傅山学院讲课教案(共77页)

1、傅山学院(xuyun)讲课教案西医(xy)内科学第一(dy)单元 导论3w（是什么？为什么？怎么样？）方法：精讲点拨、提要钩玄（点线面）概念内科学是研究内科疾病（病因病机、发生发展、诊断防治）的一门临床医学。包括呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、免疫、理化因素所致疾病传染病、老年病、N-P-S(神经病学、精神病学)、职业病、肿瘤病学。现代临床医学各学科的基础。重要性涉及面广、整体性强（全科通科）在理论与实践方面具有普遍意义（儿、妇、外、五官等）现代内科学取得重大进展（病因、病机、新药物、新技术）4、有利于促进中医药学及中西医结合医学的发展学习方法三、学习方法与要求动力（三种境界）刻苦钻研理

2、论联系实际突出“三基”医学新模式贯彻遵循循证医学原则学会自学贯彻中西医结合原则9、培养良好的临床思维（胆大心细、行方智圆）10、增强法律意识，减少医疗纠纷。总之要做到医德美好术精湛 深钻细研骊珠探 勤奋苦读抓三基 理论定要联实践临床思维是关键 循证医学(yxu)需贯穿所谓循证医学就是(jish)强调医生要：应用最好(zu ho)的临床科研信息与最佳证据；结合患者的期望、需求、关注；作出深思熟虑的、正确明智的决策。第二单元 呼吸系统疾病知识点1 慢性支气管炎课堂目标简述“慢支”病因、病机、病理与预防（了解）观察并描述“慢支”的临床表现、并发症并说出其诊断标准（熟悉）学会“慢支”的治疗方法（掌握）

3、基本目标 记忆目标 2型3期4菌5毒 诊断标准（三条） 病理与症征知识目标 理解目标 咳痰喘急炎病因与防治 应用目标 治疗歌诀定义三要点临床表现内涵（二方面） 分析综合目标 诊断三步曲 治疗兵分两路 鉴别点到为止 急支与慢支的比较 雾化成分与操作技能目标 血痰常规与血气分析仪的感性认识 肺功能测定方法 医疗体操态度目标通过WHO将每年11月20日定为COPD日，引导学生认识到“慢支”的重要，从而重视本病发生发展和治疗预防。树立良好的医德，引导学生关心“慢支”病人。结合附列资料中的三子养亲汤树立并强化“百善孝为先、万恶淫为首”的观念。一、概念 1、定义：慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组

4、织的慢性非特异炎症，临床特征为咳嗽、咳痰、哮喘及反复发作的慢性过程，本病归属于中医学“久咳”、“喘症”等范畴。2、发病：中老年15%；吸烟10-20%；北方高于南方，工矿区高于城区，山区高于平原。二、病机与病因外因内因吸烟（纤毛、尘细胞、支痉）理化（严寒与公害）感染（4B5V）过敏（喘息型）自主神经功能失调（副占优势）年老体弱（老慢支）上皮修复（维生素）遗传（免疫功能）三、病理(bngl)粘膜(zhn m)充血水肿咳坏死细胞增生、粘液(zhn y)分泌亢进痰管腔狭窄喘局部扩张、弹性 并发肺气肿 急四、临床表现 （一）症与状症征咳：晨多睡前痰：白粘偶血喘：喘息型急：并发肺气肿肺底：散在干湿啰音啰

5、音哮鸣音、呼气并发肺气肿（四句话）（二）分型分期二型三期五、并发症 最常见肺气肿其它支扩、支气管肺炎、肺心病等六、诊断（一）依据 慢支诊断三步曲症征辅检与病史二型三期要明确四菌五毒需牢记简注二型指单纯型、喘息型；三期指急性发作期、慢性迁延期与临床缓解期；四菌指卡他莫拉奈瑟球菌、甲型绿色链球菌、肺炎球菌及流感嗜血杆菌；五毒指鼻病毒、腺病毒、流感病毒、粘液病毒与呼吸道合胞病毒。（二）标准 咳痰喘息三二喻纹理多网肺功低血痰总中酸增高排除其他心肺疾1. 三二喻指每年发病累计3个月并连续2年以上者。2、总中酸指白细胞总数、嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞。3、排除其它心肺疾病（心衰、四鉴）4、不足3月则要明确

6、客观依据X线：纹理多粗乱紊、肺气肿征R功能， 残气量 MBC预计值80% FEV1 70%（正常83%） 七、鉴别、五病支气管哮喘（包括变异性）肺结核、肺癌、支气管扩张、肺纤维化八、治疗 （一）治则（二）急性(jxng)发作期与慢性迁延期（控制感染、镇咳祛痰、解痉平喘）（三）缓解(hun ji)期治疗(zhlio)要分急缓期止咳平喘痰雾去必嗽平与氨茶碱雾化吸入蛋白糜抗炎头青红氨沙耐旱锻炼增免疫九、预防 首先戒烟（心理行为疗法） 小结十、附列资料中医辨证 实证寒热浊郁饮三拗麻杏桑菊用三子养亲合二陈桑白皮与小青龙虚证肺气脾肾虚补肺六君玉屏风肺肾阴虚二方合沙参麦冬六味并针灸疗法 急发天突风池合肺俞风

7、门与尺泽慢迁肺脾肾俞用三里丰隆留针可前沿动态茶碱类有控释型和缓释型。新免疫调剂剂：必思添（克雷伯杆菌提取的糖蛋白）。长效2R激动剂如沙美特罗、福莫特罗。烟草可使自由基增多，破坏弹力纤维。十一、心悟慢性支气管炎的诊断要点与治则（一）歌诀慢支诊断三步曲症征辅检与病史病因诊断最主要分型分期也应知兵分两路分期疗急则治标缓本治（二）简注1、参见“慢支”诊断要点（图1-3）病因诊断 三步曲 分型分期诊断（B4V5） （二型三期）病史 症 征 辅 检慢 咳 肺 血 X 呼性 痰 底 痰 线 吸咳 喘 散 常 检 功嗽 急 在 规 查 能咳 罗 痰 音 史图1-3 “慢支”诊断(zhndun)要点2、参见(c

8、njin)“慢支”的分期(fn q)治疗（图1-4） 兵分两路 急性期 缓解期 镇 抗 耐 提 咳 感 寒 高 平 染 锻 免 喘 炼 疫 祛 痰（咳痰喘炎互为因果）图1-4“慢支”的分期治疗测评：（了解目标实现率）病毒与细菌感染都与“慢支”的发生发展有关。“慢支”起病多缓，病程较长。呼吸衰竭是“慢支”最常见的并发症。慢支患者自主神经功能失调表现为“交感”占优势。慢支常见的致病菌是 病毒以 多见。根据临床表现，“慢支”分为 型 期。每日吸烟20支以上，其慢支发病率比不吸烟者高 以上。“慢支”肺功能减退表现在 。“慢支”最常见的并发症是A肺部感染 B肺气肿 C肺心病 D肺性脑病 E呼吸衰竭“慢支

9、”慢性迁延期指咳、痰、喘迁延A半个月 B1周内 C 1个月以上 D3个月以上 E半年以上关于“慢支”诊断标准下列哪项正确？A每年发病至少三个月而连续三年以上者B每年发病至少二个月而连续二年以上者C每年发病至少二个月而连续三年以上者D每年发病至少三个月而连续二年以上者“慢支”喘息型患者常用的雾化吸入药物有（多选题）A沙丁胺醇 B异丙托溴铵 C庆大霉素 D-糜蛋白酶 E地塞米松思考题：慢性支气管炎是怎样发生(fshng)发展的？慢性支气管炎(zh q un yn)有哪些临床表现？诊断标准是？怎样治疗慢性(mn xng)支气管炎？知识点2 慢性阻塞性肺（气肿）疾病一、概述（一）定义 终末细支气管远端

10、（肺） 气腔过度充气、气流持续受阻 以致腔壁过度膨胀，容积扩大的病理状态（二）分类 阻塞性 最常见 老年性指胸肺气肿 简质性 非阻塞性 代偿性成对 疤痕性二、病因病机（一）病因 1.引起慢支多因素（内外因）2.其次支哮支扩 TB 尘肺等3.少数与遗传有关（二）病机1.两定律支慢炎细支不定阻塞肺泡压力肺泡破裂2.肺泡弹性肺泡破裂肺大泡肺气肿3.1AT弹性蛋白E（蛋白分解E）弹力纤维分解肺气肿4、氧化应激自由基5、自主神经功能失调、营养不良等三、临床表现（一）原发病 局部：RW（二）肺气肿症征 症：咳痰喘急闷 全身：头痛嗜睡等 征：A型 气肿型 红喘 B型 气管炎型 紫绀特征性体征（四句话）（三）

11、晚期 肺动脉高压合并右心衰、呼衰四、诊断1.病史慢支、支哮2.临床表现两期：稳定期、急性加重期；特征性体征（四句话）3.辅助检查 实验室检查：RBC Hb WBC N 纹理少 X线：透亮度间隙肋骨/横膈心影 肺功能检查：FEV160% MBC40% 血气(xuq)分析：PO2 PCO2 CO2CP PH ABSB有助于分级(fn j)诊断：轻度（级）、中度(zhn d)（级）、重度（级）、极重度（级）五、并发症：肺心病、气胸、呼衰六、治疗（治分稳定加重期，两期大同与小异，扩张气管与祛痰，氧疗激素抗炎最）1.药物 抗生素、支扩剂、祛痰药、激素与R兴奋剂2.氧疗 院内、长期家庭低流量（1-2升分）

12、3.一般：营养支持4.手术：减容术5.康复治疗：稳定期提高生活质量（散步、太极、医疗体操、登梯、心理治疗心理康复）测评：肺气肿长期家庭氧疗应提倡高流量吸氧肺气肿主要和遗传有关我国最常见阻塞性肺气肿多为慢支并发症肺气肿视诊是 叩诊呈 心界 听诊 X线检查 肺气肿诊断最可靠是A病史 B体征 C X线 D血气 E肺功下列体征那里错A桶胸 B红C过清音 D P2 E肺泡R音引起肺气肿最常见的是A慢支 B支哮 C支扩 D尘肺、矽肺E肺结核补充一、定义 阻塞性肺气肿指终末细支气管远端充气过度膨胀气腔弹性减退和肺容量增大的病理状态，本病与中医学“肺胀”相类似，它与“慢支”、支气管哮喘统称为慢性阻塞性肺病（C

13、OPD）。二、诊断（一）歌诀特征体征“慢支”史 影象血气肺功异 AB混合共三型 病因诊断莫忘记（二）简注 1、“慢支”病史。2、肺气肿特征；主要指肺气肿体征，其视触叩听四诊的特征性体征是：1）视诊：胸廓饱满呈桶状胸、呼吸动度减弱，严重时出现紫绀。2）触诊：语颤减弱或消失。3）叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肺肝浊音界下移。4）听诊：心音遥远，心率快，肺泡呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时肺部可有干湿罗音。3、影象主要(zhyo)指X线检查，胸透与胸片可见：肋间隙(jin x)增宽，肋骨平行。胸廓活动(hu dng)减弱，膈降低或低平。两肺透亮度增加。局限性肺气肿或肺大泡。肺纹理增

14、粗或紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。4、动脉血气分析：动脉血氧分压降低、二氧化碳分压升高。5、肺功能降低：1）FEV1（用力呼气量第一秒率）60% 2）MVV（最大通气量）40%6、分型诊断：临床上将肺气肿分为A、B与混合三型。A型又称气肿型，老人多见；B型又称气管炎型，肥胖者多见，又称匹克威克（pickwickian）综合征。7、病因诊断原发病为“慢支”。遗传因素：属常染色体隐性基因遗传，是由于先天性缺乏1胰蛋白酶（1AT）所致。三、治疗（一）西医治疗 1.歌诀舒张气管与激素 抗菌氧疗和手术 医疗体育腹式呼 康复治疗措施五2.简注 肺气肿治疗的目的在于改善呼吸功能，提高患者的工作与生活能力，具

15、体措施 为：应用舒张支气管的药物，如抗胆碱药（如异丙托品）、茶碱类（如氨茶碱）、2肾上腺受体激动剂（如沙丁胺醇）。如有过敏因素存在，可适当选用糖皮质激素，可经口服、静脉注射或雾化吸入等方式。急性发作期，根据病原菌或经验应用有效抗菌药物如青霉素、庆大霉素、头孢菌素、环丙沙星等。家庭氧疗：每天1015小时，12升/分，持续给氧吸入，能延长寿命，改善生活质量。局限性肺气肿或肺大泡，可选择减容手术与肺移植术，单侧移植比全肺效果好。呼吸功能锻炼：作腹式呼吸与应用缩唇呼吸法：一手置腹部，一手放胸前，深吸气缓呼气，鼻吸气口呼气且作口哨状，以加强呼吸肌活动，增加膈的活动能力。康复治疗：由训练有素的理疗师指导，

16、可进行气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习（五种方法）。（二）中医辨证1、歌诀： 郁肺壅肺与内饮 越婢“三二”小青龙(qnglng) 实证(shzhng)雷同慢支证 虚证两征有不同(b tn) 肺脾气虚四君子 肺肾两虚应固本2、简注（图1-5）（1）图示实证 外寒内饮证小青龙汤 痰热郁肺证越婢加半夏汤或桑白皮汤肺胀 痰浊壅肺证三子善亲汤合二陈汤虚证 肺脾气虚证补肺汤合四君子汤 脾肾两虚证平喘固本汤合补肺汤图1-5 肺气肿的辨证论治（2）对照“慢支”，可见二病实证基本相同，而虚证则不同（三）中成药剂1. 歌诀苏子降气肾气丸哈蚧定喘蛇贝液2. 简注：苏子降气丸；金匮肾气丸；蛤蚧定喘丸（胶囊）；

17、蛇胆川贝液（四）针灸疗法：1、歌诀： 痰阻丰隆足三里 膻中正泽合谷取 腹肾两虚三阴交 太渊孔最肾太溪2、简注：（1）痰湿阻肺应取丰隆、足三里、膻中、尺泽、合谷等穴。（2）肺肾两虚应取三阴交、太渊、孔最、太溪等（太溪属足少阴肾经）。四、心悟肺气肿的特征性体征（一）歌诀常有紫绀桶状胸 语颤减弱过清音 心界缩小肝下移 双肺干湿与哮鸣（二）简注1、A型肺气肿与B型肺气肿的体征皆然，参见表1-2。表1-2 A型肺气肿与B型肺气肿肺气肿体征气肿型气管炎型别名红喘型 PP型 A型紫肿型 BB型 B型视诊喘息外貌消瘦（老人）桶状胸紫绀明显肥胖（年龄轻）颜面臃肿触诊语颤 R动度尚有奇脉叩诊过清音 心界肺肝浊音界

18、心界肺肝浊音界听诊心音遥远 HR肺泡呼吸音 呼气干湿啰音、哮鸣音尚有P2上述体征概括为：3236上述体征概括为：33272、WHO将每年11月20日定为COPD日，可见(kjin)慢性阻塞性肺病的防治十分重要。3、阻塞性肺气实质(shzh)是慢性支气管炎最常见的并发症，参见肺气肿的分类（图1-6）。肺气肿阻塞性肺气肿（最常见）气肿型（A型）气管炎型（B型）混合型非阻塞性肺气肿老年性肺气肿间质性肺气肿疤痕性肺气肿代偿性肺气肿图1-6 肺气肿的分类知识点3 慢性(mn xng)肺源性心脏病概述（一）分类 急慢（二）定义 肺、胸廓疾病或肺血管病变肺A高压右心肥厚进而右心衰（三）发病率和死亡率 1.4

19、0岁 4.8%（90年代） 2.寒冷、高原、农村、吸烟区、冬季 3.慢支 肺气肿 肺心病（晚期病死率15%） 6-10年 呼衰病因最常见 COPD 80-90%1.支肺病 最常见 慢支、肺气肿2.严重胸廓情形 较少见：脊柱TB 强直性脊柱炎3.肺血管病 甚少见：原发性肺A高压、高原病4.N-M病 罕见：脊髓灰质炎、肌营养不良、格林巴、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）病机肺血管器质变管壁炎症狭窄闭塞毛细血管床肺血管功能变缺氧呼酸细小动脉痉挛 肺血管重建弹力纤维胶原纤维肺血管变硬阻力血容量血粘肺血管阻力肺动脉高压右心衰临床表现代偿期（缓解期） 原发病 咳、痰、喘、急、悸、啰 肺气肿体征 肺动脉高压和右

20、心肥大 P2 SM 搏动失代偿期（加重期） 呼衰 O2 头晕痛 胸闷悸 CO2 多汗失眠烦 颈静脉怒张 心衰 肥大返流征（+）下肢肿 脱水征 SM 奔马律并发症 失代偿期1.肺性脑病 O2 CO2 N-P-S(脑水肿) 死亡首因 抽搐震颤惊厥 嗜睡昏睡昏迷2.水电紊乱、酸碱失衡3.心律失常房早、室上速4.休克 感染中毒性中毒性肺炎 心源性 失血性5.消化道出血应激性溃疡6、肾衰、DIC诊断（歌诀）根据肺胸疾病史典型临床表现辅助检查X线1/5 EKG1/7 其他（血红 血气 WCG）X线右肺下肺动脉干扩张横径15mm肺动脉段突出高度3mm中心肺动脉扩张外支线西对比鲜明肺动脉锥高7mm右室增大（三

21、位流） 后前位 比率1/2 右前斜 心前 左前斜 面延长EKGP波高尖电轴右偏90重顺钟电位 V5-R/S1RV1+SV51.05mVV1-V3 呈QS波aNR R/S1RBB或低电压治疗（歌诀）急性加重期 吸氧：低流低浓度持续 呼衰 通气：R兴奋剂 切开 插管 抗感染：关键 抗球抗真菌 氟喹酮 利尿：少量联合间歇短疗程 心衰 强心：1/2-2/3西地兰前提 扩血管：顽固（酚妥拉明 硝普钠 ACEI NO）缓解期营养支持调节免疫 转移因子、胸腺素、干扰素R锻炼处理并发症1.心律失常： 房性西地兰 室性利多卡因2.肺脑：纠正水电酸碱 20% 甘露醇3.消化道出血：雷尼替丁 洛赛克 4.降低血粘度

22、 肝素、 山莨菪测评：肺心病导致缺氧伴CO2潴留必须争分夺秒高浓度纯氧抢救肺性脑病常出现N-P-S肺心病心衰时强心苷应用大剂量（1/2-2/3）肺心病可引起左室肥大和左心衰竭肺心病常见并发症 强心剂应用指征是 感染已控，呼吸功能已改善，合并室上性快速心律失常，无感染诱因，出现右心衰、急性左心衰竭者肺性脑病吸氧A低流量高浓度持续 B高流量高浓度间断吸氧C低流量低浓度持续 D纯氧吸入 E以上都不是肺动脉高压形成包括A肺血管器质改变 B肺血管功能变 C肺血管重建 D血容量E血粘度肺心病首位死因是A心律失常 B消化道出血 C休克 D肺性脑病 E水电酸碱失衡急性加重期关键A改善R功能，抢救呼衰 B控制心

23、衰 C控制RW感染D控制心律失常 E处理并发症 补充(bchng)一、定义(dngy)本病是由于慢性肺和胸廓(xingku)疾病或肺血管病变所引起的肺动脉高压进而引起的右室肥厚甚至发生右心衰竭的心脏病，简称慢性肺心病。归属于中医“肺胀”、“心悸”等范畴。二、诊断（一）西医诊断1.歌诀肺胸血管慢病变 呼衰心衰都可见五项之一伦琴线七条之一是心电再参血气心动图肺功血粘生化检2.简注患者有“慢支”、肺气肿或其它肺胸疾病或肺血管病变。肺心功能失代偿期（包括加重期）主要表现为呼吸衰竭，心力衰竭表现可有可无。伦琴（Rtgen）射线即X射线，因为X射线是由德国科学家伦琴氏于1895年发现的，为此，他获得了19

24、01年的诺贝尔物理奖，他是世界上第一位获得诺贝尔奖的人。X线检查具有下列五项之一者可作为诊慢性肺心病的依据：右肺下肺动脉干扩张，其横径15mm，其横径与支气管横径之比值1.07。肺动脉段明显突出或其高度3mm。中心肺动脉扩张和外周分支纤细，两者形成鲜明对比。肺动脉圆锥部显著突出或锥高7mm。右室扩大。心电图检查对肺心病诊断阳性率为60.188.2%，具有下列七条主要条件之一者可以诊断：1）额面平均电轴902）V1R/S13）重度顺钟向转位，V5导R/S14）RV1+SV51.05MV5）aVR导R/S或R/Q16）V1V3呈QS、Qr、qr（需除外(chwi)心肌梗死）7）肺型P波再参考(cn

25、ko)心电向量图、超声心动图、肺阻抗血流图，肺功能检查、动脉血气分析，血液检查与其他，择其要者分述如下：超声心动图检查(jinch)：右心室流出道内径30mm、右心室内径20mm，左右心室内径的比值2。动脉血气分析：可出现低氧血症或合并高碳酸血症，如PaO250mmHg，提示有呼吸衰竭。肺功能检查对早期或缓解期肺心病患者有意义。血液检查：红细胞与血红蛋白可升高；全血粘度及血浆粘度可增加；合并感染时，白细胞总数与中性粒细胞都增高，部分患者可有肝、肾功能改变；血钾高于正常值、血钠、氯、钙、镁常低于正常值。三、治疗（一）西医治疗1、歌诀： 吸氧通气抗感染 利尿强心扩血管 处理并发纠酸碱 激素营养多锻

26、炼2、简注（1）吸氧原则是低流量（1-2Lmin）、低浓度（35%）持续吸氧。（2）强心甙要用小剂量且应在控制感染基础上。（3）激素应用注意短期与大剂量。（4）进行膈肌锻炼。（二）中医辨证1、歌诀急四慢二共六证 痰浊苏子降气用 痰热越婢半夏汤 水泛真武涤痰蒙 肺肾气虚补肺汤 血瘀生脉合清任2、简注（图1-7） 痰浊壅肺苏子降气汤 痰热郁肺越婢加半夏汤 急性期 痰蒙神窍涤痰汤 阴虚水泛真武汤合五苓散肺心病（肺胀、心悸） 缓解期 肺肾气虚补肺汤 气虚血瘀生脉散合血府逐瘀汤（王清任方）图1-7 肺心病的辨证论治(binzhnglnzh)（三）中成药剂1. 歌诀(gju)济生肾气(shn q)固本丸桂

27、龙咳喘黄芪液2. 简注 济生肾气丸；固本丸；桂龙咳喘宁颗粒；黄芪注射液；（四）针灸疗法1.歌诀取穴肺脾肾三俞 气海神门三里足 中强刺激加内关 老弱艾灸膏肓处2. 简注 成人中强制激。老弱者弱刺激或灸膏肓俞。四、心悟呼吸五病的内在联系（一）歌诀呼吸五病相关联首当其冲是上感并发肺脑呼衰等冬春季节尤多见（二）简注 参见图1-8 反复 COPD “上感” “慢支” 肺气肿 肺心病 肺性脑病 呼衰内源 支气管哮喘图1-8呼吸道五病的内在联系知识点4 支气管哮喘第三章 支气管哮喘概述概念（三要点）：多种炎细胞介导气道高反应性、慢性变态反应性病反复发作喘息，呼气性困难（急），胸闷，咳嗽发病：0.5-1.0%

28、，我国五城市儿童3-5%类型 三型（外源性、内源性、混合性）病因病机病因 1.外源性 变应原（感染类病毒、吸入类、食物类、药物类、接触类、其他类）激发2.内源性 遗传（多基因、哮喘基因、2/3家族史） RF 心理因素（二）病机 先后天互相作用（1）变态反应学说IgE （2）气道炎症学说最重要） 炎细胞（肥大、E、L）介质细胞因子易感 （组胺、白三烯、IL-3.4.5）相互作用环境 个体 NR调节失衡学说 （3）N-R失衡学说 （4）其他机制）气道高反应性哮喘临床表现（一）典型 前驱症：粘膜过敏 发作期： 症反复发作的喘、咳嗽、呼气性R困难 征胸廓饱满 呼气P奇脉，过清音 HR湿啰 哮鸣音临床类

29、型典型（夜间、凌晨加重）不典型咳嗽变异型：顽固咳嗽运动性、妊娠性药物性（三）危重哮喘严重哮喘发作持续治疗仍不缓解可导致呼衰表现为呼吸极度困难，张口抬肩、两手支撑、大汗淋漓、苍白紫绀、四肢厥冷、神志迷糊、焦虑烦躁、两肺满布哮鸣音临床分期急性发作期，又分为 3度4级临床缓解期（达四周以上）或称慢性持续期并发症发作时气胸、肺不张；长期COPD、肺心病。诊断典型病例依据病史症征肺功（FEV1最可靠）与实验室检查（WBC N E 血痰）、X线、血气分析、特异过敏原等不典型 1）咳嗽变异 2）运动 3）药物支气管激发试验支气管舒张试验呼气峰流速（PEF）病期（二期）、分度病因诊断鉴别支哮心哮病史临床表现影

30、像学反复发作史、过敏史、 家族史干咳稀薄的粘脓呼气性呼吸困难广泛哮鸣音（干啰）心界正常两肺透亮度（肺气肿征）高心 冠心 风心等刺咳白粘 红泡沫痰混合性肺底湿啰HR奔马律左心扩大以肺门为中心的蝶状阴影（肺淤血征）治疗无特效消除病因去除诱因：脱离变应原控制急性发作六类平喘药 短效迟效 沙丁片剂 日间1） 2RA 短效速效 沙丁胺醇 气雾剂 长效速效 福莫特罗 干粉吸入 夜间长效迟效 沙美特罗 气雾剂2）糖皮质激素最强抗炎剂：培氯米松吸入剂3）MRB(M3)溴化异丙托铵4）黄嘌呤类茶碱缓释或控释（时尔平）5）色酮类色甘酸二钠（肥大细胞膜稳定剂）6）其他 CCB（硝苯地平）运动性哮喘 酮替芬过敏性尤佳

31、 白三烯受体拮抗剂扎鲁斯特（慢性好）【药理学】常用平喘药有三类，即支气管扩张药、抗炎性平喘药与抗过敏平喘药，参见图2-5-1肾上腺素、麻黄碱 肾上腺素受体 异丙肾上腺素 激动药 中效：沙丁胺醇 支气管扩张药 -受体激动药 特布他林 （2RA） 长效：福莫特罗班布特罗 平喘药 M受体阻断药 异丙托溴铵 （MRB） 氧托溴铵 泰乌托品 茶碱类 氨茶碱 胆茶碱 抗炎性平喘药 抗白三烯药：扎鲁司特、孟鲁司特 糖皮质激素：丙酸氟替卡松、氢化考的松 抗过敏药 色氨酸二钠 酮替芬图2-5-1平喘药类型及代表药物图示如下（图2-5-2）：2RA 激素类 茶碱类 色酮类 （+） （） ATP cAMP 5AMP

32、 腺苷环化酶 磷酸二酯酶 （失活） 鸟苷环化酶 GTP cGMP （）MRB图2-5-2茶碱等平喘药作用机理具体方法雾化吸入、口服输液等根据病情、病期危重哮喘的处理（吸氧 抗炎 解痉 平喘 激素 并发 纠酸 补液）氧疗高浓度湿化气道解痉平喘持续雾化或静滴纠正水电补液、纠酸、纠电解抗生素抗感染广谱H 泼尼松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松处理并发症呼衰 心衰必要时机械通气缓解期治疗加强锻炼、增强体质季节性治疗：色酮 酮替芬 息斯敏特异：注射哮喘菌苗（三联五联）、人工重组抗IgE单克隆抗体与脱敏疗法非特异：左旋咪唑 转移因子 BCG教育管理包括: 心理治疗13条测评：“支哮”多为特异质心源与支哮皆

33、可用氨茶碱治疗色甘酸二钠主要用来治疗急性发作钙拮抗剂对过敏性支哮有效而酮替芬主要用于运动性双肺听到广泛哮鸣音即可诊断为支哮咳嗽变异性哮喘仅有咳嗽症状支哮临床特征是反复发作喘息 呼气性呼吸困难 胸闷 咳嗽为特征支哮通常分为 急性发作期 与 临床缓解期下列那种药禁用于哮喘A氨茶碱 B沙丁 C 氢化考的松 D息斯敏 E普萘洛尔哮喘最重要的发病机制是A 变态反应型 B 气道炎症与高反应性 C 神经调节失衡D 病毒感染 E多基因遗传症状不典型哮喘的诊断相关性检查是A气道反应性测定 B支气管激发试验 C支气管舒张试验D FEV1测定 E最大呼气流速PEF测定常用支气管扩张剂有A2RA B茶碱类 C MRB

34、 D H E色酮类 夜间哮喘常用A沙丁胺醇气雾剂 B沙丁胺醇控释剂 C沙美特罗气雾剂D福莫特罗干粉吸入剂 E以上都是补充(bchng)一、定义(dngy)支气管哮喘是一种由多种炎细胞参与(cny)的气道高反应性炎症，临床特征为反复发作的喘息与呼气性呼吸困难伴哮鸣音，本病是全球性最常见的慢性病之一。中医称之为“哮病”。二、诊断（一）诊断标准1、歌诀标准五条记分明 咳喘急闷反复生 呼气延长哮鸣音 治疗缓解或自行 除外“心哮”“慢支”癌 三项阳性不典型2、简注（1）五条标准分别是第2-6句。（2）三项阳性试验指支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验以及最大呼气流量日内变率高或昼夜波动率20%（二）

35、诊断要点1、歌诀病史三性低肺功 外源内源应区分(qfn) 分期(fn q)诊断定急缓 急性(jxng)发作四度分 病因诊断重中重 皮试血痰酸粒增2、简注：（1）三性指哮喘发作的反复性、弥漫性与可逆性。（2）可将支气管哮喘分为三期，即急性发作期、慢性持续期和缓解期。急性发作期又分为四度，即轻、中、重、危重度。（3）病因诊断最重要，需要明确是感染性、药物性、职业性、运动性、心因性还是遗传性，为此还需要进行皮肤变应原测试、血液痰液等检查。血液、痰液均可见较多嗜酸性粒细胞。三、治疗（一）西医治疗1、歌诀脱离激源量有效 急用六类平喘药 危重吸氧糖激素 雾化“沙托”茶碱疗 纠酸水电与呼衰 慢则二酮免疫调2

36、、简注（1）六类平喘工指2-受体激动剂、糖皮质激素，抗M-胆碱药、茶碱类、白三烯拮抗剂以及新H1-受体阻滞剂，如沙丁胺醇、氢化考的松、异丙托溴铵、氨茶碱、扎鲁司特、阿司咪唑。（2）二酮指色酮类（如色甘酸钠）与酮替芬。（3）免疫疗法如脱敏与生物制品等，可达到提高和调节免疫功能的作用。（二）中医辩证1、歌诀急二缓三证记牢 射干麻黄汤寒哮 热哮定喘汤加减 肺虚玉屏风散调 脾虚六君子加味 金匮都气肾虚好2、简注 图示如下（图1-9） 寒哮证射干麻黄汤 急性期哮病 热哮证定喘汤 肺虚证玉屏风散 缓解期 脾虚证六君子汤 肾虚(shn x)证金匮(jn ku)肾气丸或七味都气丸图1-9 支气管哮喘(xioc

37、hun)的辨证论治（三）中成药剂1. 歌诀百合固金小青龙河车大造大可通2. 简注：百合固金丸；小青龙颗粒；河车大造丸；大可通胶囊；（四）针灸疗法1. 歌诀寒哮交替二组穴 定喘肾俞孔最先 肺俞大椎足三里 一个疗程十五天2. 简注：主要用于冷哮：第一组定喘、肾俞、孔最；第二组肺俞、大椎、足三里。四、心悟支气管哮喘的鉴别与心理治疗（一）歌诀本病顽固治愈难首要鉴别内外源医教管理需特久心理疗法十三点（二）简注1. 外源性与内源性支气管哮喘的鉴别参见表1-3。表1-3 支气管哮喘的基本类型鉴别点支气管哮喘的基本类型外源性内源性年龄儿童多见成人居多过敏史常有少见家族史多少发病间歇持续季节性明显（春秋）长年诱

38、因过敏原感染、心理刺激过敏原皮试+嗜酸粒细胞正常或稍增血清IgE正常或降低2、十三种心理(xnl)疗法包括简易精神疗法：以接受(jishu)、支持、保证为三项基本原则。行为指导法：主要指遵循全球性哮喘防治(fngzh)建议，学会得体行为，改变应对方式，调整人际关系，还要注意避免疲乏、过劳与情绪激动，加强锻炼、增强体质，另外还要注意改善人格，克服敏感依赖性的个性弱点。集体心理治疗：建立哮喘之家，密切医患协作，在集体中获得安全感，消除病理恐惧感。抗焦虑药、抗抑郁药物的应用，应及时使用安定与丙咪嗪等。催眠暗示疗法：催眠术对支气管哮喘有肯定疗效，每周一次，疗程一年。自我训练法：除进行舒尔茨标准六公式训

39、练外，更应着重练习呼吸调整公式。生物反馈法：主要用空气阻抗生物反馈法与呼吸音反馈法。前者是用振动法连续测定呼吸阻抗，并将阻抗值作为信息反馈回授给患者；后者通过减低呼吸声的方法、降低呼吸频率，减轻支气管收缩，两种方法都可改善肺功能，减轻气喘症状。改变环境法：环境改变能摆脱不良条件反射以及恶性循环，建立新的条件反射，另外也可以脱离过敏原以及降低对致敏原的敏感性。解除心因疗法：欲求不满是某些哮喘的原因，这种情况称为心因性哮喘。对此需要谈话法以及补充投射法测验、绘画测验与罗夏氏测验了解患病症结以便清除心因，对一时不能满足的愿望要让患者使用成熟心理防卫机制，如升华、利他，幽默等。 10）系统脱敏法：先从

40、少量过敏原做起，逐渐过渡到大量过敏原。 11）精神分析法：应用心理分析，使患者充分认识到症状发生与心理矛盾的因果关系，揭示支气管哮喘是过分依恋母亲的器官语言，从而达到止喘的目的。 12）气功疗法：发作期用放松结合保健功。 13）超觉静思法：即闭目而思，要求端正姿势、调整呼吸、闭目安神、内视自己、控制感觉，进入万念皆空境界。本法分三个阶段，即静坐、调息、真言，共需三分钟，是比瑜伽功更简化、更科学的方法，第三阶段的真言阶段要默念关键词，哮喘病人要默念“定能好转，已经不喘”等字样，每日至少做二次。知识点5 肺炎概述概念(ginin)肺实质(shzh)的急性炎症RS常见病多种病因(bngyn)引起而以

41、B最常见分类 大叶性（肺泡性）1.按解剖 小叶性（支气管性） 实质 间质性2.按病程 急慢3.按病因 细菌性 社区获得性（院外） 肺炎球菌（40%） G-（克雷伯 6-10%） 感染性 医院内获得性（院内） G-（50%） 混合（杂菌） 病毒性 支原体 衣原体 原虫理化性 放射性 药物性 化学性风湿性（免疫性）过敏性（变应原性）什么叫肺炎球菌性肺炎？定义 1）肺球引起的急性肺部感染 2）细菌性肺炎最常见的一种 3）临床特征病 稽留热 针刺胸痛 铁锈色痰 肺实变体征发病 寒冬及早春 青壮年 不典型 院外50%病因（病原学）致病菌为G+球菌 成对或短链状派列有荚膜（多糖体）具致病力90个血清型3型

42、毒力最强中毒性休克病机诱因（上感受寒 疲劳 酗酒 RW粘膜受损）局部或全身免疫力（年老体弱 慢性心肺病 长期卧床或应用免疫剂）发病首先肺泡壁水肿WBC渗出蔓延肺段并累及胸膜病理早期充血期中期红色肝变期 实变期后期灰色肝变期最后消散期临床表现起病急 常有诱因（如上感），病程7-10天典型 症 征寒战高热：稽留热 急性病容、单纯疱疹、绯红、紫绀咳嗽咳痰：铁锈色痰 语颤 R动度胸痛(xin tn)：针刺样 叩浊R困难：浅而快紫绀(z n) 肺泡R音 管状R音其他(qt)1）胃肠道：吐泻胀 心功不全（HR 肺底湿啰） 2）NS：意识障碍不典型 居多较轻 放射至肩腹（下叶）并发症 TPBPR（生命征）1

43、.感染性休克 口唇紫绀 皮肤湿冷 四肢厥冷 冷汗淋漓 表情淡漠 少尿无尿 烦躁不安 甚至昏迷2.胸膜炎及脓胸3.心肌炎 病毒性 心衰、肾衰、DIC4.肺外并发症 心瓣膜炎 关节炎 脑膜炎诊断初诊：症状体征+胸部X线（充血期纹理粗 实变期叶段均匀影 消散期散在阴影）确诊：病原菌检测 痰（涂片 培养） 血培养 PCR法鉴别1. 葡萄球菌 克雷伯菌 1） 儿童及老弱多见 年老体弱者 2） 中毒症严重 中毒症重3） 粉红乳样或脓痰 棕色胶冻样4） X-多发病灶，气胸 脓胸 实变中有蜂窝透亮区5） 痰培养：葡萄球菌 克雷伯杆菌2. 肺TB ，肺癌3.肝脓肿 胸膜炎 肺梗死治疗（一）一般 卧床、保暖多饮水

44、、易消化、足够蛋白质、维生素（二）对症高热：物理降温气急发绀：吸氧咳嗽痰：溴己新胸痛：热敷或可待因腹胀：热敷及肛管排气烦躁谵妄：安定及肛管排气（三）抗菌药 疗程5-7天首选青霉素过敏 红霉素重者 林可霉素 头孢也可用环丙感染性休克（扩容舒缩先，抗毒又抗炎，激素纠酸碱，心肾防不全）一般处理补充血容量纠正水电(shu din)紊乱、酸碱失衡控制(kngzh)感染糖皮质激素血管(xugun)活性药 防治心肾功能不全测评肺炎致病力在于多糖体荚膜，无荚膜者不致病临床上肺炎以感染性多见，感染性者以细菌性多见铁锈色痰由于肺毛细血管破裂所致（渗入肺泡中的红细胞破坏后释放含铁血黄素）肺炎球菌肺炎的病理过程分为四

45、期即 典型肺炎实变体征是 肺炎最重要的分类法是 A病因分类法 B解剖分类法 C病情分类法 DT学分类法 EX线分类法老人肺炎患者易发生的并发症是A感染休克 B胸膜炎脓胸 C心肌炎 D心律失常 E肺外并发症确诊肺炎球菌肺炎的依据是A典型症状与体征 B胸部X线检查 C诱因 D核左移 E病原菌检测克雷伯杆菌咳痰性状是A铁锈色 B粉红色乳样 C脓性痰 D棕色胶冻样 E白粘痰抢救感染性休克首选血管活性药A青霉素 B 红霉素 C林可霉素 D头孢 E氟喹酮常用血管活性药有 如血容量已不足而24小时尿量 比重 应考虑急性肾衰竭治疗肺炎球菌性肺炎抗菌药物疗程通常为A3天以下 B 5-7天 C7-14天 D半月以

46、上 E 一个月以上补充一、定义 肺炎是指病原体或其他因素引起的肺实质、肺泡与肺间质的炎症，类似于中医肺热喘嗽证。二、诊断（一）肺炎球菌性肺炎1、歌诀上感疖痈史常先 稽留热型铁锈痰 实变体征重发绀 “白总”增高左移变 病理四期读胸片 痰菌培养(piyng)最关键2、简注(jin zh)：（1）实变体征指语颤增强，叩诊(ku zhn)呈浊音，听诊有管状呼吸音与湿罗音。（2）左移变指血象检查嗜中性粒细胞的核象变化是核左移，且胞浆内有中毒颗粒。（3）本病又称大叶性肺炎，胸部X线检查（正侧位片）可明确患者病理分期是充血期、红色肝变期、灰色肝变期还是消散期。（4）痰菌培养是确诊本病的主要依据。（二）病毒性

47、肺炎1、歌诀冬青好发症征轻 白球正常淋巴增 片状阴影纹理重 分离病毒可确诊2、简注（1）本病临床症状通常较轻，体征也不明显。（2）病毒分离是确诊依据，引起本病的致病原主要有七种病毒，即呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒，可简编为“流感副腺巨，合胞麻痘七。”其中，呼吸道合胞病毒肺炎病情较重，腺病毒肺炎神经症状明显。三、治疗（一）西医治疗1、肺炎球菌肺炎（1）歌诀首选青红与头孢 休息支持对症疗 积极治疗并发症 感染休克争分秒 扩容纠酸参药敏 激素速尿毒K毛（2）简注若出现中毒性肺炎而导致感染性休克，应分秒必争，全力抢救，具体措施是“扩容舒缩先，纠酸控感染，

48、尽早用激素，心肾防不全”。扩容即补充血容量；舒缩指血管活性药物如多巴胺舒张血管、间羟胺收缩血管；为有效控制感染要参考药敏试验；激素短期应用；急性肾衰竭静注速尿（呋塞米），心衰时用毒毛花苷K或毛花苷丙（西地兰）静脉注射。2、病毒性肺炎（1）歌诀针对病毒来抑制 利巴韦林主前四 阿昔阿腺水痘疱 更昔巨细胞应知 兼能退热金刚胺 甲乙(ji y)流感用奥司（2）简注(jin zh)：利巴韦林（病毒唑）主要用于最常见(chn jin)的四种病毒，即呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感病毒感染。阿昔罗韦（无环鸟苷）与阿糖腺苷均用于水痘病毒、疱疹病毒感染。更昔洛韦用于巨细胞感染。金刚胺有退热作用。奥司他韦对甲

49、乙型流感病毒均有良好抑制作用。（二）中医辩证1、歌诀邪犯肺卫疏宣清 三拗汤合桑菊饮 痰热麻石加苇茎 热闭心神用清营 生脉四逆阴阳脱 恋邪竹味石膏行简注 见图1-15 邪犯肺卫证三拗汤或桑菊饮 痰热壅肺证麻杏石甘汤合千金苇茎汤肺热病 热闭心神证清营汤 阴竭阳脱证生脉散合四逆汤 正虚邪恋证竹叶石膏汤图1-15肺炎的辨证论治（三）中成药剂1. 歌诀连花清瘟双黄连穿琥宁液鱼腥片2. 简注：连花清瘟胶囊；双黄连注射淮；穿琥宁注射液；复方鱼腥草片。（四）针灸疗法1、歌诀主穴鱼际大推五 曲池肺俞并膈俞 配穴尺泽与内庭 列缺合谷三里足 高热放血浅点刺 大推十宣莫踌躇2、简注 主穴配穴各5个四、心悟肺炎(fiy

50、n)的分类（一）歌诀(gju)肺炎(fiyn)分类有三种部位病程重病因感染居多尤菌毒半数以上肺球菌（二）简注 1. 肺炎按部位分为大叶性肺炎（肺泡性）、小叶性肺炎（支气管性）与间质性肺炎；按病程分为急性肺炎与慢性肺炎；按病因分为感染性、理化性、免疫性与过敏性，病因分类法（图1-16）是最主要的分类法。 肺炎球菌性 40% 细菌性（80%） 金葡菌 20% 社区获得性（院外） 克雷伯 6-10% 医院获得性（院内）感染性 军团菌 （最多见） 厌氧菌病 病毒性（8%）因 支原体、衣原体、立克次体性分 真菌性类 寄生虫性法放射性 理化性 化学性药物性 风湿性 免疫性与过敏性 变态反应性图1-16肺炎

51、的病因分类2. 感染性肺炎又分为细菌性（占80%）、病毒性，其他性，其中肺炎球菌性肺炎占细菌性肺炎的半数以上。知识点6 肺结核概述定义TB杆菌引起的RS慢性传染病其病理特点是TB结节，干酪样坏死与空洞形成。临床表现为两症 1）低热盗汗消瘦（全身）2）咳嗽喀血（RW）患病率与死亡率1.最古老 流行病 故3月24日疫情仍然严重2.全球97年700万，我国593万，如今占1/4患者3.全球死亡300万（已超过艾滋病），全国十大死因之一，死亡25万病因与病机病原学TB 杆菌（生物学性状）1.形态6.6分支杆菌 放线菌目，抗酸杆菌2.生长缓慢4-6周才见菌落，增长一代15-20小时。3.细长而稍弯，菌体

52、内有颗粒4.抵抗力较强 阴湿处5个月以上，痰内存活6-8个月，寒冷（-6 -8）存活4-5年 耐药变异性（原发继发）5.培养特性 琼脂马铃薯胆汁等培养基致病性五型 人牛鼠鸟冷血动物四群 A B C D 休眠菌物质基础（三基） 蛋白质：变态反应 多糖 ： 免疫反应 类脂质：TB 结节形成传播途径（流行病学）三环1.传染源 开放性肺结核飞沫痰 未消毒牛奶2.途径 呼吸道 牛奶3.易感人群 各年龄与性别发病机制koch现象 初感与再感不同初感 10-14天 局部红肿ulcer全身播散死再感 2-3天 局部强热ulcer愈合无全身播散死具体机制 人 菌 （免疫力与变态反应） （数量毒力）1）免疫力 特

53、异性（后天）获得性BCG接种 非特异性（先天）主要细胞免疫（自然）2）变态反应型（4-8周后）如多发性关节炎、疱疹结膜炎3）菌数量多、毒力强、抗体免疫差发病 菌数量少、毒力弱、抗体免疫强不发病病理及转归 渗出TB早期，TB菌数量较多吸收 增殖免疫力占优势，细菌毒力强，但菌量较少（病变局限化） 变质机体免疫差，变态反应强，菌强多播散临床表现（一）症与征 症全身症、RS症 征四征 午后低热、夜间盗汗、食欲、体重 全身 急剧进展高热症 女性月经失调 小儿不活泼 咳嗽 早期干、轻，咳痰、少量粘液 RS 咯血 痰血中大 胸痛 胸膜R重 呼吸困难（渐进） TB面容（苍白与潮红） 呼吸运动体征 叩浊，语颤大

54、空洞的 R音湿啰音 管状R音 晚期（胸廓下陷 隔肋间 气管移位 叩浊 代偿性肺气肿）（二）临床类型（五型）类型特点病理临床表现X线预后原发型初感原发综合征 肺门淋巴肺结核症轻哑铃良好血行播散型青少年多见粟粒型亚急与慢性毒血症明显均匀粟粒 大小相等；新旧不一，分布不均两种可能浸润型 成人最多见，临床最常见干酪肺，TB球因病灶不同而不同云絮状 虫蚀 球薄壁空洞三种可能（开放稳定）慢性空洞型晚期厚壁空洞病情长，波浪式三大特征传染源TB胸膜炎干性渗出性脓胸代偿性肺气肿，胸膜充血积液轻重不一少钝中弧形大致密较好粘连肥厚诊断依据临床表现：二症四征五型X线：早期发现（云絮 斑点 条索 结节等）痰菌（+）最可

55、靠（多次查）ESRL继发贫血 HbRBC支气管镜结素检验（PPD现已取代OT）（-）5mm ( 无病但也有可能是 （）5-9mm 由于严重 （+）10-19mm （+）水疱20mm分型分期五型进展期 好转期 稳定期 活动性 非活动性程序和方法 四部分类型病变范围R空洞部位（右上左下）痰菌活动性与转归治疗（一）治则 合理应用抗TB药 （李时珍） 休息营养也很必要（原先SM INH之前）（二）抗TB化疗1.化疗原则 1）早期、联合、适量、规则（律）、全程2）初治选一线 复治可选二线 INH RFP（全杀）偏碱胞外 SM、PZA（半杀）偏酸胞内严格执行方案（两阶段用药法（强化巩固） 短程6-9月 间

56、歇）2.方案 初治：2HRZE（S）/4HR或4H3R3 复治：6-9月 动用二线药疗效判定：症状仅为参考主要指标：痰菌持续3个月转阴第二指标：X线病灶硬结（三）对症1.发热 1）低热不做处理2）高热少量退热药或物理降温2.盗汗 睡前 Atropine3.咳痰、咳嗽 Toclase Codein NH4cl4.咯血 1）少量：休息、镇静、止咳 2）中等或大量（卧床、冰袋，止血，NA+NS，氨甲苯酸，肾上腺色腙，垂体后叶，硫磺乙胺） 3）大咯血的紧急处理一般患侧卧镇静止咳，通畅气道止血药见前述输血局部出血：支气管镜 （海绵压迫、气囊压迫 肺叶段切除）（四）应用H 毒性症严重1.急性粟粒TB 干酪

57、肺2.前提：同时加用3.机理（抗毒、减轻炎症与变态反应、促使渗液吸收、减少粘连）4.方法（递减，6-8周停药）（五）手术1.广泛破坏2.TB球大3.单侧厚壁空洞4.严重支扩反复咯血5.脓胸、支-胸膜瘘预防控制传染源：隔离切断传播途径：查出必治，治必彻底增强抵抗力（BCG INH 0.1tid 持续一年 肝功监测）测评：TB菌素试验（+）表示一定患有肺结核痰TB菌检查是诊断肺结核最可靠方法胸部X线检查是对早期诊断肺TB的主要方法凡TB均应加用H以增强疗效，缩短疗程合理应用抗TB药是治疗TB首要方法肺TB诊断应按 四部分纪录肺TB病程分为 三期抗痨药用药原则是 多采用两阶段用药，即 初治首选方案多

58、为 复治选用 肺TB 临床类型包括 一线抗TB药主要有 由于标准疗法疗程太长现多采用 与 肺TB化疗判断痊愈的主要指标是A症状消失 B X线提示病灶吸收硬结 C痰菌持续3个月阴转D ESR恢复正常 E PPD（-） H治疗适应症是A 急性粟粒型 B 干酪肺 C 渗出性胸膜炎 D“结脑” E 以上都是H治疗TB机理A 减轻炎症和变态反应 B促进渗液吸收 C 减少胸膜粘连D 减少纤维空洞形成 E抑制机体毒性症状抢救肺TB大咯血窒息最关键的措施是A 立即注射R 兴奋剂 B立即吸氧 C立即输血扩容D 立即人工呼吸 E立即低足高位，轻拍背部BCG接种对象是A 新生儿 B 儿童 C 结素试验阴性青少年 D

59、未接受TB杆菌感染的人 E正患有肺结核的患者补充(bchng)一、定义(dngy)肺结核是由结核杆菌引起(ynq)的一种慢性肺部传染病，其基本病理特征为渗出、增殖、干酪样坏死，临床上有结核全身毒血症及呼吸道症状。相当于中医的“肺痨”、“骨蒸”。二、诊断（一）歌诀病史二症与四征 低热咯血湿罗音 结合(jih)X等可初诊 痰菌阳性(yngxng)能确诊 四型三期二性明 记录(jl)方法四部分（二）简注1、病史包括肺外结核病史、与肺结核患者密切接触史以及慢性疾病史如糖尿病、肾衰竭等。2、二症指全身症与呼吸系统症；四征视触能叩听征象如叩浊、语颤增强、支气管肺泡呼吸音等。3、典型X线改变有利于五型诊断，

60、还要结合血象、血沉、结素试验等检查才可初步诊断。4、确诊要进行痰结核菌培养5、四型指原发型、血行播散型、继发性肺结核（浸润型、干酪样肺炎、结核球、纤维洞性肺结核）以及结核性胸膜炎（参见图1-17、1-18、图1-19、图1-20、图1-21、图1-22、图1-23、图1-24、图1-25）；三期指进展期、好转期、稳定期；二性指活动性与非活动性。图1-17原发综合征图1-18 肿块型 图1-19 炎症型图1-20 急性粟粒型图1-21亚急性与慢性(mn xng)血行播散型图1-22浸润(jnrn)型与结核球图1-23干酪(gnlo)样肺炎图1-24慢性纤维空洞型图1-25结核性胸膜炎6、记录程序