药物安全与临床实践课件

1、用药安全与临床实践北京协和医院 药剂科 (100730)李大魁 张继春Email. dklee17 Dec 2004 Beijing第1页，共41页。“四环素牙”的中美差异 在美国，在我们60年代出生的的同龄人中（60年代出生）就绝少发现有这种“黑牙一族”。美国在抗生素出现不久就发现其对儿童的牙齿有相当的危害，赶紧立下法规予以规避。因此，美国人的牙可能稀疏，可能偏长，但绝不浑黑。 两地情形两相比较，中国医药界60年代相对闭塞的大环境是中国“四环素牙”致命的要害中国读书网 第2页，共41页。7/29/20222dklee“四环素牙”年表上市后10年首次发现-50s/60s(Meylers Sid

2、e effect of drugs 10ed 1984 p473)关键报告：Weyman J. Tetracycline and teeth. Practitioner,1965;195:661-665Stewart DJ. Br.dent.J 1968;124:318采取措施：要求药厂停止生产儿科用四环素（特殊情况例外）(Stewart DJ. Br.med. J 1973,3:320)Australia 1977 撤消儿科用四环素制剂（Aust.J.harm. 1977.58:275; FDA Drug Bull.1978,8,23）中国卫生部1982/09/04淘汰小儿用四环素（127种

3、淘汰药）第3页，共41页。7/29/20223dklee药源性-耳聋第一杀手全国爱耳日前夕，哈尔滨一组最新调查数字令人震惊：这个市约有30至40的聋儿是因后天滥用抗生素而被“毒坏”的。 （新华网哈尔滨2004 3月3日电）全国1770万听力语言残疾人聋哑人中,由于用药不当造成的约占据20% 。（陕西省卫生厅 2000）60年代以前药物中毒性聋很少见。而今大约有100种药物可致聋。在我国以卡那庆大和链霉素等最常见(中国耳病网 2004/06/16）我国现有7岁以下聋儿约80万，每年新产生聋儿3万余名 （中国残疾人事业“十五”计划纲要与配套实施方案 ）第4页，共41页。7/29/20224dkle

4、e“龙胆泻肝丸案”时间表鉴于国外出现的病例报告，同仁堂于2001年下半年向国家有关部门提出申请，要求用不含马兜铃酸成分的“木通”代替“关木通”2002年7月，国家药监局已经通过“药品不良反应信息通报”，向有关部门通报这个情况 2002 年11月20日，国家药典委员会正式批准这个申请，同仁堂已停止生产含有“关木通”成分的龙胆泻肝丸 国家食品药品监督管理局2003年4月发出通知，取消了关木通的药用标准 今年2月在律师函上联名签字的20多位受害者最终的索赔数额将达到5000多万元。第5页，共41页。7/29/20225dkleeProducts include：Single-ingredientGu

5、an Mu TongMa Dou Ling (Mi) Herbal combinations Ba Zheng SanDang Gui Si Ni Tang Dao Chi SaFu Fang Di Hu TangGan Lu Xiao Du DanKou Yan NingLong Dan Xie Gan TangPai Shi TangXiao Ji Yin ZiXin Yi San Yang Yin Xiao Yan Tang 部FDA June 20, 2001 第6页，共41页。7/29/20226dklee二氢埃托啡(DHE)成瘾风暴3月30日 杨某，男，34岁，太原某食品厂下岗工人

6、。多年前因病痛而吸食盐酸二氢埃托啡成瘾。他去河南进药。以28000元购买了1840片埃托啡。（新华网山西 2003 月日电）从黑龙江省戒毒中心收治的戒毒病人分析，哌替啶依赖者占34，多药滥用者占27，海洛因依赖者占23，二氢埃托啡依赖者占11，滥用其它物质者占5。(中国药物依赖性杂志 1999;8(3)药物滥用种类 359例绝大多数为多药滥用成瘾者,药物滥用种类涉及8种。最多的3种阿片类物质分别是海洛因341例(占95.0%),二氢埃托啡(DHE)153例(42.6%)和度冷丁152例(42. 中华心理卫生杂志 000405第7页，共41页。7/29/20227dklee关于盐酸二氢埃托啡管理

7、的规定卫生部 一类新药。盐酸二氢埃托啡有躯体依赖性和精神依赖性，但相对轻于盐酸吗啡和度冷丁。 原料按麻醉药品管理，其制剂参照精神药品二类管理卫药发1992 第72号盐酸二氧埃托啡原料及其舌下含片属麻醉药品管理品种卫药发 1996 第65 号盐酸二氢埃托啡制剂临床仅限用于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛。 第8页，共41页。7/29/20228dklee政府加强各行业安全管理国务院紧急通知开展全国煤矿安全生产大检查2004年12月15日新华网我国从明年元旦起将对纺织品基本安全作出新规2004年12月12日 时代商报我国将修订食品标准 列出禁止添加物质的名单 2004年12月12日 北京

8、娱乐信报第9页，共41页。7/29/20229dklee行业间安全观念差异在医疗卫生领域，长期以来，人们一直没能建立起“安全”的概念。习惯的思路是：如果医护人员有好的专业水准，有现代化的医疗设备，医疗质量水平就能达到，病人就会是安全的与此相对照，在其他领域，许多年以前，人们早就提出了“安全第一”的观点第10页，共41页。7/29/202210dklee病人安全的关键曾经有一位美国医生，在研究了许多医疗事故之后写道：现在的医院，质量管理系统十分薄弱，但大多数医护人员却不接受这个观点。他们把自己作为个体：作出决定，采取行动，承担责任。事实上，周围的因素、整个系统才是病人安全和医疗质量的决定性因素第

9、11页，共41页。7/29/202211dkleeWHO 病人安全联盟行动计划2004/10/27 华盛顿院内感染，洁净的医疗护理是病人安全的保障病人是病人安全的核心力量，鼓励参与建立病人安全分类，量化体系病人安全研究工作降低医疗风险提高病人安全的方案，建立评估机制建立病人安全隐患监测报告机制，全球共享中华医学信息导报 2004/11/27第12页，共41页。7/29/202212dklee英美动态FDA: Strategies to Reduce Medication Errors 2003 JunFDA Patient Safety NewsA Video for HealthProfes

10、sionalsAHSP:Patient Safety Resource CenterInstitute for Safe Medication PracticesJCAHO公布2005年国家“病人安全目标”预案英建立“病人安全”质量管理系统 /Article_Show. 2004-10-26第13页，共41页。7/29/202213dklee卫生部王羽副司长在病人安全世界联盟日大会（Sep 04）中国面临挑战医务人员教育/培训/素质/技术水平/安全意识/责任心有待提高，诊疗规范实施强调市场经济，忽视医疗安全医疗新技术高风险，需要规范化管理病人知情权保证缺乏有效报告/监测/评价系统不合理用药第1

11、4页，共41页。7/29/202214dklee用药安全实施要点全民用药安全意识提高宣传/在学教育/公益活动安全第一应植入医疗实践中法规驱动与监管各专业的安全实践规范，反馈监督系统工程，吸收其他行业经验技术层面完善/研究Benefit/Risk分析应贯穿始终第15页，共41页。7/29/202215dklee药物安全涉及对象生产企业批发或销售商医疗机构零售药店政府监管部门病人/消费者第16页，共41页。7/29/202216dklee用药安全技术层面工作上市前审评也要兼顾上市后用药安全上市后监察药物不良反应用药差错防范合理用药质量监督反馈与完善第17页，共41页。7/29/202217dkle

12、e北京药学会 19 Dec 04 安全用药主题宣传日主题：药师牵着您的手，健康路上大步走主会场：劲松街道办事处分会场：18区县药店特点：医院药师和社会药店药师连手服务青年药师志愿者为主体第18页，共41页。7/29/202218dkleeAm J Health-Syst Pharm 2001;58:1835第19页，共41页。7/29/202219dkleeAm J Health-Syst Pharm 2001;58:1835第20页，共41页。7/29/202220dklee27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究19721998年间318例医疗纠纷尸检中，有99例为医疗过失纠纷，其中责任事故23例

13、（23.23）技术事故76例（76.77）医疗事故死因:休克最多见，有40例，占40.40(感染中毒性23、急性失血性14、过敏性3)；药物中毒，13例，占17.11（一般药物7、麻醉药6）疾病12例，占15.53（心血管3、呼吸1、消化5、CNS1、内分泌2）法医学杂志 2000年第4期第16卷 第21页，共41页。7/29/202221dklee导致纠纷发生的基本原因处置错误或失当57例（57.58）漏诊或诊治延误30例（30.30）用药错误12例（12.12）法医学杂志 2000年第4期第16卷第22页，共41页。7/29/202222dklee商品名：高重复率丽珠宝乐上海丽珠制药丽珠肠

14、乐珠海丽珠制药厂丽珠得乐丽珠集团丽珠制药厂丽珠感乐珠海丽珠制药厂丽珠君乐丽珠集团丽珠刻乐丽珠集团丽珠制药厂丽珠赛乐珠海丽宝生物化学制药厂丽珠欣乐珠海丽珠制药厂金岩：Drug Code database 2004 第23页，共41页。7/29/202223dklee仿制药名更乱：阿齐霉素那琦浙江康裕制药津博天津市生物化学制药厂维宏石家庄制药集团新药有限公司亚思达山西亚宝药业集团派芬山东万杰高科技股份有限公司制药厂希舒美辽宁大连辉瑞制药有限公司抒罗康江苏济川制药集团有限公司博抗海南斯达药业泰力特北京太洋药业有限公司齐诺北京双鹤药业舒美特PLIVA金岩：Drug Code database 2004

15、第24页，共41页。7/29/202224dklee易混药名：配方陷阱贝复舒Rec. bovine basic fibroblast growth factor）滴眼剂贝复济Rec. bovine basic fibroblast growth factor注射剂恩经复鼠源神经生长因子 NGF注射剂第25页，共41页。7/29/202225dklee易混药名：配方陷阱雅施达 Peridopril/Acertil 施维亚 Servier雅司达 Paracetamol 广州环球药厂亚思达 Azithromycin Inj 山西亚保药业压氏达 Amloripine 北京制药二厂第26页，共41页。7

16、/29/202226dklee差错实例-剂型相似4种两性霉素制剂常用IV剂量比较Amphotericin B 0.25 mg/kg/day as a single dose, with adjusted increments to 1 to 1.5 mg/kg/day Amphotericin B colloidal dispersion3 to 4 mg/kg/dayAmphotericin B lipid complex5 mg/kg once daily Liposomal amphotericin B1 mg/kg/day initially, increasing gradually

17、 to 3 to 5 mg/kg/day.Micormedex 2003.Q3第27页，共41页。7/29/202227dklee给药方法差错固体制剂:分片,研碎吸入剂使用方法注射剂:浓度,速度输液管材选择配制后药液稳定性外观(胶塞碎片)第28页，共41页。7/29/202228dklee药物差错事故高频药物KCl 针化疗药物剂量:治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多样药物：激素类，MTX交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等第29页，

18、共41页。7/29/202229dklee用药的5正确原则正确的时间正确的剂量正确的药物正确的给药途径正确的病人李大魁等 常用处方药使用指南 1999第30页，共41页。7/29/202230dklee用药合理性的判断标准？ 以循证医学为基础药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定药物治疗指南(guideline)，临床路径(Clinical pathway)一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定公认的参考书，数据库或研究文献专家委员会讨论专家个人意见第31页，共41页。7/29/202231dklee常用计算机数据库Micromedex(USA)First databa

19、nk(USA)(华西医大 赖琪教授正在汉化中)Martindale(UK)AHFS: Drug Information (USA)PDR (USA)临床用药须知(电子版编写中，药典会)第32页，共41页。7/29/202232dklee药品说明书之外的用法-定义 （unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling）指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法”包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同“药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研究、已有大量

20、文献报道。American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49:2006第33页，共41页。7/29/202233dkleeMTX的适应症比较-PDR 1988年 第42版 1991年 第45版 恶性肿瘤银屑病恶性肿瘤银屑病类风湿性关节炎 第34页，共41页。7/29/202234dklee药品说明书之外的用法- FDA态度FDA明确表示(1982年4月)“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法” 是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”是合理的Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4 第35页，共41页。7/29/202235dklee“药品说明书之外的用法”-结论实施条件：合理的科学理论基础对照的临床研究资料对注意事项，禁忌证