Ⅰ型多发性内分泌肿瘤相关胰腺内分泌肿瘤的诊断及外科处理

1、 型多发性内分泌肿瘤相关胰腺内分泌肿瘤的诊断及外科处理宋少伟，郭克建，严进锦，马 刚，郭胜超（中国医科大学附属第一医院胰腺外科，辽宁 沈阳 110001）通讯作者：宋少伟，E-mail：songsw10【摘要】 目的 探讨型多发性内分泌肿瘤（Multiple Endocrine Neoplasia type , MEN-）相关胰腺内分泌肿瘤的诊断和外科治疗策略及影响预后的因素。方法 回顾性分析中国医科大学附属第一医院自1980年1月至2011年12月诊治的有完整病例资料的MEN-相关胰腺内分泌肿瘤6例患者的临床资料。结果 6例患者均无胰腺内分泌肿瘤或MEN-家族史。其中1例4种腺体受累，3例3

2、种腺体受累，2例2种腺体受累。5例接受手术治疗，其中3例分期手术，2例同期切除多个受累腺体。胰腺手术包括肿瘤核除术、胰体尾脾切除术、保留脾的胰体尾切除术。术后除1例患者出现胰瘘外，余均恢复良好。结论 MEN-相关胰腺内分泌肿瘤是一类比较少见的肿瘤。手术切除可获得良好的治疗效果。胰瘘是影响预后的重要因素，应尽可能避免其发生。【关键词】 型多发性内分泌肿瘤；诊断；外科手术The diagnosis and surgical treatment of Multiple Endocrine Neoplasia type Associated with pancreatic endocrine tumo

3、rSong Shaowei，Yan Jinjin，et al.Department of General Surgery First University China Medical University，Shenyang 110001，ChinaCorresponding author：Song Shaowei，E-mail：songsw10Abstract Objective To investigate the diagnosis and surgical therapeutic methods and prognostic factors of multiple endocrine n

4、eoplasia type Associated with pancreatic endocrine tumor.Methods Medical records of patients diagnosed as MEN- related pancreatic endocrine tumors from January 1980 to December 2011, in First Affiliated Hospital of China Medical University were reviewed retrospectively. The six complete clinical dat

5、a was collected and statistically analyzed. Results All of the 6 patients have no family history of pancreatic endocrine tumors or MEN-. Among the cases, four kinds of glands were involved in one case, three kinds of glands were involved in three cases, and two kinds of glands were involved in two c

6、ases. Five patients underwent operations, three cases of which underwent subsequent-stage operations, and in the other two cases, more than one gland was excised in one-stage. Pancreatic operations include tumor enucleation and preserving spleen or excisional spleen of resection of pancreatic body a

7、nd tail. Except one patient occurred pancreatic fistula, all others had good recovery. Conclusions Multiple endocrine neoplasia type is a relatively rare type of tumor. Surgery can acquire a good long-term survival. Pancreatic fistula is an important factor which affects the prognosis, so we should

8、avoid its occurrence as far as possible. Key words Multiple endocrine neoplasia type ;Diagnosis; Surgical procedure多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasia，MEN）的病变是涉及两个或两个以上的内分泌腺体，在同时或先后发生增生、腺瘤或癌。有遗传倾向，为常染色体显性遗传。分为MEN- 和MEN- 两个类型。其中型多发性内分泌肿瘤主要累及甲状旁腺、垂体和胰腺等内分泌腺体。临床少见，国外报道MEN- 的发病率约为1/300001。最常累及甲状旁腺，其次为

9、胰腺及垂体、肾上腺及甲状腺等。本文对1980年1月至2011年12月中国医科大学附属第一医院MEN-相关胰腺内分泌肿瘤（6例）临床资料进行系统回顾分析，并结合相关文献，探讨其诊断与外科处理方式以及影响预后的因素。 1 临床资料1.1一般资料中国医科大学附属第一医院自1980年1月至2011年12月共收治MEN-相关胰腺内分泌肿瘤患者6例，其中男性3例，女性3例。年龄23至64岁，平均年龄48.3岁。4例以低血糖为首发症状入院，1例以腹泻为主诉入院，1例以上腹部不适为主诉入院。6例MEN-合并胰腺内分泌肿瘤患者中4例为胰岛素瘤（1例病理如图2所示），均伴有低血糖症状，其中1例为恶性胰岛素瘤；1例

10、为胰腺血管活性肠肽瘤，伴有腹泻等不适；1例为胃泌素瘤（病人未手术，无病理诊断，根据病人临床症状及腹部增强CT诊断为胃泌素瘤），伴有上腹部不适。其它内分泌腺体受累情况见表1，其中甲状旁腺受累最常见（5例次），其中1例为骨肾联合型，2例为肾型，2例超声提示甲状旁腺受累；其次为垂体（3例次），其中2例以头昏头迷为症状，1例为垂体微腺瘤，无明显症状，定期CT复查肿瘤无增长趋势；肾上腺受累（3例次）。图1所示为一胰岛素瘤患者胰腺CT。表1 其它内分泌腺体受累情况累及腺体例数甲状旁腺2甲状旁腺+垂体1甲状旁腺+肾上腺1垂体+肾上腺1甲状旁腺+垂体+肾上腺1图1 胰岛素瘤CT图，提示胰尾部近脾门处可见一约2

11、.64*2.81cm大小类圆形软组织影，边界清楚图2 胰岛素瘤组织（HE * 200） MEN-相关胰腺内分泌肿瘤发病早，常多中心发生，其临床症状与散发病例相似。合并有胰岛素瘤的MEN-患者，其临床表现为典型的Whipple三联征。定性诊断标准为空腹或劳作诱导的低血糖，血浆葡萄糖水平0.3，则提示胰岛素瘤。MEN-相关的胃泌素瘤患者，表现为腹痛、食管炎和消化性溃疡。溃疡是多发的、位于少见部位、药物治疗无效，有腹泻及甲状旁腺功能亢进。病人停用质子泵抑制剂2周后，测血清胃泌素水平1000ng/L即可诊断胃泌素瘤。（如血清胃泌素水平轻度升高，需行胰泌素刺激试验，上升200ng/L即有诊断意义）对收治

12、的胰腺内分泌肿瘤病人详细询问病史，临床表现，既往史及家族史。对于可疑MEN病人通过查血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）、血泌乳素（PRL）、皮质醇释放激素（ACTH）、血浆皮质醇、血浆去甲肾上腺素、血浆肾上腺素。选用颈部、腹部B超、腹部增强CT、胰腺增强3D-CT、头颅MRI、甲状旁腺ECT等检查进行定位诊断、明确病灶部位性质。同一病人出现甲状旁腺、垂体和胰腺中两个或两个以上腺体病变，即可诊断为MEN-。1.2 治疗6例病人中5例接受外科手术治疗。3例胰岛素瘤患者行胰腺肿瘤核除术，1例胰岛素瘤患者行胰体尾脾切除术，1例胰腺血管活性肠肽瘤患者行保留脾脏的胰体尾切除术，1例胃泌素瘤患者不同意手术治

13、疗而出院。甲状旁腺受累病例中，2例行甲状旁腺次全切除术，其中1例病理证实为多发腺瘤。垂体受累患者中，2例行摘除术，1例因为无明显症状未作特殊处理。肾上腺受累病例中，1例行肾上腺腺瘤核除术，1例行包括病侧肾在内的全切除术。本组中有2例在住院期间同期处理多个累及腺体，1例行胰体尾脾切除+肾上腺腺瘤核除术，1例行胰岛素瘤核除+胸骨后甲状腺旁腺瘤核除术。2 结果本组无手术死亡病例，术后除1例出现胰瘘外均恢复良好。胰瘘病人通过通畅引流，抑制胰液分泌等积极保守治疗后痊愈。随访1个月15年，1例行胰岛素瘤核除术患者因胰岛素瘤所致的低血糖症状再次入院；1例恶性胰岛素瘤患者术后5年再次出现低血糖症状，但患者拒绝

14、手术，给予规律加餐等保守治疗；未手术病人因发生肿瘤肝转移而死亡；其余患者均恢复良好。3 讨论虽然文献 2,3,4 报道MEN- 相关胰腺内分泌肿瘤中以胃泌素瘤最为常见，但根据笔者所在医院资料及国内相关文献5,6，在我国则以胰岛素瘤最为常见。本组有4病例罹患胰岛素瘤，1例合并胃泌素瘤，1例合并胰腺血管活性肠肽瘤。MEN-病因复杂，且多个腺体的病变若干年后，才发生其他腺体的病变，给诊断带来困难，临床上容易漏诊。对于发现有一种内分泌腺瘤的病人应考虑到MEN的可能，应详细询问病史，尤其要注意对常见累及腺体进行相关内分泌腺激素及影像学检查，避免漏诊，以便能做较彻底治疗。5%的MEN-病人可发生其他功能性

15、胰腺内分泌肿瘤。其中胰高血糖素瘤表现为糖尿病、体重下降、贫血和游走性坏死性红斑。事实上MEN-相关的胰高血糖素瘤更多在常规筛查时被发现，当时可能肿瘤还很小，尚未产生临床症状。血清胰高血糖素1000ng/L可诊断胰高血糖素瘤。目前MEN-最为理想的治疗方法是早期手术治疗7。与外分泌肿瘤相比，胰腺内分泌肿瘤多为良性病变，有完整包膜、境界清楚，即使是恶性肿瘤，其生物学行为也好于外分泌肿瘤，呈慢性非浸润性生长，手术切除成功率较高。即便已发生转移，也不应该轻易放弃手术探查，因为减瘤手术也可缓解症状，延长生存期。患者切除肿瘤后大多预后良好。暂时未手术治疗的患者，也应该长期随访，一旦出现症状应及时手术，并对

16、患者及其一级亲属进行基因测序。合并有胰岛素瘤的MEN-应尽可能的剖腹探查，术中仔细扪诊。扪诊的关键在于充分游离和探查胰腺，常规做Kochs切口暴露探查胰头及钩突部，必要时沿着肠系膜上静脉分离胰颈后方探查，并分离胰体尾下缘，游离胰腺后方，便于扪诊胰体尾部。扪诊顺序依次为：胰表面、胰体尾、胰头及钩突、胰外探查，并注意游离胰腺的后方，将胰腺握在手中仔细触诊。胰尾近脾门处和钩突部是较小胰岛素瘤漏诊的常见部位。MEN-常常多发，肿瘤可以位于十二指肠，可将十二指肠第1/2断肠壁内、胰头周围组织、胰尾周围及脾门、胃窦部及胃周围韧带、肠系膜根部、空场上段及Meckel憩室等部位按顺序一一探查。根据探查结果决定

17、手术方式。一般推荐行胰头肿瘤剜除术加80%远端胰腺切除，即紧靠肠系膜上静脉左侧离断胰颈部，切除远端胰腺，剜除胰头和钩突部可扪及的或能被术中超声发现的肿瘤11。如肿瘤过于巨大或多个聚集，可能需要更广泛的切除。胰头肿瘤摘除需小心细致，妥善结扎血管及胰管小分支，残面开放，周围充分引流。如果剜除胰头深部的小肿瘤（直径3cm，应进行手术，因为这样的肿瘤患者有61%发生肝转移8。但大多数胃泌素瘤是多发的，手术不一定有良好疗效，而用药物控制症状有良好的效果。质子泵抑制剂或H2受体阻断剂对抗胃泌素效果良好，能预防一些严重的甚至危及生命的并发症，这使大多数内科医生倾向于用药物控制胃泌素瘤症状，但大多数外科医生仍

18、赞同手术。一般认为如果有影像学依据，且无不可切除的征象，即有手术指征。即使未达到根治，或者术后复发，病人也能通过切除主要病灶，减缓病程、缓解临床症状、提高生存质量、提高存活率12。更积极者认为只要定位诊断明确，就可考虑手术。另外需要注意的是，MEN- 病人多合并甲状旁腺功能亢进，而高钙直接刺激空腹胃泌素和基础胃酸的分泌。所以应先行甲状旁腺手术，控制高钙后再对胃泌素瘤的诊断和手术指征进行评估。胰瘘是胰腺内分泌肿瘤术后最常见的并发症之一。合并MEN-的胰岛素瘤多为多发，手术摘除后胰腺表面有多个创面，更增加了胰瘘的可能性。本组病人中3例胰岛素瘤患者行胰腺肿瘤核除术，1例胰岛素瘤行胰体尾脾切除术，1例

19、胰腺血管活性肠肽瘤患者行胰体尾切除术，术后1例出现胰瘘，发生率为20%。所以，术中应尽量减少创面，准确地区分肿瘤包膜与正常胰腺组织之间的界限，尽可能的保留正常胰腺组织。术后应常规给予生长抑素35天，以预防胰瘘的发生。对于MEN-多个腺体受累且均需手术治疗如何确定手术顺序及方案时，目前尚无统一标准。笔者认为可根据病人一般情况、受累腺体对机体危害影响程度制定手术方案。先处理危害严重的病变，如果条件许可，亦可同期处理其它病灶。4 结论1、MEN-相关胰腺内分泌肿瘤是一类比较少见的肿瘤。 2、对于发现有一种内分泌腺瘤的病人应考虑到MEN的可能，应详细询问病史，尤其要注意对常见累积的腺体进行相关内分泌腺

20、激素及影像学检查，避免漏诊受累器官病变，以便能做较彻底治疗。 3、目前MEN-最为理想的治疗方法是早期手术治疗。手术切除可缓解临床症状，改善生活质量，获得良好的长期生存。 4、合并MEN-的胰岛素瘤多为多发,手术应尽可能的剖腹探查，术中仔细扪诊探查。参考文献Carling T. Multiple endocrine neoplasia syndrome: genetic basis for clinical management. Curr Opin Oncol, 2005, 17:7-12.Botsios D, Vasiliadis K, Tsalis K, et al. Managemen

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