巴氏腺囊肿首次病程记录及术前小结记录

1、病程记录2014-03_02 11:30首次病程记录病例特点：.患者青年女性，外阴胀痛4天。.患者4天前无明显诱因的出现胀痛不适，逐渐加重，站立时疼痛明显, 伴发热，最高至38.8C,无白带增多，无头痛、头晕不适，1天前就诊 于济南市妇幼保健院，诊断为“巴氏腺囊肿”，建议住院治疗，未从。 患者现仍有疼痛不适，为行进一步诊治来我院。.入院查体：T 36. 6, P 100 次/min, R 22 次/min, BP 91/67mmIIgo 一般情况好。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，左侧巴氏 腺肿大，直径约5cm,阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑。宫体前位，正 常大小，形态规那么，活动好，

2、无压痛。双侧附件区未触及明显异常。初步诊断：外阴肿物拟诊讨论：诊断依据：患者青年女性，4天前无明显诱因的出现胀痛不适，逐渐 加重，站立时疼痛明显，伴发热，最高至38.8,无白带增多，无头痛、 头晕不适，1天前就诊于济南市妇幼保健院，诊断为“巴氏腺囊肿”， 建议住院治疗，未从。患者现仍有疼痛不适，为行进一步诊治来我院;入院查体：T 36. 6, P 100 次/min, R 22 次/min, BP 91/67mmHgo 一般情况好，妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，左侧巴氏 腺肿大，直径约5cm,阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑。宫体前位，正 常大小，形态规那么，活动好，无压痛。双侧附件区

3、未触及明显异常。鉴别诊断：前庭大腺囊肿：因前庭大腺管开口部阻塞，分泌物积聚于 腺腔而形成。假设囊肿小且无感染，患者可无自觉病症，常在检查时发现。 假设囊肿大，患者可有外阴坠胀感。前庭大腺脓肿：前庭大腺感染，腺 管水肿阻塞使脓液不能外流，积存形成脓肿。诊疗计划：.妇科护理常规，II级护理。.完善必要的检查，包括：凝血四项、入院五项、血细胞分析、血型等。.进行第一次医患沟通，全面了解患者病情、患者和其家属意愿，完成 入院记录。.向上级医师汇报病情，制定下一步治疗方案。以上诊断及治疗计划已向患者及家属讲清，其表示理解，同意诊疗计划, 并愿意配合医生的治疗。2014-03-02 18:34 术前小结简

4、要病情：患者，女，25岁，因“外阴胀痛4天”于2014年3月2 日入院。患者青年女性，4天前无明显诱因的出现胀痛不适，逐渐加重，站立时 疼痛明显，伴发热，最高至38.8,无白带增多，无头痛、头晕不适, 1天前就诊于济南市妇幼保健院，诊断为“巴氏腺囊肿”，建议住院治 疗，未从。患者现仍有疼痛不适，为行进一步诊治来我院。入院查体： T 36. 6, P 100 次/min, R 22 次/min, BP 91/67mmHgo 一般情况好。 妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布呈三角形，左侧巴氏腺肿大，直径 约5cm,阴道通畅，黏膜正常。宫颈光滑。宫体前位，正常大小，形态 规那么，活动好，无压痛。双侧附

5、件区未触及明显异常。术前诊断：外阴肿物手术指征：左侧大阴唇一直径约5cm的肿物，张力较大，边界清，影 响患者日常生活，性质不确定，有手术治疗的指征拟施手术名称和方式：左侧外阴肿物切开引流术拟施麻醉方式：静脉麻醉考前须知：术前充分准备，术中规范操作，别离囊肿壁时注意周围解 剖，防止损伤邻近组织。术中严密观察。手术者主任医师术前查看患者情况：初步诊断为外阴肿物，囊肿较 大，性质不定，影响日常生活，有手术指征。拟行囊肿切开引流术，根 据术中探查情况决定具体手术方式。2014-0303 15:00术后首次病程记录患者术前因“左侧巴氏腺脓肿”于今日13： 00在静脉麻醉下行左侧巴 氏腺脓肿造口术。术中见：左侧大阴唇下段见一直径约5cm的包块，边 界清，张力大。再次消毒术野。1%利多卡因局部浸润麻醉，止血钳提夹 处女膜与小阴唇中后1/3交界