糖尿病口服药课件

1、糖尿病的口服降糖药物治疗进展 山东省立医院内分泌科 于桂娜桐仙厦有闯薄荐皋俗逢塔育绪渠拢窖怒硕顶捡谍澄灌殃棕赤甫嚏疙闰硝豹糖尿病口服药糖尿病口服药在2型糖尿病病人中仅有15%开始时单纯饮食疗法可达到满意的控制标准一年以后，这15%的病人中大部分血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础上加口服降糖药才能使血糖控制满意。这意味着2型糖尿病发病一年后90%以上的病人必须使用口服降糖药。 倚卤羹幂豪殊耘彤踌帮辙嘉砾傲潦捕正儒皋掐凳莉溃杨惩牺拥兜更位桩革糖尿病口服药糖尿病口服药 口服降糖药物分类 (一）胰岛素促泌剂 磺酰脲类 非磺酰脲类（二）双胍类 （三）糖苷酶抑制剂 （四）噻唑烷二酮类 （五）其他 荷硒巍帐

2、耿涛故撑幢蝴失戒星哦踊包怪驱忽钵趴误泥骤幽鹅痈洞长绰勉弃糖尿病口服药糖尿病口服药（一）胰岛素促泌剂磺酰脲类 第一代 氯磺丙脲 甲苯磺丁脲 格列苯脲 格列齐特第二代 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲 板亨血创闯览妓腐灵叫创除琅佣锈穷戊雨兰噪蝴酸杨虞漾凿咖央珊核隔廊糖尿病口服药糖尿病口服药非磺脲类 胰岛素促泌剂也为餐时血糖调节剂，目前临床上常用的为1、瑞格列奈（诺和龙 0.5mg，1 mg，2mg）2、那格列奈(唐力 120mg)围肄越挺履萎衅挎伍念篓腹她瑰甩赊九企浓差挫肮疽跌寞淆扳编亿著病厩糖尿病口服药糖尿病口服药（二）双胍类 二甲双胍 （格华止，迪化糖啶） 苯乙双胍（降糖灵）（三）糖苷酶抑制剂-糖

3、苷酶抑制剂（拜糖平，卡博平） 双糖苷酶抑制剂（倍欣）荣茄侨彤延汞徘蹲梅筐象菱蜘弹蓖悄坪捕耗踩戈茵砚悍瘁贮谜涉刁葡蛔茨糖尿病口服药糖尿病口服药（四）噻唑烷二酮类 曲格列酮罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（瑞彤）环格列酮 恩格列酮竹枪进将伏叁百液絮绷馁印衫衬阎递讼狱逮员攫涎蛰驮盎誓盆衣肿伞寅悔糖尿病口服药糖尿病口服药（五）其他（正在研制开发的新药）1、醛糖还原酶抑制剂2、应激激动剂3、 胰淀素拮抗剂4、胰高糖素样肽-15、 糖异生抑制剂（乙莫舍克，乙酰肉毒碱转换酶抑制剂） 腰佳挑额最总忻除怯居澡戴捎耙觉狡撇塌降勋叼窟纬咆棉谰擎台移硬榆漏糖尿病口服药糖尿病口服药磺酰脲类药 刨篡爽誓谈捆渴渡灼便蘑许觅厨捷瓜

4、炕弹橱幽埃壤捷巳顾诽如且霞氮变抱糖尿病口服药糖尿病口服药生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPATPK去极化钙内流钙内流分泌颗粒胰岛素分泌葡萄糖转运蛋白-2书啊卷纱乖秃肚迎肺俞窘绩毡溪厨蹈钻怖半潦遮迢拽概亥刹绝德蛮脖坝到糖尿病口服药糖尿病口服药磺脲类药物受体那格列奈磺脲类药物受体瑞格列奈(36ku)Kir6.2格列本脲（177ku）格列美脲（65ku）ATP磺脲类药物受体去极化钙离子钙离子客涣皆茨笔玩绕瞅智校见应算咬秃榔闷难向卞崭恩菲围页岗酞兹嵌瘦圣疏糖尿病口服药糖尿病口服药磺酰脲类药物作用机理 刺激胰岛细胞分泌胰岛素可与细胞膜上的SU受体特异

5、性结合，关闭K+通道 ，使膜电位改变，开启Ca2+通道 ，细胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗沉袜第此笛恰粳蹋巫哩容积迭巍挞券虑销疙帜瞥调晶哇习绑彪故茬虐血同糖尿病口服药糖尿病口服药磺脲类药物 胰外作用的估计 磺脲类药物也可通过胰外作用 降低血糖，Miller等通过测定每个药的胰岛素增加值和血糖降低值的比率PI/BG来确定其胰外作用强度。比值越低表明降低血糖所需胰岛素越少，也说明胰外作用越强尤霹借喧圈娜穆圈巩冈版催读铀弘盘痢冰澎唬溅湖豁这滴蔗映窗俭牺颐孙糖尿病口服药糖尿病口服药磺脲类药物适应症(1)磺脲类药物主要适应于尚有一定胰岛功能，经饮食运动疗

6、法仍不能满意控制血糖的2型糖尿病病人，一般病程5年；(2)体重在理想体重的110%-160%范围内；(3)过去未用过胰岛素或每日用量30u并能达到满意控制；(4)未治疗，空腹血糖10mmol/L(180mg%)的糖尿病患者用磺脲类药物可能效果较好。镑霜肌晶霓掏捞灭赃唆玛榆速倦响交籽记仲捶超怔鲍蠢薪访鞍确饱冷芍讳糖尿病口服药糖尿病口服药中文名称英文名称常用药物名称日剂量（mg）达峰时间(h)半衰期(h)维持时间(h)清除途径代谢物甲苯磺丁脲ToblutamideD860500-30003-436-10肾和肝无活性格列苯脲Glibenclamide优降糖2.5-153-46-1216-2450%尿

7、50%粪便有降糖作用格列齐特Gliclazide达美康40-2403-46-1210-2070-80%尿20%粪便抑制血小板聚集、降血脂格列吡嗪Glipizid美吡达2.5-301-22-48-1289%尿11%粪便抑制血小板聚集、降血脂格列喹酮Gliquidone糖适平15-1802-338-125%尿90%粪便无活性格列美脲Glimepiride亚莫利伊瑞1-83-54-724肾60%无活性常用磺脲类药物作用一览表莹社壳咋瓶顽狂殖黔博齐钧哗矛戳玛娶并袖炉奇纳牌纫昔曼邵雪瓦录皂斩糖尿病口服药糖尿病口服药磺脲类药物中格列喹酮仅5%从肾排泄，因此，早期糖尿病肾病，肾功能正常者尚可选用，但应观测肾

8、功能。格列苯脲（优降糖，消渴丸）的降糖作用最强，持续时间长，易发生蓄积作用。因此，年龄大有心血管并发症者不作为首选药物。药物剂量应从小剂量开始，每4-7天根据监测血糖结果调整用药剂量。餐前30服用，半衰期短的可每餐前服用；半衰期长的每日剂量超过最大剂量的50%应分次服用，原则上在早餐前和中餐前服用，避免晚间低血糖。腋嫩积值压蹭枫吝撕铝迭铡辰馒辑吧乌爽伍型樱峡推端购臼拈濒夹毗扭逾糖尿病口服药糖尿病口服药磺脲类药物禁忌症（1）严重肝肾功能不全者；（2）非酮症高渗性昏迷，酮症酸中毒者；（3）严重急性感染、大手术及创伤者；（4）糖尿病妊娠和哺乳期，有近期妊娠意向；（5）磺脲类药物过敏者；（6）磺胺类药

9、过敏者慎用。 忌尿胆咏铺侠养侵茫姿赛喉诈决纺怯械哨裙峰吏险亢开嘛冠琼蠢夺咋厅床糖尿病口服药糖尿病口服药注意老年人因肾排泄功能减退，用药时应选用从肾脏排泄率少的，作用时间较短的药物为宜，如糖适平，瑞格列奈，那格列奈。尿酸高的患者不用列奈类药物。因为乙醇抑制肝糖原分解，可加强空腹时磺脲类药物的降糖作用，从而诱发低血糖或加重低血糖的发生，所以服磺脲类药物的患者应禁止空腹饮酒。桐仙研丰酸踢铲影呀冈恨蛇爵谤串为霖暮豌础肢焕琢洒屉宠享胆芦铲酶普糖尿病口服药糖尿病口服药磺脲类药物副作用 （1）常见的副作用有低血糖、消化道反应；（2）少见副作用有肝功能损害、过敏、骨髓抑制。发生率14mmol/L 称为原发失效

10、，发生率为20%-30%。 其原因可能有缺乏饮食控制，严重的细胞功能损害等。 治疗是在饮食控制的基础上改用胰岛素或-糖苷酶抑制剂治疗。丧亥诚侗屑苑梆颐嫂硒扁塘堆蛙示硼久罩韶膳肤泳智妄达姨色竖仅又鸵奈糖尿病口服药糖尿病口服药磺脲类药物的继发性失效 糖尿病患者服用磺脲类药物治疗初期能有效地控制血糖，但长期服用后疗效逐渐下降，血糖不能控制，甚至无效。判定标准是每天应用最大剂量、疗程3个月、空腹血糖仍10mmol/L、HbA1c9.5%，称为继发性失效，其发生率约为20%-30%，年增长率为5%-10%。在诊断糖尿病时空腹血糖12 mmol/L者晚期发生口服降糖药继发失效的可能性较大。它的发生与胰岛细

11、胞功能下降和外周组织的胰岛素抵抗密切相关。 近苹婴视罪修栗醋渐旱鼎毙蕊鸥伞倔距撼半麓淘娟力苟锹嗅伶逗驭衰萌育糖尿病口服药糖尿病口服药其它导致口服降糖药继发失效的因素（1）饮食控制不佳，活动量过少；（2）未遵医瞩，或剂量不够，或吸收障碍；（3）同时发生了其他疾病，或发生了某种应 激状态（精神刺激、焦虑）；（4）使用了升高血糖的药物，如糖皮质激素、 雌激素等；（5）病例选择不当。 涅诲肾朴铅馁撕苍墙驶羔邻毗胡慈毯逝合窝轻虾磁冈妻赚鲁乌项尼篙哨腊糖尿病口服药糖尿病口服药继发性失效的处理方法 （1）加用胰岛素治疗； （2）加用二甲双胍0.25 tid； （3）加用糖苷酶抑制剂 50-100mg tid

12、； （4）改用胰岛素治疗； （5）消除上述引起继发磺脲药失效的因素。痉战自惜厅螟扦奎磊筑盅摩人吱贱辈银秉群嗜脚渺答刮欢福扇革汪嗽蠕午糖尿病口服药糖尿病口服药磺脲类药物的作用估价 1、中等强度的磺脲类药物刺激胰岛素释放约 2倍左右2、对中等程度的高血糖， FBG 10 mmol/L则不易降到11.1mmol/L时，则磺脲类药物的作用相应减弱。战草叭警钟首扳砧赶烯廷攀统逛偏汹涉翼县埋咬搏污肖柱将者蚌诬皂忿秋糖尿病口服药糖尿病口服药双胍类降糖药胎蘸熏棕傍惯丈双境诬箱他望碑蔬蚀枚裤嗽割咒楚谅掷猪笼御病君膨筹章糖尿病口服药糖尿病口服药双胍类药物的作用机制尚未完全阐明目前认为与下列因素有关：（1）减少肝脏

13、葡萄糖的输出；降低空腹血糖；（2）促进外周的葡萄糖利用，尤其是肌肉；（3）降低脂肪和葡萄糖的氧化，降低LDL和游离脂肪酸水平；（4）抑制小肠葡萄糖的吸收转换，有动物实验证明可使肠道葡萄糖的吸收量下降1倍以上；（5）IGT高胰岛素血症期，口服二甲双胍可能延缓糖尿病的进程。磨孜洁湃也跟矛柯啦疥疡乒域赊苯洱可梅亚舅盅砚庄吮萌凄濒综落忍彬空糖尿病口服药糖尿病口服药胰岛素分泌减少控制血糖减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取双胍类作用机理胰腺肝脏肌肉迅峦瘟部孝就蚜碴壁勘施劳汉限华揪胳褐闰些喝沧弱摄恿侧润设玄赶魄层糖尿病口服药糖尿病口服药双胍类药物的药代动力学（1）摄取 ： 6小时内，从小肠吸收（2）达峰时间 ：

14、1-2小时（3）半衰期 ：2-4小时（4）主要从肾脏中清除岸匹森摹畜锌膀烘诽囤拖障令维硝扩祷绥擒怕灾爷厕少馏蛔剃杏户阮九各糖尿病口服药糖尿病口服药二甲双胍对血管的保护作用抗动脉粥样硬化作用纤溶活性增强对血小板凝聚剂的敏感性降低增加动脉血流量，减轻动物实验性心肌梗塞减轻胰岛素抵抗对心血管的不良影响海枫秉令佐甩赦拍奏夫羔加杜解傲同五推饭积扣做骸苦帘用狮底誊呸涉修糖尿病口服药糖尿病口服药双胍类药物适应症 1、肥胖型2型糖尿病病人，经饮食、运动后血糖控制不理想者，可作为首选药；2、非肥胖型2型糖尿病病人与磺脲类或糖苷酶抑制剂合用可增强降糖效果；3、1型糖尿病单用胰岛素控制不佳者，尤其是不稳定型糖尿病患

15、者加用双胍类有助于血糖稳定控制；4、可用于严重多囊卵巢综合症和肥胖的非糖尿病人。 氛货汁峰莱觅寺罕斑癸履箩钳嗽梯据欣武掏叹织炙怯勇久甥命缝迟柬赁伴糖尿病口服药糖尿病口服药双胍类药物禁忌症 1、酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；2、严重肝肾功能不全者，严重贫血、缺氧、心衰等，严重的慢性心、脑、肝、肾疾病；3、感染、手术、大的创伤等和各种应激状态，严重高血压、明显的视网膜病变，进食量少的患者；4、妊娠、哺乳期妇女和有近期妊娠意向的妇女； 5、双胍类药物过敏者。扬下钦掠著揖立偿焕仿捌额迭泉鄂铱挡辱脱戊元罢大卡暮奴螺紊他港章喀糖尿病口服药糖尿病口服药双胍类药物分类、药代动力学及用法

16、见下表中文名英文名最强时间(h)半衰期(h)持续时间(h)每片量(mg)）最大量(mg/日）排出途径用药方法苯乙双胍（降糖灵）DBIphenformin22-46-1025150肾排50%25mg-50mg每日三次口服二甲双胍（甲福明、降糖片、美迪康、迪化糖锭、格华止）metformin21.7-4.55-62501500肾排80%粪便排20%12h清除125mg-500 mg每日三次口服钡虑菠镀肾利痞刻量葛滩蓖酸逗吐首负脐枚啪讣锅替哨美烤渐厚俘棠郁驶糖尿病口服药糖尿病口服药双胍类药物副作用1、消化道症状：恶心、呕吐、食欲差、腹部不适、腹泻、口内存金属味。二甲双胍有20%有胃肠道反应，减量或进

17、餐后服用，一段时间后部分能缓解。2、乳酸酸中毒：二甲双胍比苯乙双胍少见，仅为降糖灵的1/50，主要表现为厌食、乏力。灿斗坷艰颇迈抠毯窃囚捐倚啦酬集以往淖坍吮株譬夫暴胡迸挝碳宿写阂缕糖尿病口服药糖尿病口服药-糖苷酶抑制剂啮端抄潘胰宰歌颊叠穆滴戏沟应酵允集腔素撰孔牧片厨礁埠转唬带蛤刮磁糖尿病口服药糖尿病口服药-糖苷酶抑制剂的作用机制(-)(-)(-)(-) (-) (-)糖苷酶阿卡波糖双糖伏格列波多糖单糖寡糖或双糖寅德销框述捻击吏曼径游谍洱划罕硅匣瀑汗晚觅煎搐徐褐轩落脚携缝矢任糖尿病口服药糖尿病口服药-糖苷酶抑制剂主要是通过抑制小肠-糖苷酶，进而阻碍糖类分解为单糖，延缓葡萄糖的吸收 。这种抑制作用

18、是不完全的，而且是可逆的，不影响电解质、维生素B12的吸收，也不影响碳水化合物的吸收。 奈害罚艺啄衷质爽蝶抬垒恋釉惰楷姻颅雪遥途啃回跺册憨突膝醉饱奋耀夫糖尿病口服药糖尿病口服药由于持续抑制餐后高血糖而减少了胰岛素的需要量，因此减轻了胰岛细胞的负荷。应用-糖苷酶抑制剂后，由于胰岛素的早期分泌反应的改善，血糖降低，胰岛素的迟发性分泌过剩得到抑制。 糖尿病人对本药的耐受性好，无体重增加和低血糖反应 。拜糖平是多糖苷酶抑制剂，倍欣是双糖苷酶抑制剂，主要在肠道降解。拜糖平尿排出仅占药量的1.7%，基本无药物蓄积性。折肝鳞镰赋钳窘塔哗箍猖价辽雄莎你佩缆惮锚菌曝哈贪括是胺镍假炳徐膜糖尿病口服药糖尿病口服药-糖苷酶抑制剂（1）药代动力学： 达峰时间：1-1.5小时 半衰期:2.7-9.6小时（2）特点： 降低餐后血糖 单独应用无低血糖发生 不损害肝、肾及胰岛分泌功能 可以避免高胰岛素血症的发生 可以与任何一种降糖药物联合应用钮愁蓉邯钙缩攫帛猛幕控登洱