骨盆骨折急诊处理一般原则课件

1、骨盆骨折急诊处理的一般原则王秋根上海长海医院骨科 骨 盆 骨 折创伤解剖骨折分型物理诊断实验室诊断影像学检查出血原因的分析急诊处理原则韧带结构是骨盆稳定的重要因素创伤解剖特点髂腰韧带骶髂背侧韧带骶结节韧带骶髂腹侧韧带骶棘韧带骨盆 前后环 股骶弓及其支持弓坐骶弓及其支持弓创伤解剖特点骶髂后韧带是维持后环稳定的关键创伤解剖特点外力及骨盆结构决定骨折移位方式创伤解剖特点血供丰富并有广泛侧枝循环创伤解剖特点可能合并内脏器官损伤创伤解剖特点可能合并周围神经损伤创伤解剖特点Tile分类（1988）A型：稳定、裂隙和撕脱骨折（5070%）B型：旋转不稳定，垂直稳定（2030%）B1：开书（前后挤压）B2：侧

2、方挤压、同侧骨折；耻骨联合交锁B3：桶柄损伤：一侧前环，对侧后环C型：旋转及垂直不稳（1020%）C1：单侧骶骨骨折；骶髂关节脱位C2：双侧C3：伴髋臼骨折骨盆骨折分型AO分型系统A型：骨盆环的力学结构完整稳定损伤撕脱无移位裂隙骨盆骨折分型A型：髂前上棘撕脱A型：单纯坐骨支骨折A型：髂骨翼骨折骨盆骨折分型AO分型系统B型：部分后方结构稳定，旋转不稳定B1：开书外旋不稳定B2：侧方挤压内旋不稳定B3：双侧B1型B2型骨盆骨折分型AO分型系统C型：前后联合及横向不稳定C1：单侧损伤C2：双侧损伤C3：双侧及髋 臼骨折C1型C2型C2型C3型C3型 问 诊：受 伤 机 制直接暴力：左右侧面或前后面被

3、车辆或倒塌重物挤压是最常见的原因骶或尾骨受到直接暴力：坐地伤，可引起骶骨骨折或尾骨脱位；尾骨骨折很少见间接暴力：撕脱骨折，如髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折物理诊断外力与骨折移位的关系外旋外力“开书型” 、骶棘韧带与骶髂关节前韧带损伤内旋或外侧挤压力“桶柄”骨折、同侧损伤垂直平面上的剪力骶骨骨折侧方挤压力松质骨嵌压，韧带结构完整剪式应力骨的明显移位和广泛软组织结构移位，可产生前后移位。物理诊断物理诊断视诊视 诊物理诊断腹部体检、穿刺肛门及阴道检查特殊试验及体征骨盆挤压、分离试验骨盆环完整性破坏“4”字试验骶髂关节损伤Destot征骨盆骨折出血Ruox征侧方压缩骨折Earle征尾骶骨骨折物理诊断骨

4、盆挤压及分离试验“4”字试验实验室诊断常规：血常规、生化备血：血型、血交叉酸碱度、血氧：动脉血气凝血指标：凝血酶原时间PT、部分凝血活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物FDD等影像学诊断 X线平片 对比双侧骶髂关节间隙 骶骨形象变化 腰大肌影象影像学诊断入口位及其线表现病人仰卧位，X线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线成 40度角影像学诊断出口位及其线表现病人仰卧位，X线球管从头侧指向骨盆部并与垂直线成 40度角 1、髂耻线 2、髂坐线 3、X线“U”形影像 4、髋臼顶 5、髋臼前缘 6、髋臼后缘髋关节前后位1、前柱2、后缘 仰卧，向健侧旋转45位时摄片髂骨的闭孔斜位OOV1、后柱2、前缘 仰卧并向患

5、侧旋转 45位时摄片髋骨的髂骨斜位IOV急诊诊断意义是否累及骶髂关节骨盆环骨折及脱位情况是否累及盆腔脏器骨折片是否移位于盆腔或者关节腔骨盆软组织挫伤的部位以及出现血肿的大小明确异物的部位与深浅度，是否涉及关节腔易误诊病例（一）姜某男48侧方挤压暴力易误诊的病例（一）嵌插型骨折易误诊病例（二）易误诊病例（二）骶孔区骨折易误诊病例（三）易误诊病例（三）易误诊病例（三）开书型骨折骨盆的动脉供应后中环：髂腰、骶外侧、臀上动脉前中环：闭孔、阴部内、髂外动脉及其分支侧环：闭孔动脉Brotman骨盆血管环盆部动脉的侧枝循环盆部动脉名称吻合处动脉名称其他来源动脉名称臀上肋下、肋间动脉腹主臀上、臀下股深动脉髂外

6、髂腰肋下、肋间、第4腰动脉腹主旋髂深髂外闭孔闭孔耻骨支腹壁下动脉耻骨支盆部动脉的侧枝循环（二）盆部动脉名称吻合处动脉名称其他来源动脉名称骶外侧骶中动脉腹主阴部内阴部外股动脉直肠下动脉直肠上动脉肠系膜下子宫动脉卵巢动脉腹主输精管动脉精索内动脉腹主精索外动脉腹壁下骨盆的静脉网骨盆骨折出血的原因前段： 占70.2；包括坐、耻骨及耻骨联合；髂外、闭孔、阴部内动静脉中段：占65，髋臼窝处；闭孔动、静脉后段：约17，包括骶髂关节、骶骨及髂骨翼后部；髂内动、静脉及其主要分支。一、接近骨盆壁的主要血管损伤：骨盆骨折出血的原因二、骨盆壁静脉丛三、贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏四、骨盆骨折断端腹膜后血肿与腹腔内出血脏

7、器破裂的鉴别腹膜后血肿腹腔内出血脏器破裂腹膜刺激征较轻、单侧显著、全腹肝浊音界存在可消失移动性浊音无有腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别（二）腹腔穿刺阴性或少量血水全血或黄色混浊液体腹腔灌洗阴性含有胃肠内容物，WBC0.5*109/LRBC1*108/L涂片见大量细菌腹膜后血肿与腹腔内出血脏器破裂的鉴别（三）腹部平片腰大肌阴影模糊腰大肌阴影清楚CT可见后腹膜血块可发现实质及空腔脏器破裂MRI可发现主干血管及较大分支损伤，确诊腹膜后血肿可发现实质及空腔脏器损伤DSA具体确诊出血部位明确具体脏器损伤出血部位控制骨盆骨折出血的方法“自我压塞”：非复杂性骨折，间隔边界完整抗休克裤：对生存率无影响，有

8、严重并发症的风险栓塞：血流动力学不稳定情况持续（失血2000ml）时采用，需专业人员骨盆固定：骨盆“C”形钳或外支架，必要时内固定，有利于急诊处理和晚期愈合关于髂内动脉结扎的思考阻断主要血供来源，对难以控制的松质骨及骨盆壁静脉丛的出血一项有效措施存在广泛侧支循环，一般不会引起血供障碍可作为切开复位、止血手术的一部分关于髂内动脉结扎的思考（二）动脉损伤发生率仅为1020% 侧枝循环存在，接扎后还可继续出血切开手术本身对“自我压塞”不利对严重出血可进行选择性动脉栓塞术介入栓塞的应用指征活动性大出血，经过大量输血、输液等支持治疗，生命体征仍不稳定者骨盆开放性创口出血不止，并且止血困难患处有明确渐进性

9、增大的血肿，并伴有血管杂音外伤后休克持续存在，患侧足背动脉及胫后动脉博动减弱或消失郑某，M，52，腹膜后巨大血肿双侧髂内髂外动脉完整腰三动脉出血栓塞术后骨盆骨折接诊思路检查并治疗危及生命的损伤对骨性结构和韧带结构的损伤作出详细的诊断和分型对需手术病例进行术前计划骨盆骨折治疗原则治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤设法保留损伤的肢体及时有效的治疗包括骨盆骨折在内的骨与关节的损伤 急诊骨盆损伤的30分钟 预 案05分钟外出血？压榨创伤? 急诊手术是否复苏抢救（通气道，循环）基本诊断（胸片，骨盆片，腹部B超，血液检验，备血）止血固定骨盆环骨盆环稳定？循环稳定？ 是否1015分钟急诊固定（C型钳，外固定架）

10、输血输液循环稳定？进一步完善诊断继续多发损伤的治疗是否1530分钟手术切开止血探查压塞适当的骨盆环固定ICU血管造影栓塞术循环仍不稳定！骨盆骨折治疗-ABCDEF方案A-airway 气道： 通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流B-bleeding 出血： 扩充血容量、输注5L液体和血后给予23个单位新鲜冻干血浆和78单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；7.5%高渗盐溶液200ml静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折 ABCDEF方案2C-CNS 中枢神经系统： 过度通气、保持PCO2 在3035mmHg、大剂量肾上腺皮质激素D-disgestive 消化： 腹内脏器损伤、脐上诊

11、断性腹腔灌洗、腹部B超ABCDEF方案3E-excretory 排泄： 尿道、膀胱损伤F fracture 骨折： 其它部位骨与关节损伤骨盆骨折分型与治疗A型：卧硬床3-4周，只有在特殊情况下需手术治疗B型： B1：外固定器或前环切开复位内固定 B2、3：卧硬床，对症治疗3-4周。对耻骨联合交锁者可试行手法复位C型：积极手术复位，固定复位及固定器械1、双爪复位钳；2、三爪复位钳；3、大号弯头复位钳4、小号弯头复位钳；5、顶棒；6、大复位钳；7、小复位钳；8、复位巾钳；9、骨盆复位钳；10、Schanz螺钉（6mm）；11、通用T形手柄卡头；12、坐骨神经牵开器外固定支架内固定物 钢板螺钉系列3.5mm和4.5mm弯曲的、直的重建钢板。 超长的3.5mm，4.5mm和6.5mm螺钉内固定物 记忆合金系列髋臼骨折镍钛记忆合金三维内固定系统内固定物 可吸收螺钉系列 适用于非负重区，闭合性骨折肖某，女，17王某，男，32岁汪某，男，34凡某，男，53岁，C2型宋某，女，37肖某、女，37，保守治疗后一年第一次手术第二次手术陆某，男，48骨盆骨折、左髋臼横行+后壁骨折术后三月复查吴某，男，18，高处坠落前柱骨折波及髂翼术后三天术后一月