围术期血栓ppt课件

1、围术期血栓 围术期血栓的重要性 1、发病率死亡率高 2、预防及减少医疗纠纷一、我的病人发生静脉血栓栓塞症（VTE）的机率有多大？（发病率及危险因素）二、我的病人現在有深静脉血栓（DVT Deep vein thrombosis）形成吗？（诊断）三、我要为病人实施预防VTE的举措嗎？四、我的病人有肺栓塞(PE)吗？（诊断）五、发生肺栓塞(PE)时，我的应变措施为何？（治疗急救）病人发生静脉血栓栓塞症（VTE）的机率有多大？病因： 1、静脉血流减慢淤积 2、血管损伤 3、高凝状态病人发生静脉血栓栓塞症（VTE）的机率有多大？ 高危因素：年龄大于40 岁、妊娠、产后、高脂血症、高血压、糖尿病、家族性

2、高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综 合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创 伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸， 开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现 美国胸科医师学会（ACCP) 将手术病人分为低、中、高 危和极高危四级。 （1）低危病 （2 ）中危病 （3）高危病 （4 ）极高危病 病人有深靜脈栓塞嗎？临床判断是第一步，但不是靠临床症狀，因为敏感性与特异性不足，目前是采用Wells计分量表以0分以下為low (3%), 1-2分，moderate(17%), 3分以上，high probabil

3、ity(75%) 深静脉血栓形成的诊断 深静脉血栓形成的临床经过往往比较隐 匿，大约 80%的深静脉血栓形成病例无临床 症 状，有时深静脉血栓形成的第一个临床表 现就是肺栓塞。 1、静脉造影 2、彩超 3、D二聚体我要为病人实施预防VTE的举措嗎？ 深静脉血栓的预防：防重于治1、物理 （机械）方法2、药物方法 我的病人有肺栓塞(PE)吗？诊断三个五： 第一个五：症状：难、痛、晕、咳、恐 第二个五：疑诊检查：血气检查、心电图、X线、 彩超、心肌酶。 过渡性检查：D-二聚体 第三个五：确诊检查：核素肺通气/灌注、SCT血管造影、下肢静脉造影、MR、肺动脉造影。 病人有肺栓塞吗？先由临床判断，再依照

4、Wells PE 计分量表Score 6.0 - High (probability 59% based on pooled data)Score 2.0 to 6.0 - Moderate (probability 29% based on pooled data)Score 2.0 - Low (probability 15% based on pooled data)发生肺栓塞(PE)时，我的应变措施 （1）一般治疗 （2） 呼吸及循环支持 （3） 溶栓治疗 （4） 抗凝治疗 。 （5） 经导管介入治疗 （6）外科肺动脉取栓 （7）下腔静脉滤器 术中发生肺栓塞的判断和处理 1、判断（1）

5、氧合指数 （2）循环变化 （3）PaCO2与PetCO2分离 （4）CVP和气道压增高 （5）ECG （6）床旁胸片 （7）超声 2、处理： （1）对症 （2） 会诊 （3）收集证据 病例报告 患者，男，50岁，60 Kg，右股骨颈骨折。既往无特殊病史。术前检查：常规化验正常，ECG：完全性右束支传导阻滞。拟于硬膜外麻醉下内固定术。上午8:25患者由病房推至手术室途中突感胸闷、憋气，无胸痛。进入手术室时大汗淋漓、呼吸困难、面色发紫、四肢厥冷和大小便失禁，神志尚清。麻醉医生立即给予面罩吸氧、监测生命体征和建立静脉通道。心率 140160次/分，无创血压 80/40 mmHg，SpO2：75%；查

6、血糖 9.1 mmol/L。立即静脉给予麻黄素6 mg，间羟胺1 mg。随后HR 144次/分，NBP 95/50 mmHg，SpO2 70%，呼吸困难无改善，双肺呼吸音清，心音P2亢进。动脉血气：pH 7.32，PaO2： 35 mmHg，PaCO2：29 mmHg，BE：-9.9 mmol/L。12导联ECG：室上速，完全性右束支传导阻滞，V1-4的ST-T异常，出现SQT改变。 上午9:00患者呼吸困难进一步加重，有濒死感。复查动脉血气：pH 7.18，PaO2 51 mmHg，PaCO2 39 mmHg，BE -13.7 mmol/L。诊断“急性肺栓塞可能性大”，立即行气管插管、呼吸机

7、支持治疗、吸氧浓度100%。此后行锁骨下静脉置管、桡动脉有创血压监测，测CVP 29 mmHg，动态血压 116/84 mmHg，HR 166次/分，SpO2 95%。决定放弃骨科手术，将患者转ICU。 转入时： CVP：16 mmHg，ABP 156/107 mmHg， HR 160次/分，SpO2 97%。此后血压波动下降，加用去甲肾上腺素0.890.13 g/（kgmin），维持血压在90/60 mmHg以上；继续机械通气SIMV+PSV、Tv 420 ml、FiO2100%、R 14次/分、PEEP：5 cmH2O，SPO2100%、PaO2 100 mmHg以上；皮下注射低分子肝素钙

8、0.8 ml Q12h。 入ICU后床旁超声心动图检查：右房右室内径扩大，内可探及大量散在点块状回声，随血流漂动，左房室不大；双房内各可探及一条索状回声团块，随血流漂动，长约15 mm，两条血栓似乎经房间隔相连；肺主动脉及左右分支分叉处也可探及两条索状回声团块，长约1520 mm；室间隔、室壁厚度及收缩幅度正常，各瓣膜形态未见异常；心包腔内未探及液性暗区。双下肢静脉超声检查提示左侧股静脉血栓。胸片检查未见明显异常。TNT: 0.17 ng/ml；D-二聚体：3.0 mg/L。患者明确诊断为“肺血栓栓塞症”。上午10:20将重组人组织纤溶酶原激活物以50 mg微量给患者泵入（2 h泵完）。溶栓后

9、15 min，血流动力学好转，氧合改善；CVP 14 mmHg， ABP 133/77 mmHg（去甲肾上腺素用量未变），HR 118次/分，FiO2逐步降低。溶栓后24 h， ECG示异常S波、ST-T波好转；复查超声心动图：右房右室内径正常高限，各房室腔内未见血栓，无肺动脉高压。 溶栓后26 h，经食管超声心动图检查：右房右室内径正常高限，各房室腔内未见血栓，主肺动脉及左右分支内未见血栓。无出血并发症，继续使用低分子量肝素抗凝。第二天下午6时脱呼吸机，下午8时拔除气管插管，去甲肾上腺素用量逐渐减至0.03 g/（kgmin）。第三天患者行CT肺血管成像（CTPA）示：肺动脉增强扫描右肺上叶、右肺中叶内侧段、右肺下叶后基底段、左肺上叶及下叶主干及基底段肺动脉间充盈缺损；双肺下叶、后基底段部分肺组织膨胀不全；心影及大血管未见异常。五天后，完全停用去甲肾上腺素。溶栓后第6天复查超声心动图，结果提示心脏结构功能恢复正常；复查下肢静脉超声，结果提示仍存在左下肢股静脉血栓。行下腔静脉滤器植入术。溶栓后第12天复查CTPA，示原两侧肺栓塞明显好转，大部分消失；左下叶肺动