合理用药案例分析 (北京医院药学部)资料

1、胡 欣 北京医院药学(yo xu)部2013-11-20 北京平谷合理(hl)用药案例分析共三十七页引言-关于(guny)疾病已知的疾病6万多种；手术(shush)可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%无术无药可治愈。疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！共三十七页引言：关于(guny)药品？有害无益(yu hi w y)？无害无益？有害有益？无害有益？更安全！更有效！更经济！更满意！更科学！患者药品“有效人群” “无效人群”“毒性人群”共三十七页药物(yow)治疗的有效性和毒性个体差异相同剂量、不同(b tn)体内药物浓度和总量无效 安全有效 毒性 药物ADR严重全球死亡主要原因第

2、 46 位我国因药物不良反应住院人数： 250万/年; 因药物不良反应死亡人数：20万/年药物 治疗无效率共三十七页不合理用药全球(qunqi)的难题70%上市药品浪费？60-70%医生改医嘱？30%门诊误诊率？合理用药减少浪费30%！念经的人多，成佛(chn f)的人少！ “药品最重要的不是怎么做，而是如何用！”共三十七页合理(hl)用药：现实意义2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关于患者安全的决议”。统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗(zhlio)时受到伤害。共三十七页合理(hl)用药：现实意义 据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为:200

3、5年全球人口(rnku)非正常死因排序和人数（万人） 排序 非正常死因 死亡总数 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀 101.0 4道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0 共三十七页合理(hl)用药：现实意义临床(ln chun)用药中，医务人员出现过错或低级错误：不对症(坦洛新用于降压)超适应证(二甲双胍用于减肥)错用药(肠球菌感染应用克林霉素)使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天)用法错误(新斯的明静脉注射)禁忌证下用药(脂肪乳用于胰腺炎者)共三十七页合理(hl)用

4、药：现实意义临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多发神经炎；十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡(swng)；痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡；山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死；胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（15mg,tid)，患者出现椎体外系反应左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡共三十七页合理用药(yn yo)与纠纷产生纠纷的主要表现：选药不当。超适应症用药，不注意慎用、忌用、禁用；给药途径不当。例滴鼻剂用于滴眼；剂量、浓度(nngd)、给药次数和疗程不当。例有机磷中毒阿托品用量不足；氯化钾静滴浓度超过0.3

5、%导致死亡；激素长期大量使用致股骨头坏死。配伍不当。例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那加重肾毒性、耳毒性共三十七页合理用药(yn yo)与纠纷产生纠纷的主要表现：重复用药。例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素；发热患者同时使用多种以上。使用溶媒不当。例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂选用(xunyng)氯化钠，引起浑浊。忽视患者的年龄。如幼儿、孕妇、老人等特殊人群。共三十七页处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情及诊断(zhndun)： 上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉(kl)维酸钾 0.375*6 0.375/Bid氨麻美敏片 20片 2粒/tid复方磷酸可待因溶液 150ml

6、 10ml/tid 皮试?上感?司机？痰多用法？案例 处方错误或隐患共三十七页案例 处方错误(cuw)或隐患处方2：男 岁 病情及诊断(zhndun)： 急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片 0.1*12 0.4 qd复方氢氧化铝片 60片 4片 tid阿托品片 0.3mg*20 0.3mg tid普罗帕酮片 50mg*100 100mg tid分析：1.氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔2小时。2.老年男性50%以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。3.同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用，可加快心律，可以改为痛时半片到1

7、片。 共三十七页案例 处方错误(cuw)或隐患处方(chfng)3: 男 10Y 急性扁桃体炎10%葡萄糖注射液 500mLx2天青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd（先皮试）阿莫西林克拉维酸钾片 625mg8片 ：po,625mg，bid泛昔洛韦片 300mg2片，po,150mg，bid分析：1、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的4050%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果;共三十七页2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾

8、和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。 3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶(bngzo)中细菌为目的，疗程需10d；4.溶媒选择不当,溶媒量过大；5.阿莫西林克拉维酸钾片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。 处方(chfng)3: 男 10Y 急性扁桃体炎共三十七页案例 处方(chfng)错误或隐患处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏(gumn)体质阿奇霉素 250mgx12 500mg 静脉滴注 bid5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid头

9、孢唑林 1gx12 2g 静脉滴注,tid注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid共三十七页分析：1.阿奇霉素用法用量不妥,社区(sh q)获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。3.头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。处方(chfng)4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质共三十七页

10、4.头孢唑林剂量过大。成人每次0.51g，一日24次静注或静滴。难治性或严重(ynzhng)感染可增加剂量至6g/d 。5.头孢唑林静脉滴注溶媒选择不当:本药1g（效价）溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中，缓慢静脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。处方4：男 年龄：80Y，社区(sh q)获得性肺炎,过敏体质共三十七页处方5 患者 男性 26岁 急性(jxng)细菌性肠炎 腹泻头孢呋辛酯胶囊 250mgx24/250mg tid 地衣芽孢杆菌胶囊 250mgx40 /500mg tid 蒙脱石散 3gx10 / 3g tid（未明确提示患者使用

11、方法）案例 处方(chfng)错误或隐患共三十七页分析:1.地衣芽孢杆菌胶囊为活菌制剂, 与头孢呋辛酯合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制,而头孢呋辛酯因前者的存在使药效(yo xio)降低。2.蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。处理：药师提示处方(chfng)中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。处方5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻共三十七页处方6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染(gnrn) 高脂血症 处方: 克拉霉素片 250mg x12/250mg bi

12、d 辛伐他汀片 40mg x 28/40mg qn案例 处方(chfng)错误或隐患共三十七页不合理原因(yunyn)：药酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治疗期内，CYP3A4强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。处理：和医师沟通后发现患者就诊，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新(chngxn)处方取消了辛伐他汀。不合理用药：按病人要求开药讨论：患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？处方6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症 共三十七页除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素(s s

13、)P450(CYP)酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代谢，氟伐他汀主要由CYP2C9代谢，小部分由CYP3A4及CYP2C8代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。CYP3A4抑制剂最常与他汀类药物发生(fshng)相互作用，占70%以上。处方6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血症 共三十七页 处方7 患者 女 46岁 急性支气管炎诱发(yuf)哮喘 处方: 茶碱缓释片 0.1x 24 / 0.1 bid 左氧氟沙星片 0.1x 20 / 0.2 bid 案例 处方(chfng)错误或隐患共三十七页不合理原因：药酶抑制作用分

14、析: 茶碱主要以肝细胞色素(s s)450酶系为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。 处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其 他不影响茶碱(ch jin)代谢的抗生素。目前临床上此类处方问题仍然常见。处方7 患者 女 46岁 急性支气管炎诱发哮喘共三十七页处方8 女， 60 岁。临床诊断: 尿路感染，骨质疏松症处方: 环丙沙星片 口服，每次0.2g，每天2 次; 碳酸氢钠片 口服，每次0.5g，每天3 次; 钙尔奇D-60 口服，每次1 粒，每天1 次。分析(fnx): 1.环丙沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙失去作用

15、。2.碳酸氢钠能吸附环丙沙星，降低环丙沙星的抗菌作用。建议：医师重开处方或建议患者在服用这3 种药物时分别间隔23h。案例 处方(chfng)错误或隐患共三十七页处方9 男， 52 岁。临床诊断: 胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，窦性心动过缓。处方: 法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后或睡前服 多潘立酮片，每次10mg，每天3次。饭前1530分钟服用分析: 法莫替丁为H2 受体抑制剂，能抑制心律传导，致使窦性心动过缓和心律失常。患者本身就有窦性心动过缓症状，服用该药可加重患者病情(bngqng)，建议医师改用别的药物。案例 处方(chfng)错误或隐患共三十七页案例(n l):消痛贴

16、膏2011年排第二(d r)，总计11600.3万元。2012年排第二，总计18373.1万元。年增长率58.38%共三十七页处方9 男， 52 岁。临床(ln chun)诊断:腰肌劳损和陈旧性伤痛。处方: 消痛贴膏 14贴，每次1贴，每天2次。分析: 外用。将小袋内润湿剂均匀涂于药垫表面，湿润后直接敷于患处或穴位。每贴敷24小时 案例(n l) 用法错误共三十七页现实意义：处方(chfng)瀑布慢性肾功能不全： 左卡尼汀癫痫卡马西平、安定(ndng)剥脱性皮炎抗生素二重感染抗真菌药死亡希波克拉底“不作任何处理有时是一种好疗法”共三十七页关于(guny)慎用、忌用、禁用慎用是指用药时应小心谨慎

17、，使用药品后应注意观察。特别是幼儿、老人、孕妇和心、感、肾功能低下者。忌用是指避免使用或最好不用。如磺胺类药物易引起肾损害，肾功能不良者禁用(jn yn)；异烟肼对肝细胞有损伤，肝功能不良者禁用(jn yn)。禁用是指绝对禁止使用。如胃溃疡患者禁用阿司匹林共三十七页小结：用药错误(cuw)的防范文化：重视医疗安全文化的建设管理：建立可靠地制度、规范、SOP技术(jsh)：充分发挥信息技术(jsh)在防范医疗差错中的重 要作用措施：把有效的措施“嵌入”工作环节个人：药师素质共三十七页小结：用药(yn yo)错误的防范 全面的医嘱审核 处方点评 药品说明书的嵌入 合理用药软件 建立剂量限度及合格的给药途径(tjng) 建立输注速度和时间的限度 数值化药房的建立共三十七页小结：用药错误(cuw)的防范 不适宜处方登记，及时反馈给医生(yshng) 药品信息的科学传达 与医、护、患加强沟通 专项培训、案例分享共三十七页结语(jiy)：药师的核心使命与核心价值以患者(hunzh)为中心的前提下，通过药学专业的差异性服务优化患者(hunzh)的治疗结果-用药最优化共三十七页36谢 谢！共三十七页内容摘要胡 欣。2013-11-20 北京平谷。“有效人群” “无效人群”“毒性