机体平衡：泌尿系统疾病2

1、Disease of the urinary system(2)Glomerulonephritis which clinical appeared nephrotic syndrome 与肾病综合征相关的肾小球肾炎Nephrotic syndrome肾病综合征（ “三高一低” ）： High proteinuria 高蛋白尿：尿蛋白3.5g/d High edema 高度水肿 Hyperlipidemia and lipiduria 高脂血症和脂尿 Hypoalbuminemia 低蛋白血症：血浆白蛋白 30g/L肾小球滤过膜损伤，通透性增加选择性蛋白尿：低分子量的白蛋白和转铁蛋白非选择性蛋

2、白尿：大分子量蛋白低蛋白血症血浆胶体渗透压组织间液血容量肾小球滤过率，肾素-血管紧张素 -醛固酮活性和抗利尿激素分泌水钠潴留水肿肝脏脂蛋白合成高脂血症轻重脂尿与肾病综合征相关的肾小球肾炎1 membranous glomerulopathy 膜性肾小球病：成人多见2 minimal change glomerulonephritis 微小病变性肾小球肾炎：儿童多见3 focal segmental glomerulosclerisis 局灶性节段性肾小球硬化：见于不同年龄4 menbranoproliferative glomerulonephritis 膜增生性肾小球肾炎5 mesangia

3、l proliferative glomerulonephritis 系膜增生性肾小球肾炎最常见原因Membranous glomerulopathy 膜性肾小球病Membranous Glomerulonephritis （膜性肾小球肾炎） Membranous nephropathy（膜性肾病） 成人肾病综合征最常见原因85%为原发性。病程较长，常反复发作。病因和发病机制慢性免疫复合物沉积介导的疾病原发性膜性肾病与Heymann肾炎相似： 自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基膜间形成免疫复合物，激活补体，引起毛细血管壁损伤。病变肾小球常无炎细胞浸润。 膜攻击复合物C5C9激活

4、上皮细胞和系膜细胞释放活性物质，导致毛细血管壁损伤。原发性膜性肾病是抗肾脏自身抗原的抗体引起 的自身免疫性疾病。自身抗体的产生与MHC位点有关。Slide 21.291. 病理变化Grossly: 大白肾LM: 弥漫性肾小球毛细血管壁增厚，但肾小球无细胞增生，不伴有炎性反应。 镀银染色（基膜染成黑色）可见毛细血管基膜增厚，且基膜外侧有许多与基膜垂直相连如齿梳样的钉状突起。 晚期由于基膜显著增厚使血管腔狭窄，最终导致肾小球硬化图 膜性肾炎，基膜增厚并向外刺状增生，毛细管腔无狭窄（光镜图解） 膜性肾病基膜增厚 ，毛细管腔无狭窄 （PAS染色）引自：Robbins Basic Pathology，8

5、th EdHere is the light microscopic appearance of membranous nephropathy in which the capillary loops are thickened and prominent, but the cellularity is not increased. 银染A silver stain of the glomerulus highlights the proteinaceous basement membranes in black. There are characteristic spikes of base

6、ment membrane between the immune deposits of membranous nephropathy. The black basement membrane material shown here appears asprojectionsin the capillary loops. 电镜：上皮细胞肿胀、足突消失“屋顶+大钉”，即毛细血管基膜外侧、上皮细胞下有大量屋顶形的电子致密沉积物，同时基膜物质向外侧增生插入沉积物之间形成钉状突起（钉突），基膜明显增厚。晚期更厚，沉积物溶解吸收，形成虫蚀样空隙。By electron microscopy in mem

7、branous nephropathy, the darker electron dense immune depositsare seen scattered within the thickened basement membrane. The spikes seen with the silver stain represent theintervening matrixof basement membrane between the deposits. 图 膜性肾炎电镜所见免疫荧光：典型的颗粒状荧光。2. 临床病理联系 典型的肾病综合征 高蛋白尿：非选择性 (基膜损伤严重，滤过膜通透性

8、增加) 高度水肿 高脂血症和脂尿 低蛋白血症部分病人伴有血尿或轻度高血压3. 结果 病程长，慢性进行性，对肾上腺皮质激素治疗不敏感。部分可缓解或控制，多数蛋白尿持续存在。 部分病例晚期肾小球纤维化，发生肾功能衰竭。Minimal change glomerulopathy微小病变性肾小球病（lipoid nephrosis 脂性肾病)是引起儿童肾病综合征的最常见原因。因肾小管上皮细胞大量脂质沉积，又称脂性肾病。肾小球内无免疫复合物沉积病变特点：弥漫性脏层上皮细胞足突消失1、病因和发病机制肾小球内无免疫复合物沉积，但本病与免疫机制有关。免疫功能异常细胞因子释放足细胞损伤，滤过膜阴离子丧失蛋白尿

9、2. 病理变化Grossly: 大白肾，切面皮质可见黄色条纹（肾小管上皮细胞脂质沉积所致）。Slide 21.30LM: 肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞有大量玻璃样小滴(蛋白小滴）和脂质空泡。肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡 (油红染色）EM: 弥漫性脏层上皮细胞足突消失，肾小球基膜 正常，无沉积物。脏层上皮细胞足突融合 微小病变性肾小球病足突融合示意图 IF: 无免疫球蛋白或补体沉积只有在光镜下肾小球结构正常，电镜下见弥漫性脏层上皮细胞足突消失，才可诊断为微小病变性肾小球病 3. 临床病理联系 肾病综合征 高蛋白尿：选择性 （足突融合消失白蛋白大量滤过排出） 高度水肿 高脂血症和脂尿 低蛋白血

10、症 通常不出现高血压和血尿4. 结果 预后好 . 90% 以上的儿童激素治疗有效。Focal Segmental Glomerulosclerosis 局灶性节段性肾小球硬化病变特点：部分肾小球的部分毛细血管袢硬化局灶性：累及50%以下肾小球节段性：肾小球部分小叶或毛细血管袢受累病因和发病机制尚未阐明本病由脏层上皮细胞损伤引起不是很明确的病因 肾小球滤过膜局部通透性 血浆蛋白在细胞外基质沉积，激活系膜细胞 产生系膜基质增多肾小球节段性的玻璃样变和硬化 光镜：病变呈局灶性，部分肾小球，特别是位于皮髓质交界处的肾小球呈节段性的系膜基质增多、血管基膜塌陷、血管腔闭塞、病变区玻璃样物质沉积。 系膜基质

11、增多后期引起整个肾小球玻璃样变、硬化病理变化局灶性节段性肾小球硬化 PAS染色 毛细血管球部分玻璃样变Slide 21.33This trichrome stain of a glomerulus in a patient with focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) demonstrates blue collagen deposition.EM: 弥漫性的上皮细胞足突消失，部分上皮细胞从肾小球基膜脱落IF: 玻璃样变的肾小球节段内有IgM、C3 沉积临床病理联系大部分表现为肾病综合征，少数仅表现为蛋白尿。 本病特点：1.出现血尿、肾小球滤过率

12、降低和高血压的比例较高2.非选择性蛋白尿3.皮质类固醇治疗效果不佳4.硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积多发展为慢性肾小球肾炎。小儿患者预后较好，成人较差。membranoproliferative GN膜增生性肾小球肾炎病变特点： 肾小球毛细血管基膜增厚 肾小球细胞增生（主要是系膜细胞） 系膜基质增多发病机制I型：多见。循环免疫复合物沉积引起，并有补体的 激活；II型：少见。补体替代途径激活引起，不伴有免疫复合物的沉积 。血清C3水平明显降低，但补体早期激活成分（C1、C4 ）水平正常。 70%以上患者血清C3肾炎因子阳性。 C3肾炎因子+C3转化酶 C3转化酶不被降解 C3被持续分解补体

13、替代途径激活。病理变化 LM: 肾小球体积增大、细胞增多，增生的细胞主要为系膜细胞，系膜基质增多，致使肾小球的血管球呈分叶状； 肾小球基膜明显增厚，毛细血管腔狭窄。 六胺银-PAS染色（PASM，过碘酸六胺银染色）显示增厚的基膜呈双轨状。 双轨现象的形成是由于系膜细胞突起插入邻近毛细血管袢并形成系膜基质，而不是基膜本身的分离。Slide 21.37Circulating immune complexC3 nephritic factor补体替代途径的激活Slide 21.34This silver stain demonstrates adouble contourto many baseme

14、nt membranes EM: I型：多见。系膜区和内皮下电子致密物沉积。II型：少见。基膜致密层大量带状电子致密物沉积。 Slide 21.37Circulating immune complexC3 nephritic factor补体替代途径的激活I型II型Slide 21.35I型Slide 21.36II型IF：型：多见。免疫荧光可见C3颗粒状沉积，并可见IgG及C1q和C4等早期补体成分。 型：少见。免疫荧光显示C3沉积，而通常无免疫球蛋白和早期补体成分出现。 Thebright depositsscattered along capillary walls and in the

15、 mesangium by immunofluorescence microscopy with antibody to complement component C3 （type II) 临床病理联系多见于儿童和青年。主要表现为肾病综合征，常伴血尿，也可仅表现为蛋白尿。伴有新月体形成的可出现急进性肾炎的临床表现结局本病为慢性进展性，预后差50% 患者10年内出现慢性肾衰。Mesangial proliferative glomerulonephritis(系膜增生性肾小球肾炎）弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增多病理变化光镜： 弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多，系膜区增宽，但其增生只在原位而未侵

16、入毛细血管壁，因此管腔无严重狭窄，故与“膜增生性”的病变很不相同，预后亦较好。 严重者晚期出现肾小球节段性硬化EM: 系膜区电子致密物沉积 . 临床病理联系 多见于青少年，男性多于女性。 临床表现多样： 肾病综合症 无症状血尿蛋白尿预后： 病变轻者预后较好。病变重者可伴有节段性硬化，甚至出现肾功能障碍，预后较差。IgA肾病(Berger Disease) IgA NephropathyIgA 肾病可能是世界上最常见的肾炎亚洲为高发区我国的发病率约占原发性肾小球疾病的30%特点：免疫荧光显示系膜区有IgA的沉积 发病机制：未明。可能与IgA的产生与清除异常有关。呼吸道或消化道感染时，粘膜IgA合

17、成增多，IgA或含IgA的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，激活补体替代途径引起肾小球损伤。病理变化组织学改变差异很大，可为多种类型，最常表现为肾小球系膜增生型，即系膜细胞增生和系膜基质增多。电镜：系膜区有电子致密物沉积。免疫荧光：系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积（诊断IgA肾病的要依据），常伴有C3的沉积，通常无补体早期成分。Slide 21.39 IgA肾病（系膜组织增生） IgA肾病（IgA阳性）临床病理联系 多发生于儿童和青年。发病前常有上呼吸道、消化道和泌尿道感染。复发性镜下或肉眼血尿，伴轻度蛋白尿。少数病人表现为急性肾炎综合征。 预后和结局 许多病人肾功能可长期维持正常；

18、约15%40%病人病情缓慢进展，20年内出现慢性肾功能衰竭； 患病年龄大、出现明显蛋白尿、高血压或有肾血管硬化或新月体形成者预后较差。小结引自国外书籍膜性肾病基膜增厚 ，毛细管腔无狭窄 （PAS染色）引自：Robbins Basic Pathology，8th Ed银染Slide 21.30光镜: 肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞有大量玻璃样小滴(蛋白小滴）和脂质空泡。肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡 (油红染色）电镜: 弥漫性脏层上皮细胞足突消失，肾小球基膜 正常，无沉积物。局灶性节段性肾小球硬化 PAS染色 毛细血管球部分玻璃样变引自网络Slide 21.37Circulating immun

19、e complexC3 nephritic factor补体替代途径的激活引自：Robbins Basic Pathology，8th EdSlide 21.34引自网络引自网络chronic nephritis 慢性肾小球肾炎 chronic sclerosing GN 慢性硬化性肾小球肾炎终极肾，不同类型肾小球肾炎发展的终末阶段。病变特征：大量肾小球玻璃样变和硬化。病因和发病机制由不同类型肾小球肾炎发展形成。部分患者发病隐匿，没有明确的急性或其它类型肾炎的病史，发病时已进入慢性阶段。病理变化Grossly: granular atrophy of kidney 继发性颗粒性固缩肾 继发性颗

20、粒性固缩肾: 双侧肾脏对称性明显缩小，重量减轻，质地变硬，表面布满较均匀的细颗粒状结节。切面：皮质变薄，皮、髓质界限不清，肾盂周围脂肪增多，小血管哆开。光镜：（1）大量肾小球玻璃样变和硬化，所属的肾小管萎缩甚至消失。病变的肾小球相对靠拢集中。（2）残存的肾小球肥大，所属的肾小管扩张，肾小管内有管型。（3）间质纤维增生，伴有淋巴细胞浸润。（4）细、小动脉硬化。 图 慢性肾炎（凹陷） normal纤维化及玻变的肾小球 代偿肥大的肾小球 蛋白管型代偿肥大及萎缩肾小管慢性肾小球肾炎200倍Chronic GN. A Masson trichrome preparation shows complete

21、 replacement of virtually all glomeruli by blue-staining collagen. (Courtesy of Dr. M. A. Venkatachalam, Department of Pathology, University of Texas Health Sciences Center, San Antonio, Texas.) 引自：Robbins Basic Pathology，8th Ed临床病理联系 部分病人有其它类型肾炎病史部分起病隐匿早期可有纳差、贫血、呕吐、乏力、疲倦等症状晚期主要症状为慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征（1）尿: 多尿，夜尿，低比重尿，是因为大量肾单位破坏，血液流经残留肾单位时速度加快，肾小球滤过率增加，但肾小管重吸收功能有限，尿浓缩功能降低。（2）高血压较严重，常引起心力衰竭。其机制是大量肾单位破坏导致肾严重缺血而使肾素分泌增加，引起高血压。（3）贫血 肾组织大量破坏，促红细胞生成素减少以及体内代谢产物堆积抑制骨髓造血功能。（4）氮质血症和尿毒症：丧失功能的肾单位越来越多，代谢产物不能及时排出，水、电解质、酸碱平衡失调，导致氮质血症和尿毒症。氮质血症：血尿素氮和肌