强直性脊柱炎的诊治进展

1、强直性脊柱炎的诊治(zhnzh)进展共六十页 概述(i sh)强直性脊柱炎：与人类白细胞抗原（HLA-B27）相关，病因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病特征性病理改变：肌腱、韧带、骨附着点病变(bngbin)多发于10-40岁，男：女 5-10：1 发病率：0.3%（400万）；1%-3% HLA-27（+） 中欧发病率高：0.86%共六十页共六十页强直性脊柱炎对患者(hunzh)造成严重影响共六十页HLA-B27与SpA1诊断关注(gunzh)问题5炎性腰背痛2AS诊断(zhndun)与鉴别3nr-axSpA和AS的关系4共六十页HLA-B27与SpA关系(gun x)脊柱关节炎（S

2、pA）：以炎性脊柱痛和好发下肢(xizh)不 对称性寡关节炎为特征脊柱关节炎包括： 强直性脊柱炎（AS） 未分化脊柱关节炎（uSpA) 银屑病关节炎（PsA） 反应性关节炎（ReA） 炎性肠病关节炎（IBDA） Reiter综合征 AS是脊柱关节炎家族中的一种共六十页AS遗传性 HLA-B27在AS发病作用只占遗传总危险性的16%， 与疾病相关，与性别、年龄(ninlng)无关 中国人和日本人最常见亚型是B*2704HLA-B27的阳性率：正常人群：6%-8% AS人群：90%：ReA和炎性肠病患者：60%-80% PsA患者：50%共六十页AS遗传性同卵双生子的患病一致率为75%，非同卵双生

3、子仅为13%。高度提示遗传的作用父母患AS且HLA-B27阳性，基因遗传给子女几率50%，但并非都会发生AS。AS病人子女发病可能性小于1/10 如果子女HLA-B27阳性，可能性增加到1/5 祖父传给孙子(sn zi)机会少于1/20共六十页2009ASAS炎性背痛标准(biozhn)腰背痛在普通人群发生率高达80%炎性腰背痛是AS突出的表现，ASAS标准如下： 发病年龄3个月）且背痛发生45岁的患者，若患者满足下列任一项：炎性背痛；HLA-B27阳性；影像学证实骶髂关节炎共六十页未治疗(zhlio)的AS疾病进程 AS应早期(zoq)治疗共六十页如何诊断AS？ -1984年修订的纽约(ni

4、 yu)标准X线片（必要条件）双侧骶髂关节炎2级以上(yshng)，单侧3级以上临床表现： 炎性下背痛持续3个月 必要条件+临床 腰椎活动受限 表现中1项 扩胸度减少 Van der S, et al. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361-8共六十页1984年纽约标准不利于早期(zoq)诊断敏感性83%，特异性98%尤其对早期或不典型者易漏诊 （10%的SpA表现不典型） 如何(rh)诊断早期的SpA？共六十页共六十页nr-axSpA和AS的关系(gun x) nr-axSpA：无放射学改变中轴脊柱关节炎； 两者间在临床特征、疾病负担、NSAID和 TNF 治疗反应率

5、均相近 部分既无放射学骶髂关节炎也无MRI下炎症的 nr-axSpA患者，MRI下存在结构性病变(bngbin) 研究认为两者是同一类疾病(axSpA)的不同亚组；部分研究强烈支持nr-axSpA是AS的早期阶段 共六十页nr-axSpA的疾病负担(fdn)与AS相当 GESPIC和Kiltz为登记研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel为RCT入组标准(biozhn)对疾病活动度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5共六十页nr-axSpA的疼痛水平(shupng)与AS相当 GESPIC和Kiltz为登记研究(ynji)，ATLAS和ABI

6、LITY-1为临床RCTGESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14共六十页中轴SpA分类(fn li)及可能的进展规律2年内10%2年内20%如CRP增高(znggo)，2年内20%Sieper J, et al. Arthritis Rheum, 2013, 65(3):543-51.共六十页放射学骶髂关节炎显现的时间依赖性nr-axSpA进展(jnzhn)为AS的比例共六十页DESIR队列：早期(zoq)axSpA的脊柱放射学进展（EULAR2015年）方法：纳入小于3年病程IBP临床疑诊axSpA患者608人每年随访一次颈椎和腰椎X线片两名阅片师分别独立进行mSASSS评

7、分（0-72分），记算1年和2年的放射学进展评分对基线时是否符合ASAS axSpA分类(fn li)标准、影像支（改良纽约修定标准mNYC和/或ASAS定义的MRI骶髂关节炎阳性）、临床支（CRP+/-），是否有骨赘亚组进行分层分析共六十页结论：在早期axSpA患者2年的随访中可以观察到脊柱放射学的进展，符合纽约(ni yu)修定标准以及基线存在骨赘的患者放射学进展较快。共六十页时间(shjin) (年)放射(fngsh)影像学所示骶髂关节炎韧带骨赘骨化有放射影像学改变阶段无放射影像学改变阶段MRI所示骶髂关节炎Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;

8、52:1000-81984修订的纽约标准 未治疗的SpA影像学变化阶段 早期或称SpA早期治疗非常重要7年共六十页或2009年ASAS中轴型SpA的分类(fn li)标准（起病年龄45岁，腰背痛3个月）* SpA特征：炎性腰背痛（IBP）关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好(lingho)SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高影像学提示骶髂关节炎*+1条SpA特征 *HLA-B27阳性+ 2条SpA特征 * *影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症（明确的骨髓水肿或骨炎），高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关

9、节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.共六十页骶髂关节(gunji)MRI表现活动性（急性）损伤(snshng)脊髓水肿/骨炎滑膜炎附着点炎滑囊炎结构破坏性（慢性）损伤软骨下硬化侵蚀关节旁脂肪沉积骨桥/强直骨髓水肿/骨炎最具有特征性：信号强弱反应炎症强度位于关节周围几乎100%发展为平片下骶髂关节

10、炎可于结构性破坏同时存在共六十页或2009年ASAS外周型SpA的分类(fn li)标准加上以下(yxi)2条: 关节炎 起止点炎 指趾炎 IBP既往史 SpA家族史加上以下1条：银屑病炎症性肠病前驱感染HLA-B27葡萄膜炎骶髂关节炎影像学证据（X线或MRI）Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:25-31.关节炎 或 附着点炎 或 指趾炎共六十页2009年ASAS中轴型SpA的分类(fn li)标准强调了HLA-B27和MRI对早期SpA的重要意义无影像结果时，如患者HLA-B27阳性并有2个其他(qt)SpA临床特征也可诊断ASMRI提示骶髂

11、关节炎病变早于平片，比CT优越，明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加一条其他SpA临床特征可诊断AS提高了SpA的敏感性和特异性共六十页强直性脊柱炎鉴别(jinbi)与骶髂关节炎相关的脊柱关节病：赖特综合征（Reiter综合征） 典型特征(tzhng)：关节炎、尿道炎和结膜炎三联征 多呈非对称性骶髂关节炎、非对称的韧带骨赘共六十页强直性脊柱炎鉴别(jinbi) 银屑病关节炎 2/3患者(hunzh)先有银屑病，也可早于银屑病或 同时远端指关节受累 非对称非边缘性韧带骨赘共六十页 肠病性关节炎 可以在IBD之前或者之后(zhhu)发生 性别上无差异 关节病变轻， 很少侵犯椎体前缘的上下角

12、（Romanus样病变）强直性脊柱炎鉴别(jinbi)共六十页强直性脊柱炎鉴别(jinbi) 致密性骨炎 生育后女性(nxng)多见， 病变位于骶髂关节下1/2处，且多呈三角形 关节面及骨质无破坏，关节间隙整齐、清晰共六十页骶髂关节(gunji)结核X片示右骶髂关节间隙消失，可见低密度区，内有不规则密度增高(znggo)影，右侧髂骨明显上移(图a)，CT可见右骶髂关节内有大量死骨（图b）及脓肿形成，伴有冷脓肿向前后方流注（图c、d）AS与骶髂关节结核鉴别共六十页共六十页共六十页共六十页AS与弥漫性特发性骨肥厚(fi hu)鉴别DISH：至少4个连续椎体前纵韧带骨化，椎间盘形态正常，无椎小关节(

13、gunji)硬化共六十页共六十页鉴别(jinbi)炎性下腰背痛纤维(xinwi)肌痛综合征 休息时加重，随伸展运动或活动而减轻，晨僵短，有精神压力，11个压痛点腰椎骨质增生 休息后加重，活动后减轻，但过多活动加重，X线易鉴别共六十页SpA的治疗(zhlio)目标1治疗(zhlio)关注问题38ASAS/EULAR推荐的AS治疗 2对于axSpA早期干预3抗TNF治疗对AS放射学进展的影响4共六十页SpA的治疗(zhlio)目标缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学

14、因素(yn s)、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎) 中华医学会风湿病学分会,中国风湿病学会杂志2010;14(8):557-560 黄烽等,中国医学杂志 2011;91(11):725-729 共六十页AS治疗(zhlio)流程明确诊断病情活动评估中轴受累(shu li)还是周围有无脏器受累共六十页ASAS/EULAR关于(guny)AS的治疗推荐 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助(z zh)组织NSAIDs中轴疾病外周疾病镇痛药手术柳氮磺

15、吡啶局部皮质激素TNF抑制剂沙利度胺共六十页强直性脊柱炎疾病(jbng)活动判断BASDAI评价：大于4分表示病情活动 仅主观(zhgun)指标，判断正确率小于50%ASDAS评价：小于1.3单位 不活动 1.32.1单位 中度活动 2.13.5单位 高度活动 大于3.5单位 极度活动 全面、实用、敏感、正确率达72% 共六十页运动(yndng)锻炼作用： 可以(ky)缓解症状 防止脊柱和关节残疾 提高生活质量 增强肌肉力量 增加肺活量方式：体操、太极拳、游泳时间：每周至少5次，每次半小时共六十页药物(yow)治疗 外周关节(gunji)受累型非甾体类抗炎药柳氮磺吡啶来氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德T

16、NF抑制剂 中轴受累型为主非甾体类抗炎药TNF抑制剂沙利度胺双膦酸盐共六十页药物(yow)治疗 合并顽固性肌腱端炎、髋关节受累、虹膜炎等 选用TNF抑制剂，越早使用，疗效越明显，越能降低(jingd)复发 髋关节受累者预后差，需积极多药联合治疗 柳氮+MTX 柳氮+沙利度胺 MTX+TNF抑制剂共六十页药物(yow)治疗合并虹膜炎尽量减少眼的使用外用激素(j s)点眼液和散瞳剂或结膜下、球旁注射激素口服激素1mg/Kg.d，7天后减量，34周后停用柳氮+TNF抑制剂（单抗类疗效好与融合蛋白）激素+MTX或来氟米特丙球共六十页药物(yow)治疗 晚期患者(hunzh) 钙片 维生素D 双膦酸盐类

17、 关节置换或脊柱矫形手术共六十页关注(gunzh)axSpA早期干预Sieper J, Braun J. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42.早期干预是否能够提高(t go)临床有效率？早期干预是否能够改善停药后复发？早期干预是否能够预防结构损伤？共六十页axSpA患者(hunzh)越早接受生物制剂治疗，临床疗效越好Sieper J, et al . Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70. S

18、ieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7. 共六十页 早期axSpA停药后复发率比长病程(bngchng)患者低Haibel H et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:59. Baraliakos X et al. Arthritis Res Ther. 2005;7(3):R439-44.共六十页与延迟使用TNF抑制剂相比(xin b)，早期使用放射学进展率更低Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.14121086420020406080100放射学进展率累积概率

19、发病10年内开始TNFi治疗发病10年后开始TNFi治疗共六十页Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.指南制定小组全体一致同意：所有AS的治疗推荐同样适用于中轴脊柱(jzh)关节炎(包括nr-axSpA)证据显示：TNF-拮抗剂治疗早期疾病(jbng)(nr-axSpA)的疗效至少相同、甚至很有可能更优(于AS) 2010年ASAS-EULAR指南 所有AS的治疗推荐同样适用于nr-axSpA共六十页TNFi治疗显著降低(jingd)放射学进展风险Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10)

20、:2645-54.变量OR95% CIP值基线mSASSS1.071.051.090.001基线ESR (mm/h)1.021.011.040.001基线BASDAI1.10.981.20.09吸烟 (包/天年)1.061.021.090.002男性 vs. 女性1.520.782.970.22发病年龄1.020.991.050.07病程1.010.991.030.26HLA-B271.080.542.170.82TNFi治疗0.520.30.880.02NSAID指数1.010.991.010.15共六十页长期(chngq)使用抗TNF治疗AS减少新骨形成Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis ;2014共六