乳腺癌的规范化治疗课件(PPT 47页)

1、乳腺癌的规范化治疗湖南省肿瘤医院乳腺内科 欧阳取长2012年10月 国家级继续医学教育项目“临床诊疗指南解读与推广系列培训”之2022/7/221第1页，共47页。目 录乳腺癌概况乳腺癌综合治疗乳腺癌化疗及化疗方案的比较与选择乳腺癌内分泌治疗乳腺癌支持治疗2022/7/222第2页，共47页。乳腺癌概况2022/7/223第3页，共47页。概 况全球：2002年，约1,151,298新发乳腺癌病例被确诊；410,712人死于乳腺癌（每小时因乳腺癌死亡48人）中国：每年约有20多万新发乳腺癌病例2002年全国乳腺癌年龄标化发病率18.7/100,000；死亡率5.5/100,000发病率：城市农

2、村高发年龄段：45-50岁，65岁乳腺癌发病率持续上升，而死亡率则呈下降趋势，患者晚期生活质量值得关注！2022/7/224第4页，共47页。乳腺癌相关临床治疗指南与规范乳腺癌治疗领域，最常用的指南有：美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌治疗指南美国国家综合癌症网（NCCN）乳腺癌治疗指南欧洲肿瘤内科学会（ESMO）晚期乳腺癌治疗指南St Gallen共识乳腺癌临床实践指南中国版（cNCCN）中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2011版中国卫生部乳腺癌诊疗规范2011版和市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）蒽环类药物心脏毒性防治指南 2012版2022/7/225第5页，共47页。诊断流程

3、卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)2022/7/226第6页，共47页。乳腺癌综合治疗2022/7/227第7页，共47页。改良根治术、保乳术、区段切除、乳房重建等部分乳房照射、短程放疗、乳腺切除术后放疗、适形调强放疗、复发转移解救放疗等早期辅助化疗、术前新辅助化疗、术后辅助化疗等雌激素受体拮抗剂三苯氧胺、芳香化酶抑制剂等 分子靶向：曲妥珠单抗等乳腺癌治疗方法手术内分泌治疗生物治疗放射治疗化疗个体化综合治疗支持治疗心脏毒性保护剂、5-HT3RAs、双膦酸盐等2022/7/228第8页，共47页。乳腺癌治疗进展1960s 1970s 1980s 1990s 2000 2002手术 CMF蒽环类

4、药物ACCAFFECCEFFEC100EC紫杉类药物DI Sequene 生物治疗2022/7/229第9页，共47页。乳腺癌治疗原则乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。分类治疗原则非浸润性乳腺癌小叶原位癌绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。导管原位癌1）局部扩大切除并全乳放射治疗。2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。浸润性乳腺癌1）保乳手术加放射治疗。2）乳腺癌改良根治术

5、，视情况进行乳房重建。3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)2022/7/2210第10页，共47页。治疗流程卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)2022/7/2211第11页，共47页。乳腺癌术后辅助全身治疗乳腺癌术后辅助全身治疗的重要原因是乳腺癌术后复发风险。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)推荐：依据乳腺癌术后复发风险的分组表可供全面评估患者手术以后的复发风险的高低，制定全身辅助治疗方案。a: 组织学分级/ 核分级; b: 瘤周脉管侵

6、犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性者的分级; c: Her-2 的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或FISH 法、CISH 法。2022/7/2212第12页，共47页。乳腺癌术后辅助全身治疗参照2009 st.Gallen专家共识，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)推荐。a: 多数的因素是连续的，但在某个方面需要做出是否接受治疗的决定; b: 1%肿瘤细胞的ER染色ER(-)但PR(+)可能是个假象抗Her-2治疗ASCO/CAP Her-2(+)(IHC30%完整的强染色或FISH2.2+)可应用临床试验中的定义 化疗Her-2阳性(联

7、合抗Her-2治疗)靶向与化疗同时应用或在化疗后序贯应用ER强阳性和Her-2(+)患者应用内分泌治疗和抗Her-2治疗而不用辅助化疗是合理的，但无客观证据三阴性大多数患者适用化疗无其他选择；大多数是高危的ER(+)、Her-2(-)(联合内分泌治疗）根据复发危险度而异参加表3表2 乳腺癌术后全身辅助治疗的选择2022/7/2213第13页，共47页。乳腺癌术后辅助全身治疗中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)推荐： ER(+)、Her-2(-)患者化疗和内分泌治疗的选择2022/7/2214第14页，共47页。2022/7/2215第15页，共47页。2022/7/2216第16页，

8、共47页。乳腺癌化疗及化疗方案的选择2022/7/2217第17页，共47页。可手术治疗的乳腺癌辅助化疗卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版): 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。中国抗癌协会指南建议：行免疫组化检测时，应该常规包括ER、PR、Her-2和Ki67。2022/7/2218第18页，共47页。可手术治疗的乳腺癌辅助化疗卫生部乳腺癌诊疗规范(201

9、1年版)中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)适应证腋窝淋巴结阳性；对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄35岁、肿瘤直径2cm、分级级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）。肿瘤2 cm。淋巴结阳性。激素受体阴性。Her-2阳性。组织学分级为3级。补充说明：对淋巴结转移数目较少（13个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗2022/7/2219第19页，共47页。新辅助化疗NAC最初用于局部晚期乳腺癌(LABC)和炎性乳腺癌(IB

10、C),其后扩展到对肿瘤较大(直径3cm)的可手术的乳腺癌。临床上腋窝淋巴结有转移以及有任何其他复发转移高危因素的可手术乳腺癌。目前，新辅助化疗已成为局部晚期乳癌治疗的标准治疗方案之一。2022/7/2220第20页，共47页。乳腺癌的新辅助化疗新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。适应证：临床分期为A（不含T3，N1，M0）、B、C；临床分期为A、B、A（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)2022/7/2221第21页，共47页。乳腺癌的新辅助化疗注意事项化疗前

11、必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；不建议期患者选择新辅助化疗；一般周期数为4-8周期；应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术；术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)2022/7/2222第2

12、2页，共47页。一般来说，凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗。2022/7/2223第23页，共47页。2022/7/2224第24页，共47页。晚期乳腺癌的姑息化疗晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。 适应证：符合下列某一条件的患者首选化疗 年龄小于35岁； 疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； ER/PR阴性； 存在有症状的内脏转移。

13、卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)2022/7/2225第25页，共47页。乳腺癌化疗药物的变迁1955196519751985199520052015环磷酰胺Cyclophosphamide1959甲氨蝶呤Methotrexate1971阿霉素Doxorubicin1974吉西他滨Gemcitabine2004卡培他滨Capecitabine1998拉帕替尼Lapatinib 2006Accessed on-line at /cder/cancer/druglistframe.htm多烯紫杉醇Docetaxel1996紫杉醇Paclitaxel1994曲妥珠单抗Trastuzumab200

14、0Approved specificallyfor first-line use in MBCNab paclitaxel2005Ixabepilone 2007Bevacizumab 20085-FU1962铂类Platinums2022/7/2226第26页，共47页。死亡率 (%/年：总计 无复发妇女比率) & logrank分析10051005051001050403020蒽环类31.0%紫杉类25.9%+ SE10年获益5.1% (SE 1.6)Lorank 2p .0000115.312.8年10年获益4.3% (SE 1.0)Lorank 2p .0000310年获益4.3% (

15、SE 1.0)Lorank 2p 蒽环类 CMF 无化疗EBCTCG荟萃分析(2005-2006)Peto R on behalf of the Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Presented at SABCS 2007, December 13, 2007. San Antonio, TX. Breast cancer mortality2022/7/2227第27页，共47页。乳腺癌化疗方案的变迁CMFMilanACB-15FEC50ICCG=CEFMA.5FACGEICAMTACBCIRG001T

16、CUS9735AC-PC9344B-28AC-TE1199AC-PwE1199AC2w-P2wC9741FEC100FASG05FEC-PwG9906FEC-TPACS01EC-T WSGBCIRG 005BCIRG 005B-302022/7/2228第28页，共47页。如何合理选择辅助化疗 2011 cNCCN 中国乳腺癌临床实践指南需要化疗的中低危患者 TC / AC (CE) 中危 ( 三阴性 LN=0 ) CAF / CEF / A(E)C T HER-2 ( + ) AC(CE) TH A(E)CTH TCH中/高危 HER-2 ( - ) TAC AC(CE)-P1 / D3 F

17、EC-T Jones Launch Meeting Berlin 20082022/7/2229第29页，共47页。可手术治疗的乳腺癌辅助化疗化疗方案与注意事项首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC；蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC；蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P或FECT。老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF或TC。卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)2022/7/2230第30页，共47页。推荐化疗方案A：多柔比星； T：紫杉类； C：环磷酰胺； M：氨甲喋呤； F： 氟尿嘧啶对于术后需要辅助化疗的病人，NC

18、CN 指南列举了以下方案供临床医生选择： AC、CE、TC、FAC、FEC、ACT、FEC3T3 、TAC，也可以在GCSF 支持下采用每两周一次的剂量密集化疗。2022/7/2231第31页，共47页。多西他赛75 mg/m2 IV d1多柔比星50 mg/m2 IV d1环磷酰胺500 mg/m2 IV d121天为1个周期，共6个周期多柔比星60 mg/m2 IV d1环磷酰胺600 mg/m2 IV d121天为1个周期，共4个周期序贯多西他赛100 mg/m2 IV d121天为1个周期，共4个周期2022/7/2232第32页，共47页。60 mg/m2 IV d1，21天为1个周

19、期或20mg/m2 IV，每周1次60-90 mg/m2 IV d1，21天为1个周期60-100 mg/m2 IV 1小时 d1，21天为1个周期多柔比星50 mg/m2或表柔比星75 mg/m2 d1紫杉醇175 mg/m2或多西他赛75 mg/m2 d121天为1个周期2022/7/2233第33页，共47页。紫杉醇与多西他赛的比较相同点：紫杉类特征结构 4，5位：含O四环结构不同点：P：苯甲酰苯基 D：烷氧基P：乙酰基 D：羟基多多烯紫杉醇的取代基团空间位阻小极性基团亲水性强，因此多烯紫杉醇与微管蛋白的亲和力是紫杉醇的2倍2022/7/2234第34页，共47页。乳腺癌内分泌治疗202

20、2/7/2235第35页，共47页。乳腺癌内分泌治疗 部分乳腺癌是激素依赖性肿瘤，在治疗过程中其激素依赖性会发生变化。选择适合的乳腺癌病人进行内分泌治疗可获得与化疗相似的疗效，且副作用较化疗小，是全身治疗的重要方法。 乳腺癌激素受体（ER,PR）阳性的乳腺癌患者， 1）抗雌激素类：三苯氧胺（TAM），法乐通（TOR） 2）芳香化酶抑制剂：氨基导眠能（AG），兰他隆，依西美坦，阿那曲唑，来曲唑 3）孕激素：甲孕酮（MPA），甲地孕酮（MA） 4）促黄体激素释放激素（LH-RH）类似物：戈舍瑞林，亮丙瑞林（药物去势术） 5）雄激素：丙酸睾丸酮 6）雌激素：已烯雌酚双侧卵巢切除术（去势术E1）放射治

21、疗药物治疗(E2) 2022/7/2236第36页，共47页。乳腺癌的内分泌药物治疗内分泌治疗是个体化或量体裁衣治疗的最好范例。在乳腺癌的辅助治疗中，只有激素受体阳性者才考虑给予内分泌药物治疗。临床上，雌激素受体(ER)、芳香化酶、黄体生成素释放激素(LHRH)受体是内分泌治疗的常用靶点。晚期乳腺癌的内分泌治疗，适应证：患者年龄大于35岁；无病生存期大于2年；仅有骨和软组织转移；或存在无症状的内脏转移；ER和/或PR阳性。卫生部乳腺癌诊疗规范(2011年版)2022/7/2237第37页，共47页。2022/7/2238第38页，共47页。2022/7/2239第39页，共47页。NCCN浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗2022/7/2240第40页，共47页。乳腺癌的内分泌治疗药物选择与注意事项根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。卫生部乳腺癌诊