于某一导联，在该导联轴上投影为一点，无波形出现。若向量投影在某一导联轴负侧，是相互平行，则出现波幅较大的负向波，如果与该导联轴负侧成为锐角，其角愈大，负向波愈小。A图为心向量AB在X、Y轴投影示意图B图为与X轴平行的心向量AB在X、Y 轴的投影示意图C图为心向量与导联轴夹角大小与投 影的关系XY AAAYBYBAXBXXY BABAXBXACY0XBCCBDEED18090四、心电向量环的产生原理心房传导系统心房传导束示意图，自心脏后上面

7、观，部分左右心房已切除P向量环心房的除极起于窦房结，经结间束激动心房，除极顺序是：右房首先被除极，约0.03-0.05秒后，激动到达房间隔，同时左房开始除极，至0.08秒左右结束除极。由于解剖上右房位于前方，左房位于后方，心房的激动顺序是从右到左，从上到下，从前到后。依次为右房除极。产生综合向量P1指向左，前，下。房间隔及其邻近心房肌除极产生综合向量P2，指向左，后，下，左房除极的综合向量P3指向左，后，下。空间 P向量环就是心房除极过程中各瞬间综合向量的运行轨迹。环的三个主要综合向量上下右左前后P1P2P3123将空间P向量环分别投影到各平面上为第一次投影。P1综合向量方向左，前，下。P2综

8、合向量方向左，后，下。P3综合向量方向左，后，下。 心房除极顺序与P环的形成P1、P2和P3代表心房除极的三个平均空间向量；空间向量环在各面上的投影与P环的形成上下左右额面P1P2P3右侧面上下前后P1P2P3横面后前左右P1P2P3将P环投影到向量图导联轴上，第二次投影。将产生各轴的标量心电图。上下左右额面P1P2P3心房除极顺序与P环的形成P1、P2和P3代表心房除极的三个平均空间向量QRS向量环心脏传导系统 心房除极完毕之后，激动通过房室结，希氏束下传，到达左右心室的内膜下浦氏纤维网后，经左右心室进行除极。左束支在穿过室间隔膜部之后，于室间隔肌部的上端除分为前后分支外，还存在第三个分支既

9、室间隔支，其纤维分布于室间隔左侧面中部。 右束支沿室间隔右侧心内膜下行至三尖瓣前乳头肌处，才开始分支，由于左束支分支较右束支为早，故心室除极的最早部分是室间隔左侧面的1/3处，而室间隔右侧面的除极约比前者晚510ms，二者的除极向量综合构成心室除极的起始向量，随后是心尖部及其邻近的左右心室前壁激动，再次是两侧心室的外侧壁激动，由于右室壁较薄而左室壁较厚，故大部分右室壁除极已经结束时，而左心室壁仍在继续除极。 通常左室基底部和右心室肺动脉圆椎部是心室除极的最后部分，心室游离壁的除极方向，是从心内膜面向心外膜面。整个心室平均除极历时约为0.08秒。上述除极顺序，心室除极的瞬间向量可简化为以下几个主

10、要向量。室间隔早期除极向量室间隔左侧面最早除极的三个区域是：二尖瓣附着处下方的高位前旁隔区，为左前支分布区域，其除极方向是左，前，上。室间隔左侧面中央区，为间隔支分布区域，其除极方向为右，前，上/下。约从心室到心底部1/3距离的后旁隔区域，为左后支分布区域，其除极方向为右，后，下。 前旁隔区和后旁隔区的除极向量方向相反大部分互相抵消，而主要表现出室间隔左侧面中央区的最早除极。此除极时间为10ms左右。心尖前壁除极向量 除极开始后 10ms 左右，激动经浦氏纤维迅速下传，使心尖部及其邻近的左右心室前壁同时除极，除极方向自心内膜朝向心外膜面。右室前壁的除极向量朝向右前下，左室前壁的除极向量朝向左，

11、前，下。此除极时间持续20ms以内。左室游离壁除极向量 除极开始后 20 ms 左右，室间隔和大部分右室游离壁均已除极完毕。只有左室游离壁和小部分右室游离壁继续除极，由于左室除极面大于右室，故形成一个最大的向量指向左，后，下。此除极时间在40ms左右。 基底部除极向量 除极开始 40 ms 左右，左右心室绝大部分心肌均已除极完毕，但左心室后基底部和右心室肺动脉圆椎部及室间隔底部仍在继续除极，三者综合向量构成心室除极的终末向量，指向右，后，上/下，在部分人尤其是儿童，因右心室占优势，右室基底部产生的向量可较大，致使终末向右，后，上的向量增大，因心室基底部的浦氏纤维分布较稀少，除极速度较慢，在心向

12、量上表现为QRS环终末部光点较为密集。此时除极时间在6080 ms。 综上所述，心室在整个除极过程中，共分为四个主要综合向量。室间隔除极综合向量，指向右，前，上/下，10ms 以内。心尖部除极综合向量，指向左，前，下，20ms 以内。左右室游离壁除极综合向量，指向左，后，下， 40ms以内。基底部除极综合向量，指向右，后，上/下， 6080ms以内。1234前后左右上下空间QRS向量环各平面QRS向量环上下左右额面右侧面横面上后下前前后左右21133242341414323412323411X=2343421Y=124Z=3将各平面向量环投影到X,Y,Z轴上产生标量图T向量环 心室肌的复极是一

13、个复杂的缓慢过程，单个心肌细胞的除极仅需2ms。整个心室肌的除极约需 80ms。而单个心肌细胞的复极过程需200 300ms，正常心室的复极约需 400ms，才能完成，复极的电压也远比除极电压低，从向量图上可以看到，T环的时间是QRS环的数倍，且T环远比QRS环小，这些情况提示复极波的推进，可能与传导系统无关。 心室的复极顺序是从室间隔至左室心尖部开始的，室间隔大致是从左右两侧同时复极，所产生的向量互相抵消，于是左心室心尖部的复极向量（T1）占优势，方向为左，前，下。然后是室间隔，左室心尖部和侧壁的复极，形成朝向左，前，下的最大T向量（T2），以后，左心室心尖部与侧壁继续复极，形成更为向左的晚

14、期T向量（T3）。 将复极过程中各瞬间T向量的运行轨迹连接起来形成空间T向量环，因右心室的复极向量很小，左心室的复极向量占绝对优势，故各瞬间T向量都朝向左方，整个空间T向量环位于左，前，下。上下左右前后132 将空间T向量环投影到各平面。T1综合向量指向左，前，下。T2综合向量指向左，前，下。T3综合向量指向左，前，下。1122333F321HSL平面T向量环Y=Z=将T环投影到X,Y,Z轴上,将产生各轴的标量心电图X=1122333F321HSL完整向量图的面与轴FXSLYHZ五、向量图与心电图的关系 空间心电向量环在各个平面上的投影，就形成平面心电向量环（为第一次投影），平面心电向量环在心

15、电图导联上的投影，便产生普通心电图的基本波形（为第二次投影）。 由此可见：心电向量和心电图是以各不相同但又密切联系的方法来研究心脏电活动。额面向量环在标，肢导联上的投影。六轴系统aVRaVLaVF六轴系统30O侧面环在食道导联的投影 食道导联是将电极通过食道记录心电波形，相当于心脏的背部，以E字表示，其后数字代表电极距门齿的距离。 E20为心房上区图形，P-T侧置，QRS呈Qr，QS型。E25-30为心房区图形，P高尖，双向，T侧置，QRS呈QT，QR，QS。E35为过波区图形，P双向，直立，T直立，倒置或双向，QRS呈QR，Qr。E40-50为心室区图形，P直立，T直立，QRS呈Qrs，Rs

16、，Qr型。横面向量环在心前导联上的投影 横面QRS环在心前各导联上的投影形成V1-V6的QRS波群 115V1V294V358V447V522V60ZX右左由此可见，心前导联QRS波峰的变化过程 V1 V2 V3 V4 V5 V6q + + + RST 平行某导联轴则T波幅度最高。X，Y，Z轴的极性与方向用X，Y，Z，演构横面，额面向量图。大致表示出环体的方位，初始，终末向量的位置，以及环体的运行方向。XYZ向左向量向右向量向下向量向上向量向前向量向后向量六、心电向量的分析向量环的分析 E点（等电线）E点P .QRS .T与E .O .J点关系 E点也称为源点，是P环的起点。O点为（QRS）的

17、起点，当有Ta向量时，有O点。J点为QRS环终点。各面P环分析项目及测量方法示意图（E为P环起始点，即原点）1.右房最大向量，为自原点至P环离心支凹迹前最远点的向量；2.P最大向量，为自原点至P环离心支凹迹后最远点的向量；3.最大左向力，为P环在座标轴左侧最远点至座标轴的距离；4.最大下向力，为P环在座标轴下方最远点至座标轴的距离；5.最大上向力，为P环在座标轴上方最远点至座标轴的距离；6.Ta向量，为P环原点E与终点O的连线；7.最大前向力，为P环在座标轴前方最远点至座标轴的距离；8.最大后向力，为P环在座标轴后方最远点至座标轴的距离；9.P环运转方向；10.角：为右房最大向量和P最大向量的

18、夹角。P向量环的分析 分析P环在三个平面上的形态，运行方向，最大P向量方位，角度，电压，综合确定P环的空间方位。 P环很小且位于源点，若无明显异常，在一般报告中可不描述，若需观查，应放大数倍。QRS环的分析 QRS的形态 可用圆，卵圆，宽阔，狭长，8 字等描述，环体轮廓是否平滑，有无扭结，蚀缺，如有应记录其所在的部位。环的成分Q环，亦称起始环，为源点到转变方向前的环体部分，通常为起始1020ms。R环，环的主体称R环。S环，亦称终末环，为QRS环自终末转折回到源点部分，终末30ms以内。初始向量，离开源点最初的510ms时间。终末向量，最后回到源点的510ms时间。ST向量，为QRS不闭合。Q

19、RST夹角。为QRS环最大向量角度与T环最大向量角度之间所夹的角度。测定QRS-T角示意图R为QRS环最大向量；T为T环最大向量。A. T在R之顺钟方向，称为“”（如20） B. T在R之逆钟方向，称为“”（如30 ）18090900TRA18090900TRB起始前向力向力或指数H终末后向力H最大前向力最大后向力SLF起始上向力起始上向力终末右向力H最大下向力七、正常心电向量图P环 F SL H运行方向 ccw ccw ccw”8”运行时间 80100ms形 态 柳叶 三角 不规则“8”最大向量角度 4570 60100 -5060最大向量振幅 小于0.2mv 小于0.18mv 小于0.1m

20、vP环放大后形态：QRS环 F SL H运行方向 65%cw 25 %”8” ccw ccw1-3%”8” 10%ccw 运行时间 80100ms形 态 柳叶 椭圆 椭圆形最大向量角度 1090 0150 30-30最大向量振幅 小于2.0mv 小于1.6mv 小于2.0mv T环 F SL H运行方向 与QRS一致 运行时间 400ms左右 形 态 柳叶 柳叶 柳叶，线形 最大向量角度 1075105110 -780最大向量振幅 0.20.7mv 不可小于1/4R 不可大于QRSQRS-T夹角 小于40 小于120 小于60蚀缺的形成及测量方法蚀 缺O八、房室肥大右心房肥大左心房肥大左房右房

21、心房肥大右房左房右房左房右房左房正常和心房肥大时P环在额面，右侧面和横面上的特征示意图左室肥厚左心室肥大时心室的除极过程及在横面上所形成的向量图图中标记毫秒和环影曲线为箭头表示不同瞬间综合向量所在的方位，环呈逆钟向运转，QRS最大向量增大，且显著向左后偏移，运行时间也较正常延长达100毫秒以上左心室肥大时心室除极综合向量发生的变化示意图A.为正常心室横面QRS环的形态和方位；当左心室肥大时，向量偏移的方向如箭头所示；B.为左心室肥大QRS环向左后偏移之后的形态与方位，可见初始、终末向量和QRS最大向量同时向左后方变动，且电压明显增大终末向量初始向量A后最大向量左终末向量初始向量后左最大向量B左

22、室肥厚程度不同的演变过程正常左室高电压左室大左室大左室大左室大正常的心电向量图象，T环在QRS环之内，二者运转方向相同，ST向量不明显。型：T环初离QRS环，向前和向右方偏 移，运转方向与QRS环一致，在右 前方出现了ST向量；型： T环离开了QRS环更向前向右移位， QRS-T角增大，T环与QRS环运转方 向仍一致，ST向量明显；型：三个面上T环指向与QRS环相反、横 面T环呈顺钟向运转，与QRS环方向 相反；型：额面和横面T环运转方向与QRS环相 反；型：三个面上T环运转方向与QRS环相 反，且T环和ST向量向右前上方移 位。左心室肥大及劳损，在三个面上T环的变化与QRS环之间关系按Nim

23、ura氏分型法分作五型右室肥厚右心室肥大心室除极顺序和瞬间向量示意图图中主要变化为横面QRS环呈顺钟向运转，环体向前向右偏移，初始1020毫秒向量左移，QRS最大向量指向右前，环体运行时间稍延长正常心室除极向量和左心室肥大、右心室肥大除极向量与横面QRS环的变化比较示意图正常及左、右心室肥大心电向量图在各面上的特征比较示意图正常额面左心室肥大横面右心室肥大右侧面V1V1V1V6V6V6右室肥厚HTQRSV1V6中度右心室肥大P心向量图特点：1、起始向量向左前。 2、最大向量位于右前。 3、QRS环体呈顺钟向运行。 4、环体主体面积在右前。5、T 向量位于左后。心电图特点： 1、V1导联呈R型或

24、Rs型。 2、V6 R/S1。3、TV1 倒置，TV5、V6 直立。4、心电轴明显右偏。V1HTV6QRSP心向量图特点：1、起始向量向左后。 2、最大向量位于右前。 3、QRS环体呈顺钟向运行。 4、环体主体面积在右前。5、T 向量位于左后。心电图特点： 1、V1导联呈qR型。 2、V6 R/S1。3、TV1 倒置，TV5、V6 直立。4、心电轴明显右偏。重度右心室肥大双室肥厚九、束支阻滞束支阻滞房室传导系统示意图房室结右束支左前分支左后分支左束支房室束左间隔支心室传导系统右束支主干细长，易损伤，故多见。左束支主干粗短，其前后支的纤维呈篇形展开，故左束支阻滞表示病变范围较广泛。左前支与右束支

25、同在室间隔的前区，易同时受累。左后支受损的机会较少，在下壁或后壁心梗时易引起。形成束支阻滞的原因，可由于心肌缺血，坏死，炎症，纤维化或心室极度扩张等原因，造成束支在组织学上的完全或不完全断裂，或引起束支不应期延长和传导速度减慢。完全右束支阻滞完全性右束支传导阻滞横面心室除极顺序示意图10、20、40、60、80及120毫秒示不同时间心室除极的向量方位，QRS环呈逆种向运转，终末运行迟缓的附加环在80120毫秒之间，位于右前完全性右束支传导阻滞除极顺序及形成T横面V6V113245V1V61122334455右束支阻滞向量图与心电图的关系:向量1为起始向量，向右前，相当于V1导联的r波及V6导联

26、的q波；向量2为左室向量，向左后，相当于V1导联的S波及V6导联的R波；向量3为终末向量，也称为附加环，逆行光点密集并指向右前，相当于心电图的R波及V6导联的宽钝的S波；向量4为T环，位于左后，相当于心电图TV1倒置，TV5、V6直立。HHH右束支阻滞合并左室肥厚右束支传导阻滞程度逐渐加重时的QRS和T环演变情况示意图（1）正常QRS和T环；（2）、（3）和（4）为逐渐加重的右束支传导阻滞；（5）完全性右束支传导阻滞。横面右下为相应的V1导联的心电图，实际上横面QRS环回心支向前移位的程度，常不如此图明显左束支及其分支传导障碍形成不同类型的传导阻滞示意图1.完全性左束支传导阻滞，电轴轻度左偏或

27、正常；2.单纯完全左前分支传导阻滞，电轴明显左偏；3.单纯完全性左后分支传导阻滞，电轴明显右偏；4.左前及左后分支双支阻滞，以前分支阻滞明显，呈完全性左束支传导阻滞，电轴明显左偏；5.左前及后分支双支阻滞，以左后分支阻滞明显，呈完全性左束支传导阻滞，电轴明显右偏完全性左束支传导阻滞横面心室除极顺序示意图10、20、40、80、120、160毫秒分别表示心室除极的部位及向量方位，初始10毫秒向量指向左前，QRS环呈“8”字形运转，中部运行迟缓完全性左束支阻滞3214523411235V1V645左束支阻滞合并心室肥大左束支阻滞合并右心室大难以表现 。左束支阻滞合并左室肥大1. 有左束支阻滞图形，

28、电压异常增大，环体展开光 滑。2. 在左室肥厚的基础上，出现间歇性左束支阻滞。左前分支阻滞原因：1.左前支分布于左室前上壁高位前旁隔区2.左前支纤维细长。3.仅有左前降支的室间隔动脉供血。4.左前支走行于左室流出道的心内膜下且靠近主动脉瓣，既受到血流的冲击，也容易被室间隔的弥漫性纤维化，前壁心梗及侵犯主动脉瓣的病变所累及。间隔及左束支 除极向量2 左室下壁右室游 离壁除极向量3 左室前壁，上壁， 侧壁除极向量左前支阻滞除极顺序左前半阻滞额面心室除极顺序示意图20、40、60及100毫秒表示不同时间除极方位和运转情况，初始20毫秒向量正常向下，QRS环呈逆钟向运转，QRS最大向量明显向上移位F左

29、前分支阻滞心向量图FTavFQRSP左前分支阻滞心向量图心向量图特点：1、额面QRS环体起始位于右下。2、最大向量位于左上。3、环体在左上呈扇型展开，主 4、环体呈逆钟向逆行。心电图特点：1、电轴左偏-45。2、avL呈qR型，S、aVF加深，呈rS型，SS。体面积70%。左前分支阻滞与假性电轴左偏FF左后分支阻滞 1. 因左后支阻滞，左室激动沿左前支，间隔 支下传，初始10ms,综合向量指向左前上 2. 左室前侧壁及右室游离壁除极，合向量向 左后下。 3. 左室下壁与后壁最后除极，综合向量指向 右后下。左后半阻滞额面心室除极顺序示意图20、40、60及100毫秒的向量表示心室相应部位的除极，

30、1020毫秒向量指向上方，QRS最大向量指向右下FHH左后半阻滞的QRS环及T与有关导联心电图波形形成的示意图额面右侧面横面V1TV4V6TT间隔支阻滞 左前支与左后支相互抵消，初始向量为右束支除极，右室游离壁，左室前侧壁除极，大部分综合向量指向左前。需与下列相鉴别： 1. 正常变异，向前向量增大。 2. 后壁心梗。 3. 肥厚性心肌病。 4. A型WPW。 5. 右束支阻滞。间隔支阻滞完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞 1. 间隔支与左前支除极，综合向量向左上。 2. 左室壁除极。 3. 左室下壁除极（左后分支除极）。 4. 右室壁除极（右束支阻滞）。完全性左后

31、支+不完全性左前支阻滞FH完全性左前支+不完全性左后支阻滞HF十、WPW 1. 肯氏束接心房，心室肌，形成典型的WPW。 2. 詹氏束，连接窦房结与房室结下部形成LGL。 3. 马氏纤维，从房室结下端发出与室间隔相连 接，P-R正常，有预激波。 4. 詹氏束+马氏纤维产生肯氏束相同较。P-R间期缩短，QRS间期增宽，有预激波。 1. 肯氏束连接心房，心室肌，形成典型的WPW。P-R间期缩短，QRS间期正常，无预激波。 2. 詹氏束，连接窦房结与房室结下部形成LGL。P-R间期正常或延长，QRS间期增宽，有预激波。 3. 马氏纤维，从房室结下端发出与室间隔相连 接，P-R正常，有予激波。P-R间

32、期缩短，QRS间期增宽，有预激波。4. 詹氏束+马氏纤维产生肯氏束相同较果。ABC 预激综合征(A型) 横 面V1V6PQRST向量图特点： 1、起始向量光点密集 2、起始向量位于左前心电图特点： 1、PR间期短 ，QRS 波群增宽 QRS始部 有粗钝的预激波 2、V5V6导联呈R型由预激波所致3、R/S1横 面V1V6预激综合征(B型)QRSTHTV1V6预激综合征（C型）向量图特点： 1、起始向量光点密集。 2、起始向量位于右前。 心电图特点： 1、P-R间期短，QRS波群 增宽，QRS初始部有粗钝的预激波。2、V5、V6导联呈QR型，由预激波所致。3、V1R/S1。pQRSWPW的手风琴

33、效应WPW的鉴别诊断1 与心室肥厚鉴别 A型WPW似右室肥厚。 B型WPW似左室肥厚。2 与束支阻滞鉴别 A型WPW似右束支阻滞。 B型WPW似左束支阻滞。WPW合并束支阻滞。十一、心肌缺血与心梗的向量图诊断缺血时T波改变的形成损伤时ST段改变的形成心肌梗塞时异常Q波的形成正常早期超急性损伤期10分钟几小时急性期几小时几周近期几周几月阵旧期三个月半年心肌梗塞的分期后壁侧壁间壁V1V6下壁. aVF. . aVLV7-9高中低心尖高侧壁前侧壁前间壁广泛前壁V1V2V3V4V5V6cwl心肌梗塞的定位前间隔壁心肌梗死的相关动脉 V1、V2导联面对左室间隔前部，该部位含有希氏束及束支，由左前降支的间

34、隔支供血，当梗死局限在间壁时，仅在V1、V2导联有相应改变。整个前壁受累时V1V4导联都可见相关改变侧壁aVRV1间隔V4前壁下壁aVL侧壁V2间隔V5前壁下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁侧壁aVRV1间隔V4前壁下壁aVL侧壁V2间隔V5前壁下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁前壁心肌梗死的相关动脉 V3、V4导联面对左室前壁，冠脉前降支中段闭塞时引起前壁梗死（图A）；当前降支近端闭塞（图B） ，间隔支受累时，则引起前壁梗死，回旋支受累时将引起前侧壁梗死；当闭塞部位在图C点时，则引起广泛前壁梗死。侧壁aVRV1间隔V4前壁下壁aVL侧壁V2间隔V5前壁下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁侧壁心肌梗死的相关

35、动脉 侧壁心肌梗死的心电图改变出现在I、aVL、V5和V6导联，病变的相关动脉可以是左回旋支（图中A点），前降支（图中B点） 或右冠脉的分支。侧壁aVRV1间隔V4前壁下壁aVL侧壁V2间隔V5前壁下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁下壁心肌梗死的相关动脉 肢导、aVF导联面对左室下壁，右优势型时，其由右冠脉的后降支供血，闭塞时引起下壁梗死，系右冠脉缘支的远端闭塞引起（图A的B点），当缘支近端的右冠闭塞时（图A的A点） ，则引起下壁和右室梗死。正后壁心肌梗死的相关动脉 左室正后壁由回旋支供血，少数由右冠脉供血，标准12导联中无导联直接面对左室正后壁，需依靠附加V7、V8、V9面对左室正后壁的导联，当

36、这些导联心电图改变时，提示上述相关动脉发生了闭塞。侧壁aVRV1间隔V4前壁V7后壁下壁aVL侧壁V2间隔V5前壁V8后壁下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁V9后壁右室心肌梗死的相关动脉 下壁（、aVF改变）心梗时，应高度怀疑是否伴发了右室梗死，右冠脉、右室锐缘支近端闭塞时（图中A点），则引起下壁及右室梗死，右心室锐缘支的闭塞（图中B点）可引起孤立性右室梗死。侧壁aVRV1间隔V4前壁V4R右室下壁aVL侧壁V2间隔V5前壁V5R右室下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁V6R右室后前右左后前右左后前右左上下右左上下右左上下右左前间壁心梗广泛前壁心梗后壁心梗高侧壁心梗下侧壁心梗下壁心梗心梗时梗塞向量方向下

37、壁心梗1. X轴上运行时间大于25ms。2.最大上向力大于0.2mv。3.与X轴相交处大于0.3mv。3.最大向量角度小于30 。广泛下壁心梗1.X轴上运行时间小于25ms。2.最大向量角度小于10。在下列一项者，应考虑下壁心梗1.30ms在X轴之上。2.向左与X轴相交大于0.4mv。3.最大角度小于，等于10 。avFP下壁心梗额面向量图 ：1、起始向量位于左上2、环体呈顺钟向运行 3、环体主体面积位于左上 4、向上电压0.2mv5、向右运行时间0.30秒6、最大向量107、QRS环体不闭合QRSTOJ心电图：1、avF导联 呈 QS或Qr形2、ST段上移3、T波倒置后壁心梗前间壁心梗局限性

38、前壁心梗前侧壁心梗广泛前壁心梗心梗合并束支阻滞 通常表示心肌坏死范围较大，或坏死恰好发生在传导系统所在的部位上，常易发展为完全性房室阻滞，其死亡率较无阻滞者高23倍。1.右束支阻滞合并前间壁心梗2.右束支阻滞合并局限前壁3.右束支阻滞合并下壁心梗心梗合并左束支阻滞 左束支阻滞的图形可掩盖心梗的图形，而左束支阻滞也因心梗的存在而有所改变。1.左束支阻滞合并前间壁心梗室间隔中下部梗塞，初始向量向左后H间隔大面积梗塞，初始向量位于右前。H2.左束支阻滞合并侧壁心梗 左束支阻滞时，侧壁为心室除极的最后部分，向量应在左侧，合并心梗后，归心支右移，终末向量位于右后。H左束支阻滞合并下壁心梗HF单纯左束支阻

39、滞左束支阻滞合并下壁心梗F心梗合并分支阻滞 1.左前分支阻滞合并前间壁心梗HF2.左前分支阻滞合并前侧壁心梗HF3.左前分支阻滞合并下壁心梗可掩盖左前分支只表现下壁心梗图形可掩盖下壁心梗似左前分支阻滞左后分支阻滞合并下壁心梗单纯左后分支阻滞下壁心梗左后分支阻滞合并下壁心梗横面V1V5pQRST侧壁心梗心向量图-aVL+aVL+aVF+QRST左心室肥大及劳损，在三个面上T环的变化与QRS环之间关系按Nimura氏分型法分作五型正常的心电向量图象，T环在QRS环之内，二者运转方向相同，ST向量不明显。型：T环初离QRS环，向前和向右方偏移，运转方向与QRS环一致，在右前方出现了ST向量；型： T

40、环离开了QRS环更向前向右移位，QRS-T角增大，T环与QRS环运转方向仍一致，ST向量明显；型：三个面上T环指向与QRS环相反、横面T环呈顺钟向运转，与QRS环方向相反；型：额面和横面T环运转方向与QRS环相反；型：三个面上T环运转方向与QRS环相反，且T环和ST向量向右前上方移位。2ms/点，40mm/mV 临床资料：男 67岁ECG：正常心电图VCG：额面QRS环呈顺钟向运行，横面QRS环呈逆钟向运行，T环位于左前下。心电向量诊断：正常向量图图1 S(Z-Y)H(X-Z)H(X-Z)图22ms/点，40mm/mV 临床资料：女 17岁ECG：正常心电图VCG：额面QRS环呈逆钟向运行，横

41、面QRS环呈逆钟向运行，T环位于左前下。心电向量诊断： 正常向量图 F(X-Y)H(X-Z)S(Z-Y)2ms/点，80mm/mV 图3 S(Z-Y)H(X-Z)F(X-Y)临床资料：男 74岁ECG：P、aVF高尖，、aVF、V3-V6 Q波深而窄。VCG：额面P环接近90，最大向量电压大于0.25mV。QRS环初始向量向右前上增大。心电向量诊断：右房大 室间隔增厚2ms/点，40mm/mV 2ms/点，80mm/mV ECG：V1R/S1，V5呈Rs型，P、aVF高尖。VCG：额面P环电压为0.24mV，P最大向量角度90。横面QRS环初始向量位于左前，X轴之前面积大于70%，呈逆钟向运行

42、。心电向量诊断：右房大 左间隔支阻滞 图4 F(X-Y)H(X-Z)F(X-Y)S(Z-Y)X Y Z临床资料：男 66岁ECG：P、aVF双峰。、aVF导联QRS呈rS型，ST、aVL、V3-V6下移最深达0.2mV，呈下斜型。VCG：QRS环初始向量位于右前下，终末向量位于右前上。额面QRS环初始向量位于右下，环体呈逆钟向运行，在左上展开，左上面积大于QRS总面积60%。ST向量指向右前下。T位于右前下。心电向量诊断：左房大 左前分支阻滞 心肌缺血图5 临床资料：女，50岁，高血压ECG：SV1+RV5为4.3mV，ST、aVF下移0.05mV。VCG：额面QRS环最大向量电压为2.75m

43、V，横面QRS最大向量电压2.1mV，右侧面QRS最大向量电压为1.8mV。T/QRS1/4，横面、侧面T长/宽2.5。心电向量诊断：左室大图6 临床资料：男 50岁 高血压ECG：RV4最大向量电压2.5mV，STV3-V6上移0.15mV，可见J波。、aVL、V4-V6Q波加深。VCG：初始向量向右前上增大，额面、横面QRS最大向量电压大于2.0mV。心电向量诊断：左室肥大 早期复极综合症图75mm/mV 图8临床资料：男 68岁 高血压ECG：SV1+RV5=7.0mV，T、aVF、V4-V6倒置。VCG：初始向量位于右前，QRS环电压明显增大。QRS环呈“8”字形运转，为先逆后顺“8”

44、字形，近端小，远端大。T环：T/QRS1/4，横面T长/宽2.5。心电向量诊断：左室肥大伴劳损 临床资料：男 70岁 高血压ECG：SV1+RV5=4.2mV，TV5-V6倒置。VCG：QRS环初始向量位于左前，QRS环电压增大，横面为2.8mV，额面为2.4mV，左侧面为2.3mV。横面QRS环呈“8”字形运转，为先逆后顺“8”字形，近端小，远端大。T环位于右前上，T/QRS1/4。心电向量诊断：左室大伴劳损 图9临床资料：男 65岁 高血压ECG：SV1+RV5=6.0mV，ST、aVL、V4-V6下移0.1mV，T波倒置。电轴轻度左偏。VCG：初始向量位于右前下，额面QRS环最大向量电压

45、2.4mV，横面QRS环最大向量电压2.8mV，左侧面QRS环最大向量电压1.7mV。额面QRS环逆钟向运行，左上面积达30%。横面QRS环呈逆顺“8”字形运转，近端小，远端大。ST向量指向右前上，T环指向右前上。心电向量诊断：左室大伴劳损图10 5mm/mV临床资料：男 75岁 高血压ECG：电轴轻度左偏，SV1+RV5=4.2mV，TV6倒置。VCG：QRS环初始向量位于右前，额面QRS最大向量电压4.0mV，横面QRS最大向量电压4.8mV，左侧面QRS最大向量电压3.2mV。横面QRS环呈顺钟向运行。T环位于右前下，T/QRS1/4。心电向量诊断：左室大伴劳损（重度）图11 5mm/m

46、V图12 临床资料：女 75岁 高血压ECG：SV1+RV5=5.6mV，电轴左偏。STV5-V6下移0.1mV。T、aVL、V4-V6倒置。VCG：QRS环初始向量位于右前，额面QRS环最大向量电压为3.5mV，横面QRS环最大向量电压为3.7mV，左侧面QRS环最大向量电压为1.7mV。额面QRS环逆钟向运转，左上象限面积大于总面积的60%。横面QRS环逆钟向运转。T环位于右前下，T/QRS1/4，横面T与QRS环运行方向相反。心电向量诊断：左室大伴劳损 左前分支传导阻滞图13 临床资料：女 66岁 高血压ECG：SV2+RV6=4.3mV，电轴左偏。VCG：初始向量位于左后下，额面QRS

47、环最大向量电压为1.7mV，横面QRS环最大向量电压为1.9mV，侧面QRS环最大向量电压为1.45mV。额面QRS环呈逆钟向运转，向左上展开，左上面积大于QRS环总面积的60%。横面QRS环呈逆顺“8”字形运转，近端环与远端环相等。T环位于左前，T/QRS1/4，T长/宽2.5。心电向量诊断： 左室大伴劳损 左前分支传导阻滞2ms/点，20mm/mV 临床资料：男 40岁 ECG：V1呈QS型，QRS电压明显增高，T、aVL、aVF、V3-V6倒置，ST下移以V5最为显著，达0.6mV，电轴轻度左偏。VCG：额面、侧面、横面QRS环电压显著增高，可见指向右前上的ST向量。T环位于右前上，横面

48、QRS环与T环运行方向相反。心电向量诊断：左室大伴劳损图14 F(X-Y)H(X-Z)S(Z-Y)临床资料：男 52岁 ECG：ST、aVF、V3-V6下移0.15mV。V1R增高。VCG：额面、横面可见指向右后下的ST向量。横面QRS环在X轴之前面积增大。T环：在额面、横面长/宽2.5，T/QRS1/4。心向量诊断：ST-T异常改变 向前向量增大 2ms/点，40mm/mVS(Z-Y)H(X-Z)F(X-Y)图15 X Y Z临床资料：女 76岁 肺气肿ECG：标肢导联QRS低电压，V1R波增高，V2-V4S波较深，V5-V6呈QR型。VCG：QRS初始向量位于右前上，最大前向力0.5mV。

49、额面QRS环电压小于1mV，横面QRS环呈逆钟向运行，环体呈狭长形，位于左后75。T环位于左前下。心电向量诊断：气肿环改变图16 临床资料：男，50岁，肺心病ECG：电轴左偏，P高尖，最大向量电压0.25mV，RaVR增高，呈qR型，S、相等。VCG：P环位于左后下，额面P环最大向量电压0.2mV。QRS环初始向量位于左前下，QRS环体50%位于右后上。横面QRS电压小于1mV。 心电向量诊断：右室大（假性电轴左偏，真正电轴右偏）图17 XYZ图17图18 图18临床资料：女 68岁 支气管哮喘ECG：P波高尖，最大向量电压0.35mV，电轴右偏，胸前导联呈顺钟向转位。VCG：P环位于左前下，

50、额面、侧面P最大向量电压0.25mV。QRS环初始向量位于左前上，环体位于右后下面积大于总面积50%。T环位于左前下。心电向量诊断：右房大 右室大2ms/点，40mm/mV 图19 F(X-Y)H(X-Z)S(Z-Y)ECG：胸前导联呈顺钟向转位，V1呈QS型。VCG：QRS环向右后下面积增大，大于总面积的20%。横面QRS位于左前，无蚀缺现象。心电向量诊断：右室大 非前间壁心梗临床资料：男 70岁 肺心病ECG：电压右偏，V1-V2呈Qr型，胸前导联呈顺钟向转位。VCG：QRS环初始向量位于左前上，大部分环体位于右后上。横面QRS环初始向量位于左前接近0，是形成V1-V2Qr型的基础。T环位

51、于左前下。心电向量诊断：右室大图20 X Y Z图21 临床资料：女 65岁 肺心病ECG：电轴右偏，胸前导联呈顺钟向转位，T、aVF倒置。VCG：初始向量位于右前，QRS环体大部分位于右后下，T环位于左后上。心电向量诊断：右室肥大 T环改变 临床资料：男，47岁，动脉导管未闭，肺动脉高压ECG：P波电压异常增高，为0.5mV，电轴右偏。V1呈rSR型，胸前导联呈顺钟向转位。VCG：P环位于左后下，额面、侧面P环位于90附近，最大向量电压达0.7mV。QRS环初始向量极少部分位于左前，大部分位于左后。QRS环体大部分位于右侧，终末向量位于右前上。横面QRS环呈逆钟向运转。T环位于右后上。心电向

52、量诊断： 右房大 右束支阻滞型右室大图22X Y Z临床资料：女，38岁 房缺ECG：电轴右偏，V1呈Rs型，ST、aVF、V3-V5下移0.1mV，T波倒置。VCG：初始向量位于左前下，QRS环体大部分位于X轴之前。横面QRS环呈顺钟向运转。ST向量指向右后上。T环位于右后上，T/QRS1/4，横面、侧面T长/宽2.5，呈马蹄形T环。心电向量诊断： 右室大伴劳损图23 临床资料：女 25岁 室间隔缺损ECG：电轴右偏，V1呈Rs型，胸前导联呈顺钟向运转。VCG：初始向量位于左前，环体全部位于前方和右后，而左后无QRS向量成分。横面QRS环呈顺钟向运转。额面QRS环右下面积大于50%。T环位于

53、左后下。心电向量诊断：右室大 图24 临床资料：女 33岁 室间隔缺损ECG：电轴右偏，V1呈Rs型，胸前导联呈顺钟向运转。VCG：初始向量位于左前下，QRS环体全部位于左前和右后，而左后无QRS向量成分。横面QRS环呈顺钟向运转。额面QRS环右侧面积大于50%。T环位于左后下。心电向量诊断： 右室大图25临床资料：男 39岁 室间隔缺损ECG：电轴右偏，V1呈rsR 胸前导联呈顺钟向运转。VCG：QRS环初始向量位于右前上，大部分环体位于X轴之前。横向QRS环初始向量位于右前，环体呈顺钟向运行。终末向量位于右后，QRS环在右后的面积大于总面积的5%。额面QRS环初始向量位于右上，环体呈顺钟向

54、运行。QRS环在右下面积大于总面积的40%T环位于左后下，T/QRS1/4心电向量诊断： 右室大（右束支阻滞型） 图26 X Y Z临床资料：男，69岁，先心病，房间隔缺损ECG：电轴右偏，V1呈qR型，V2-V3呈qrS型，胸前导联呈顺钟向运转，ST、aVF下移0.05mV，TV4-V5倒置。VCG：QRS环初始向量位于左后，QRS环体大部分位于X轴之前。横面QRS环顺钟向运行。ST向量指向左后上。T环位于左后下。心电向量诊断：右室肥大伴劳损（重度右室大）图27 临床资料：女 29岁 室间隔缺损ECG：V1呈Rs，STI、aVL、V3V6下移0.1mV。T波倒置。VCG：QRS环初始向量位于

55、左前上，全部环体位于X轴之前。横面，QRS环初始向量位于左前，环体呈顺钟向运行，QRS最大向量电压3.3mV。额面，QRS环初始向量位于左上，环体呈顺钟向运行，QRS环最大向量电压2.8mV。T环位于右后下，T/QRS 70%，最大向量角度60度。额面初始向量位于左下，环体呈顺钟向运行。T环位于左前下 T/QRS 1/4 T长/宽 ，V4-V6S波增宽。VCG：额面QRS初始向量位于左下，环体逆钟向运行，在左上展开，终末QRS环运行缓慢，形成附加环。横面初始向量位于左前，QRS环体大部分位于X之前，终末QRS运行缓慢，形成附加环。心电向量诊断：左间隔支阻滞 左前分支阻滞 不完全右束支阻滞图45

56、 临床资料：男 68岁 冠心病ECG ：、V5呈R型，R波顶峰可见切迹，电轴轻度左偏，ST段、V5、 V6 下移0.1-0.5mV，V1呈rS型。VCG：初始向量向左前下，终末向量左后上，QRS时限0.15s。横面QRS初始向量位于左前，环体顺钟向运行，环的中部开始运行缓慢，终末向量位于左后。额面初始向量位于左下，环的中部运行缓慢、曲折，终末向量位于左上。T环位于右前上心电向量诊断：完全性左束支阻滞临床资料：女 75岁 冠心病ECG：V1呈rS型，V5、V6呈R型，QRS增宽。电轴左偏。VCG：初始向量位于右前下。QRS环中部开始运行缓慢。额面QRS环在左上展开，左上面积大于总面积的60%。心

57、电向量诊断：左束支双分支阻滞图46 S(Z-Y)H(X-Z)F(X-Y)2ms/点，20mm/mV临床资料：男 66岁 冠心病ECG：I、V5呈R型，R波顶峰可见切迹，电轴轻度左偏，ST II、III、aVF下移0.10.15mV，T波倒置。VCG：QRS初始向量位于左前下，环中部开始运行缓慢。终末向量位于右前上，QRS时限0.15s。 横面初始向量位于左前，环中部开始运行缓慢，终末向量位于右前。额面初始向量位于左下，环中部开始运行缓慢，终末向量位于右下。ST向量指向右前上，T环指向右前上。额面、侧面T环，长/宽 总面积60%，QRS环中部开始运行缓慢。T环位于右前下。诊断：完全性左束支阻滞合

58、并前间壁心梗图48 X Y Z临床资料：女 46岁ECG：QRS波时限0.14”，、V4-V6呈qR型。VCG：QRS初始向量向右前下，终末向量位于右前上，QRS时限0.14”。横面初始向量位于右前，环体呈“8”字形运行，终末向量位于右前，环的中部开始运行缓慢。额面初始向量位于右下，环体呈“8”字形运行，终末向量位于右上，环的中部开始运行缓慢。T环位于右后下。心电向量诊断：完全性左束支阻滞合并前间壁大面积心梗图49 H(X-Z)临床资料：男 70岁 ECG：电轴左偏，QRS增宽达0.14”，、V5呈qR型。VCG：额面QRS环初始向量位于右下。大部环体呈逆钟向运行，并在左上展开。QRS环中部及

59、回心支运行缓慢。横面QRS环初始向量位于右后，环体呈顺钟向运行。T环位于右前下。心电向量诊断：完全性左束支传导阻滞（左束支双分支阻滞） 室间隔大面积心梗 2ms/点，40mm/mV F(X-Y)S(Z-Y)图50临床资料：男 46岁 ECG：、aVF呈rS型，SS，V5呈rS型，胸前导联呈顺钟向转位。VCG：额面QRS环位于右上面积大于60%，横面QRS环游后面积增大。心向量诊断：假性电轴左偏QRS环向右后上面积增大图51 F(X-Y)H(X-Z)S(Z-Y)S(Z-Y)H(X-Z)F(X-Y)临床资料：女 56岁 ECG：V1呈QS型，电轴左偏，胸前导联呈顺钟向运转。VCG：初始向量位于左前

60、下，终末向量位于右后上，面积增大。心向量诊断：假性电轴左偏 QRS环向右后上面积增大 右室大？图52 2ms/点，40mm/mVS(Z-Y)图53 2ms/点，40mm/mVF(X-Y)H(X-Z)临床资料：男 68岁 ECG：电轴左偏，、aVF呈rS型，SS。胸前导联呈顺钟向转位，V5、V6RS。VCG：初始向量位于左前，终末向量位于右后上，同时右后上面积增大。心电向量诊断： 假性电轴左偏 右室负荷过重图54 2ms/点，40mm/mV F(X-Y)H(X-Z)S(Z-Y)临床资料：男 57岁ECG：电轴左偏，V1呈M型。VCG：QRS环初始向量位于右前下，终末向量位于右前上。横面QRS环初