心脏外科术后的交感风暴课件

1、心脏外科术后的交感风暴Postoperative Sympathetic Storm after Cardiac Surgery吴明营首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心交感风暴Sympathetic storm/storming电风暴 Ventricular electrical storm室速风暴VT stormICD风暴ICD storm心律失常风暴Arrhythmia storm儿茶酚胺风暴Catecholamine storm 交感风暴定义 Definition of sympathetic storm目前最公认的定义：快速性室性心律失常或ICD判断正确的放电室性心动过速心室颤动对

2、血流动力学有显著影响24小时内发作2次1997年Dorian P, Cass D归纳2006年ACC/AHA室性心律失常管理及心脏猝死预防指南交感风暴特点 Clinical characteristics of sympathetic storm心电紊乱室速室颤反复发作反复电除颤，除颤后不易维持发作间隔逐渐缩短每次发作前窦率增快平时有效的抗心律失常药物失效全身症状血压增高，呼吸加快，脑缺血表现等伴随症状各种诱因相关的症状交感风暴病因 Etiology of sympathetic storm1交感神经张力增高2心肌缺血3电解质紊乱（钾、镁）4基因缺陷（Brugada综合症，LQTS，CPVT，

3、ERS等）5医源性（多见于ICD）6内分泌异常（甲亢，嗜铬细胞瘤）Cardiac Surgery交感风暴的第一位原因-交感神经张力增高（Increased adrenergic tone） 什么情况下会出现交感神经张力增高 引发交感风暴？心肌缺血急性心肌梗死，CABG术后桥血管闭塞、血栓形成等手术Schmidt TD, Muir AJ. A case of electrical storm in a liver transplant patient. Transplant Proc 2003;35:1437-8.高热DAloia A, Faggiano P, Brentana L, et al

4、. Recurrent ventricular fibrillation during a febrile illness and hyperthermia in a patient with dilated cardiomyopathy and automatic implantable cardioverter defibrillator. An example of electrical storm. Int J Cardiol 2005;103:207-8.时差Han SW, Kim YN, Lee YS, et al. An electrical storm with more th

5、an 3000 shocks in patient with an ICD. Is jet-lag a trigger? Int J Cardiol 2005;104:235-7.心肌缺血和交感神经张力增高Relationships between ischemia and increased adrenergic tone心肌缺血Ischemia交感神经张力增高Increased adrenergic tone交感风暴 Sympathetic storm电解质紊乱 Electrolyte disturbances低钾低镁高钙文献证据较少电解质紊乱好发于心脏外科术后 尤其是大量使用利尿剂后病因

6、-交感过度激活儿茶酚胺与受体结合酶促反应细胞膜离子通道构形改变Na+、Ca2+内流 K+外流恶性心律失常交感神经激活引起心室电风暴心电图特征室速 室颤的心电图特点 交感风暴机制交感过度激活儿茶酚胺与受体结合酶促反应细胞膜离子通道构形改变Na+、Ca2+内流 K+外流恶性心律失常交感神经激活引起心室电风暴示意图交感风暴 - 临床病例？ sympathetic storm case ？ 病例1 Case - (我院）男性，54岁，不稳定性心绞痛冠状动脉造影LAD 85%LCX OM 开口 90%，主干 70-80%RCA 近段 70-80%，PDA开口 80%Off-pump CABGLIMA L

7、ADAO SVG OMAO SVG PDA LVP术后反复出现室性心律失常手术过程顺利可达龙利多卡因无效乳内动脉痉挛？交感风暴？ECGV1-4 ST段轻微抬高缓解地尔硫卓美托洛尔出院后半年复查造影提示：LIMA桥通畅病例 2 Case - (文献报道）CABG术后反复VT、VF心律平,可达龙,利多卡因等抗心律失常药物效差电复律 100次交感风暴？冠状动脉造影提示LIMA桥打折二次开胸重新摆放并吻合LIMA桥缓解术后半年随访，未再发作室性心律失常Reports on ischemia inducing sympathetic storm交感风暴治疗 Management of sympathet

8、ic storm 药物治疗抗心律失常药物非药物治疗导管消融超速起搏主动脉内球囊反搏或体外生命支持病因治疗心脏外科手术后交感风暴的药物治疗 Pharmacological therapy交感神经张力增高 受体阻滞剂首选推荐静脉应用丙泊酚 左侧交感神经节阻滞操作复杂并发症多常有效仅在抗心律失常药物无效时使用交感风暴的药物治疗 Pharmacological therapy早复极综合征（ERS）异丙肾上腺素 （L-钙通道钙内流； 受体兴奋- ST恢复）抗心律失常药物I 类和 III类 利多卡因 乙胺碘扶酮联合用药(-) + III类 交感风暴的非药物治疗Non-pharmacological the

9、rapy常规药物治疗无效时导管消融有报道有效但有时无效，因心室率太快，标测困难超速起搏仅有个案报道主动脉内球囊反搏或体外生命支持个案，IABP + levosimendan成功个案，ECMO类支持成功11例心脏移植个案心外科术后交感风暴治疗 Management of postoperative sympathetic storm after cardiac surgery解除病因缺血再次血运重建再次手术（去除影响冠状动脉供血的因素）抗缺血药物 （扩血管 抗凝）改善心功能（药物、IABP、ECMO等）交感神经亢进受体阻滞剂（静脉、口服）抗心律失常药物胺碘酮室性心律失常证据充分，但交感风暴证据尚不充分心外科术后交感风暴预防 Prevention of postoperative sympathetic storm after cardiac surgery预防心肌缺血，冠脉保护CABG大血管手术先天性心脏病手术瓣膜手术避免出现电解质酸碱平衡紊乱低钾血症低镁血症高钙碱中毒交感神经张力控制受体阻滞剂等对交感风暴的思考 Thinking in perioperative sympathetic storm心外术后反复室颤发生率较低交感风暴发生率较低 有文献报道0.4-1.0%提高围手术期质量控制（包括手术）可以显著控制