第七章注意力缺损多动障碍的诊断与矫正ADHD

1、第七章 注意力缺损多动障碍的诊断(zhndun)与矫正学习目标:1.掌握注意力缺损多动障碍概念、定义和诊断(zhndun)标准;2.了解注意力缺损多动障碍的表现及其心理机制;3.掌握其评定和诊断过程，掌握注意力缺损多动障碍与品行障碍、学习障碍、情绪障碍的区别;4.了解行为矫正、交往训练对于矫正注意力缺损多动障碍的作用及其操作方法。共七十二页第一节注意力缺损多动障碍(zhng i)的定义第二节有关注意力缺损多动障碍的理论模型第三节 注意力缺损多动障碍的具体诊断步骤第四节 对注意力缺损多动障碍儿童的矫正共七十二页第一节注意力缺损多动障碍(zhng i)的定义一、注意力缺损多动障碍的定义二、注意力缺

2、损多动障碍的诊断标准与分类三、注意力缺损多动障碍的危害四、注意力缺损多动障碍与学习(xux)障碍的关系共七十二页个案资料 小陆，男，9岁，小学三年级的学生，听课不到5分钟就和小朋友讲话；平时课堂作业必须在老师的监督之下勉强完成，否则一下课就冲出教室去玩；做作业时非常粗心，常丢三落四，一个小时的家庭作业要做三个小时，父母的打骂也无济于事。去年到苏州某医院诊断为多动症，服用(f yn)利他林后，多动症状有所好转，但是家长担心药物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他时，经常发脾气、摔东西，并说：“我是多动症，我改不了了”等等。有时发完脾气后，他也会向家长认错，并写了不少保证书，但仍无济于事，家长

3、无奈，前来求助。共七十二页共七十二页一、概念(ginin) 注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是儿童期最常见的一种发展性的异常，主要表现为在认知参与活动中与年龄不相称的注意力不集中、活动过度和冲动行为，导致学习困难、人际关系不良以及自我(zw)评价低下，对儿童心理发展产生严重负面影响。 共七十二页历史(lsh)德国Hoffmann医生最早描述（1845年）；儿童活动过多综合征（1932年）；脑损伤综合征（1947年）；轻微脑损伤综合征（MBD，1949）；多动障碍（WHO，1969-1989）；注意(zh y)缺陷多动

4、障碍（ADHD,DSM-R,1987）；多动障碍（CCMD-3,2001）共七十二页出现(chxin)率公认：5% 范围：0.5%26% （我国1.02% 14.09% ）男女比例：291 高峰(gofng)年龄：89岁 共七十二页出现(chxin)率波动大的原因 采用的诊断标准和测量量表不统一。 各调查(dio ch)的严谨性不一致。 评定者带来的差异。 抽样方法不同。 各调查的年龄范围有出入。 地域差异导致出现率有差异。如印度1112岁儿童高达29%，荷兰青少年中仅1.8% 共七十二页影响(yngxing)ADHD的影响(yngxing)人格障碍低自尊、低成就情绪障碍学习困难同伴关系或社会

5、关系不良物质滥用（酒、毒品）共七十二页学龄前青少年 成人(chng rn)行为(xngwi)问题行为问题学业问题人际社会互动问题自尊问题学业问题人际社会互动问题自尊问题法律问题抽烟 物质滥用 受伤学业问题职业问题自尊问题物质滥用意外受伤职业问题自尊问题婚姻问题物质滥用学龄儿童 大学共七十二页成因(chngyn)脑结构及功能失调；神经生理功能异常；神经生化(shn hu)因素；家庭环境、遗传因素；怀孕时期母亲过度喝酒、吸烟、使用药物； 早产；出生时体重过低(小于2500g)或缺氧； 接触过多有毒物质，如铅等；身体疾病 (如甲状腺问题、脑部损伤)共七十二页三个维度注意(zh y)缺陷多动冲动(ch

6、ngdng)共七十二页注意(zh y)缺陷维度注意持续时间短（510分钟）；注意容易(rngy)分散，受干扰；注意集中困难；对感兴趣的事（电视、游戏）相对注意力集中。共七十二页多动维度婴儿期及学前期有所表现；活动(hu dng)多，无目的性，花样多，有始无终；不分场合，不顾后果，无法节制。共七十二页冲动(chngdng)维度忍耐力差，怕困难，遇事退缩；冲动(chngdng)、任性、倔强；不遵守活动的秩序及规则，不能等待轮换。共七十二页主要的行为表现有1.注意力集中在枯燥的事情(sh qing)上时间特别短（不能容忍枯燥）2.多动 （无目的的小动作过多）3.冲动4.唤醒不足（易走神，发呆）5.角

7、色管理失控（不会扮演自己的角色，比较本色，显得较幼稚）共七十二页共七十二页多动症儿童(r tng)与多动儿童(r tng)的区别真正的多动症只占其中的1/3，其他2/3的儿童都是属于贪玩，缺乏学习兴趣等注意力能否集中：多动症儿童无论何时何地，都不能较长时间地集中注意力多动行为的目的性：多动症儿童无明确目的自控能力：多动症儿童行为冒失，不能自控智力活动的表现：多动症儿童对事情发展缺乏预测，办事有头没尾 药物诊断试验(shyn)结果：多动症儿童服巴比妥类药物更加兴奋，服用利他林很快安静下来共七十二页共七十二页二、注意缺损多动障碍的分类与诊断标准美国分类：分为三种临床类型注意缺陷型：以注意缺陷症状(

8、zhngzhung)为主要表现，多动和冲动症状不明显。冲动多动型： 以冲动和多动症状为主要临床表现，注意缺陷症状不明显。混合型： 注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。共七十二页主要(zhyo)为不注意型AD/HD IInattentive主要(zhyo)为过动 - 易冲动型AD/HD HIHyperactiveImpulsive复合型CombinedAD/HD-C共七十二页二、注意缺损多动障碍的分类(fn li)与诊断标准目前，我国还没有(mi yu)一个权威的、统一的有关注意力缺损多动障碍的诊断标准，我们这里主要介绍两个在研究或临床中较为常用的诊断标准，即美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手

9、册(第四版)(Diagnost：ic and Statistical Manual of Mental Disorder，forth edition，DSM一)中的关于注意力缺损多动障碍的诊断标准；中华医学会中国精神障碍分类方案与诊断标准(第二版)(CCMD一2)。共七十二页经常无法对细节给予紧密关注(gunzh)或在完成学校作业、工作或其它活动中，经常犯粗心大意的错误；在游戏和完成任务时难以集中注意力；经常无法集中注意听别人对自己说话；难以遵守其它人的指令或不能完成学校的作业、值日等琐碎任务(不是由于无法理解指令和反抗心理)；经常难以有条理地对任务和活动进行组织；共七十二页经常逃避、不喜欢或

10、不愿意投入到需要持久脑力活动的任务中(例如，学校课业和家庭作业方面)；在家中或在学校经常丢失与学习(xux)任务和游戏有关的物品(如玩具、工具、铅笔、书籍和作业本等)；易被与当前任务无关的外部刺激所干扰；在日常活动中经常丢三落四；共七十二页(2)下列多动一冲动症状如果出现(chxin)六个月以上，至少具有其中的6项，并严重到不能适应环境和与年龄发展水平不一致，可被认为是多动冲动型障碍多动共七十二页经常手脚不停地动以及坐不住；经常在教室以及其它应该保持在座位上的场合随意离开座位；经常在不恰当的场合过分地到处乱跑、乱攀(在青春期和成年期，可能只局限于主观上心情的不安)；在游戏(yux)活动中经常难

11、以安静地参加或投入；共七十二页经常在“忙碌中”或象“被马达(md)驱动”一样；经常过多地说话或冲动；当所提问问题还没说完时就开始抢先回答；在集体活动或游戏中难以按顺序等待；经常打断或打扰别人(例如在别人讲话时插嘴或干扰其它儿童游戏)。共七十二页B某些造成损害的症状一般在7岁之前出现。C某些造成损害的症状至少(zhsho)在两种环境中(例如在学校或工作处和家里)出现。D在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。共七十二页E症状不是出现在广泛发育障碍(zhng i)、精神分裂症或其它精神病性障碍(zhng i)的病程中，也不能用其它精神障碍(zhng i)(例如心境障碍、焦虑障碍、分离障

12、碍或人格障碍)来解释共七十二页中华医学会中国精神障碍分类方案与诊断标准(biozhn)第二版修订版一、起病于学龄前期，病程至少持续6个月。二、症状标准：至少需具备下列行为中的四条，其症状严重性可不同程度地影响学习和适应环境的能力(nngl)。三、排除标准：不是由于精神发育迟滞、儿童期精神病、焦虑状态、品行障碍或神经系统疾病所引起。共七十二页症状(zhngzhung)标准需要静坐的场合难以静坐，常常动个不停；容易(rngy)兴奋和冲动；常常干扰其它儿童的活动；做事粗心大意，常常有始无终；很难集中思想听课、做作业或其它需要持久注意的事情共七十二页要求必须得到立即满足，否则就产生情绪反应；经常话多，

13、好插话(ch hu)或喧闹；难以遵守集体活动的秩序和纪律；学习困难，成绩差，但不是由于智能障碍所引起；动作笨拙，精巧和协调动作较差。共七十二页三、注意缺损多动障碍(zhng i)的危害 ADHD的许多危害比较隐蔽，或者说早期大家并不太重视，但一旦形成，逆转的难度将非常大，所以应该了解ADHD有哪些危害，并且早期认识到ADHD的这些危害，然后采取相应预防干预措施。 1.个人： ADHD会造成患儿的学习困难，从而使自信力逐渐的下降(xijing)，长此以往，会引起一些对立违拗的行为，出现各种品行障碍，反社会的行为等等。共七十二页 2.家庭：ADHD对家庭也会有非常严重伤害。 对于ADHD患儿，家长

14、需要督促、陪伴(pibn)，或者请家教，但都难以取得很好的效果。家长经过长期处于这种反反复复的过程，常有比较强烈的无助感，严重的会影响父母亲之间的感情，而导致家庭破裂。共七十二页 3.学校：ADHD的患儿经常会扰乱学校课堂的秩序，或者课间的游戏秩序，需要花费老师过多的精力，有时会导致教学质量差，时间久了，患儿容易受到老师的歧视。4.社会：如果(rgu)比较多的ADHD患儿没有得到很好的纠正，将可能会影响到社会安定，是日后引起青少年犯罪的危险因素。共七十二页ADHD和少年违法犯罪具有密切的关系。美国有一项调查显示，对少年管教所1292名违法者进行调查，发现他们中有近1000人在学龄期的时候有AD

15、HD患病史。比例高达了75%。这从一个侧面反映了ADHD和少年犯罪是有相当密切关系的。这主要是因为ADHD容易发生各种方面的心理变态，容易引起品行障碍，这些人群中违法犯罪的倾向，确实要比正常的儿童高。因此，可以说ADHD不仅仅是生物医学上的一种疾病，它已经(y jing)成为一个特别重要的公共卫生问题。如果不加重视，就会引起诸多的社会问题。共七十二页ConductDisorder品行(pnxng)失常症4-5%ADHD38%OppositionalDefiantDisorder对立性反抗(fnkng)症ADHD25-33%LearningDisorder学习障碍四、注意力缺损多动障碍与学习障碍

16、的关系McConnaughy & Achenback (1994)共七十二页四、注意力缺损多动障碍与学习(xux)障碍的关系LD（学习障碍）ADHD（注意缺陷过动症）主要障碍认知困难行为困扰生理方面左颞叶皮质区小右脑前额叶小讯息处理困难处理解、记忆、推理有困难【在讯息处理的中间段部分】选择性注意力、计划、组织、自我调整（执行功能后设认知、自我教导等）有困难【在讯息处理的前后段部分】共七十二页治疗方式无使用药物ADHD.需使用药物控制（利他能）教学教学方法独特EX.记忆方面有困难，教学生记忆的技巧，课业就能改善行为方法、综合性的方法EX.需多种行为改变技术策略一同使用来矫正问题改善程度问题能改善

17、，但改善速度慢EX.一学期才学会九九乘法问题会随年龄而改善，但速度较快EX.长大后，行为问题逐渐减少共七十二页人际关系人际困扰较少ADHD.人际困扰为主要焦点学业表现稳定度稳定度高（可预测性高）EX.成绩变化比较不大，成绩不会起伏不定稳定度低（可预测性低）EX.成绩变化大，容易起伏不定诊断早期时候，与语言发展有相关EX.开始说话的时间晚、说话能力差在知觉动作方面较差EX.小时动作笨拙共七十二页变异性因为子类（分项）多，变异性大EX.学习障碍包含多项能力障碍，每位学生情形不尽相同，个体差异大子类少，变异问题少，问题同构型较高EX.ADHD主要有三大分项，因为学生的问题大多一样，个体差异小阅读能力

18、阅读理解有困难听觉理解有困难（因需要注意力）矫治后障碍问题（认知方面）会改善，且可以保留服药后，问题行为会改善，课业能有些微进步，但不能保留相同处具有遗传性共七十二页第二节有关(yugun)注意力缺损多动障碍的理论模型一、中枢神经系统低唤醒模型二、行为抑制(yzh)模型三、认知-能量模型共七十二页一、中枢神经系统低唤醒(hunxng)模型赛特菲尔德等人于1974年提出的中枢神经系统低唤醒模型主要是从生理唤醒的水平探讨了ADHD缺损的实质。唤醒可以被看成是一个对神经系统背后活动的测量指标。唤醒理论认为，大多数任务的完成需要中等水平的唤醒，过高的唤醒水平会导致行为紊乱；过低的唤醒水平会使人昏昏欲睡

19、。有关的研究都指出，ADHD儿童比功能正常的儿童具有较低的唤醒水平。近年来对儿茶酚胺类化学递质与ADHD关系的日益确定在一定程度(chngd)上又支持了ADHD中枢神经系统低唤醒水平的理论。ADHD的低唤醒理论给人们提供了一种解释：即认为ADHD儿童的高活动水平和寻求刺激的行为可能是试图去提高自身的唤醒水平。 共七十二页二、行为抑制(yzh)模型巴克利（Barkley）在1997年提出的执行功能缺损理论 这个理论模型将行为抑制定义为障碍的最根本(gnbn)缺损：从临床观察到的ADHD的三种核心症状注意分散或不能维持注意、冲动性和多动性都可以描述为行为抑制的不同类型。 巴克利（Barkley）还

20、提出行为抑制主要有三个相互联系的加工过程：抑制对一个事件原先的优势反应、终止一个正在进行的反应 (也叫反应停止 )和干扰控制。共七十二页三、认知-能量(nngling)模型认知能量模型去探讨ADHD的缺损（ Sergeant等人） 从本质来讲，这个模型认为ADHD最重要的缺损是能量因素，是在能量的维持和资源分配上有缺损，并由此导致了不能抑制行为这个二级症状(zhngzhung)。最后Sergeant提出ADHD的抑制缺陷不仅与前额叶、还与顶叶和皮层下结构有关。 以上这两个模型都提到了ADHD存在抑制功能的缺损，但争论的焦点是，抑制究竟在障碍中占据怎样的地位？是核心还是边缘？共七十二页当前关于(

21、guny)ADHD执行功能研究的主要问题1、抑制功能缺损是不是ADHD的普遍(pbin)特征？巴克利（Barkley）曾指出抑制不能（disinhibition）是区分ADHD症状与其它症状的核心，而ADHD正是与抑制缺陷有关的不能延迟反应的结果。为了证明其理论模型的有效性，研究者们进行了大量的围绕着ADHD抑制功能的研究，结果大都证实，患者具有抑制功能缺损。共七十二页2、抑制功能缺损是否是ADHD的特有特征？ADHD患者具有抑制功能缺损似乎已是毋庸(w yn)质疑的事实，但是否只有ADHD患者独特地与抑制功能缺损有关？研究结果的回答是否定的。共七十二页第三节 注意力缺损多动障碍的具体诊断(z

22、hndun)步骤一、筛选；二、采用多种方法进行评估(pn )三、对评估结果进行解释共七十二页一、筛选(shixun)（一）此阶段需要了解的问题（二）筛选(shixun)过程共七十二页ADHD与弱智儿童的区分(qfn)弱智儿童智商低下，常在70以下， ADHD儿童一般则属正常范围，或者略微偏低； ADHD儿童学习成绩不稳定，波动性大，随着年级增高，成绩逐渐(zhjin)下降；弱智儿童学习成绩总是很差，社交、生活等方面也存在缺陷。共七十二页ADHD与天才儿童的区分(qfn)学习成绩呈下降的趋势吗？是不是由于注意力缺乏、冲动性、过度活跃而有学习障碍？这些行为表现是因为感到厌倦？超前掌握了知识？只需少

23、量的时间(shjin)就能掌握知识？或无法明白自己为什么要掌握所学的知识？是因为仅仅只需投入很小的一部分注意资源就能掌握课堂的内容，所以才表现出注意缺陷吗？当信息以他/她们觉得有趣又能长见识的方式呈现时，他/她们是否能较好地学习和集中注意力？共七十二页ADHD与正常顽皮儿童(r tng)的区分多动程度(chngd) 行为是否有目的性 是否区分场合 共七十二页（二）筛选(shixun)过程ADHD评定量表（）共七十二页ADHD与正常儿童(r tng)多动的鉴别鉴别要点ADHD正常儿童的多动场合在应安静的场合表现多动在适当的场合表现多动多动性质行为唐突、冲动、冒失、过分恶作剧行为有目的性社会功能受

24、损不受损共七十二页ADHD共存(gngcn)障碍 共存障碍 共存率 双相情感障碍 10%25% 抑郁障碍 5%40% 焦虑障碍 25%35% 对立违抗障碍 35%64% 品行障碍 20%45% 学习障碍 15%92% 抽动障碍 7% 14.4% 共七十二页二、第二阶段：多种方法进行(jnxng)评估（一）该阶段要回答的问题1.程度2.导致因素3.频率、持续时间和强度(qingd)4.行为背景共七十二页（二）测评(c pn)方法1.教师访谈2.了解学业成就(chngji)3.家长访谈4.家长评定和教师评定5.直接的行为观察6.测量学业成就共七十二页三、第三阶段：解释(jish)结果（诊断/分类）

25、（一）该阶段需要回答的问题符合(fh)ADHD特征？行为发生频率显著大于正常对照组？开始的年龄？（跨情境性？）可能引起ADHD症状的原因是什么？（二）诊断标准共七十二页第一(dy)：诊断 目前诊断主要根据(gnj)美国精神障碍的诊断统计手册第四版（DSM-） 表 ADHD的诊断标准（DSM-，1994）A.(1)或(2)（1）注意分散：以下症状6条，持续6个月以上且达到与发育阶段不相适应和不一致的程度； a)常常不注意细节问题或经常在作业、工作或其他活动中犯一些粗心大意的错误； b)在完成任务或游戏中难以保持注意集中； c)别人和他说话时常似听非听； d)常不能按别人的指示完成作业、家务或工作

26、（不是由于违抗行为或未能 理解所致）； e)常难以组织工作和游戏； f)常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；g)常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作、铅笔、书本或工具）；h)常容易受外界刺激而分散注意力；i)日常活动中容易忘事；共七十二页(2)多动/冲动(chngdng)：以下症状6条持续6个月以上且达到发育阶段不相适应和不一致的程度：a)常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；b)在课堂上或其他要求保持坐位的环境中常离开座位；c)常在不适当的情况下乱跑或乱爬；d)常难以安静的玩耍或从事闲暇活动(hu dng)；e)经常忙个不停象是被迫地活动过分；f

27、)经常话多；g)常常别人问话未完就抢着回答；h)经常难以按顺序排队等待；i)常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。 共七十二页B7岁前就有一些造成(zo chn)损害的多动/冲动或注意力障碍症状。C一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如在学校、工作单位或家里）。D必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。E排除广泛性发育障碍、精神分裂症、心理障碍或其他精神疾病引起的多动。共七十二页第二(d r)：分型：按症状分布特点将其分为3个亚型：注意(zh y)缺陷症状和多动-冲动症状均6项者为混合型；仅注意缺陷症状6项者为注意缺陷为主型；仅多动-冲动症状6项者为多动

28、为主型。 共七十二页第三(d sn)：排除1.精神发育迟滞 虽有动作粗暴、学习成绩差等多动症表现，但伴有智力低下、言语发育迟缓、对周围事物缺乏兴趣等表现。2.小儿孤独症 可有活动过多、冲动和注意障碍症状，但该病突出表现为社交障碍与语言功能障碍。3.儿童精神分裂症 可有活动过多、行为冲动，但有个性改变、情感淡漠、行为怪异、思维离奇等。4.正常顽皮儿童 （1）注意力方面的区别 （2）行动目的性方面的区别 （3）自控能力方面的区别 。5.多发性抽动症 又称抽动秽语综合征，是一种以运动和发声抽动为特点的行为障碍，常见的运动抽动是眨眼、动颈、耸肩(sng jin)以及作怪脸，常见的发声抽动是清喉、犬叫声、鼻嚏声和嘘嘘声。共七十二页其他(qt)鉴别方法量表Conners教师评定量表（28个条目） Conners父母症状问卷（48个条目） Conners简明症状问卷（10个条目） 儿童(r tng)学习行为问卷（杨晓玲 等） CBCL儿童行为量表 家庭场合问卷（Barkley） ADHD评定量表（DuPaul） 儿童注意缺损多动障碍量表（刘翔平等） 共七十二页行为(xngwi)量表的优点 完成量表的填写比较省时省力； 可以发现在晤谈和直接观察中忽略的一些问题行为； 可以提供儿童(r tng)行为全面的描述； 是一种客观量化的评价方