ICU病程手术记录

1、入 院 记 录 姓名：张家坤 出生地：山东省 性别：男 职业：务农年龄：59岁 入院日期：2014-10-24，07：28婚姻：已婚 记录日期：2014-10-24，08：30民族：汉族 病史陈述者：患者家属主诉：车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。现病史：患者约半小时前因车祸致伤，伤后感胸痛、腹痛，未行特殊处理，呼叫120急送至我院急诊。急诊予建立静脉通路、心电图检查，予林格500ml，补液等药物处置，并急查血常规、血凝、肝功电解质、术前四项，急诊行CT检查口头回报考虑左肾破裂、腹腔积血、L1-3右侧腰椎横突骨折、双侧多发肋骨骨折、右侧气胸。急诊以“1.车祸伤2.多发肋骨骨折3.腹腔出血”收入院。患

2、者伤后神志尚清，感胸部、腹部疼痛，无发热畏寒，无明显呼吸急促，无明显胸闷憋气，无明显肢体抽搐，无大小便失禁。既往史：患者家属代诉否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史及密切接触史，否认手术史，否认输血史，预防接种史随当地，否认酗酒史，有吸烟嗜好（具体时间不详）。否认药物及食物过敏史。个人史: 出生、生长于原籍，现久居、工作于威海。否认疫区、疫水及毒物接触史，否认重大精神创伤史。家族史：否认有家族性遗传病及传染病病史。以上病史属实，患方签字： 与患者关系：体 格 检 查T36.5 P111次/分 R20次/分 Bp109/72mmHg老年男性，发育正常，营养中等，

3、形体中等，神志尚清，精神差，嗜睡貌，自主体位，查体欠合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅大小正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，双侧眼睑无苍白。鼻外观正常。双耳廓未见异常，双侧外耳道未见异常流出物。口唇无紫绀。伸舌配合。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，左侧胸廓塌陷，左、右肺呼吸音低沉。心尖区无异常搏动，触诊正常，叩诊心界不大，心率111次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，肠鸣音3次/分，右侧腹腔穿刺见少量不凝血。肛门及外生殖器未查。L1-3腰椎横突处压痛

4、明显。四肢肌力、肌张力未见明显异常，左手掌肿胀。专科情况：神志尚清，精神差，嗜睡貌。左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，右侧腹腔穿刺见少量不凝血，左手掌肿胀。辅 助 检 查2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显异常。右侧胸腔内示弧形透光区，可见压缩肺组织边缘，右侧第11、12肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂，部分错位。L1-3右侧横突示骨皮质断裂。盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶，肝实质内未见明显异

5、常，肝脏周围示浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋膜毛躁。诊断意见：1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3.多发肋骨骨折，右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。2014-10-26血常规示WBC：21.45*109/L，N：84.4%，HGB：121g/L。2014-10-26肝功、电解质示K：3.50mmol/L，Na：137.6mmol/L，Alt：32U/L，Ast：49U/L，CK：355U/L，CKMB：61U/L， Glu：11.68mmol/L。初步诊断：车祸伤1.腹腔积血腹腔脏器破裂2.双侧多发肋骨骨折3.右侧气胸4.

6、L1-3右侧横突骨折5.全身多发软组织伤 许晓宇病 程 记 录2014-10-26，08：00 首次病程记录病历特点：1.车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。2.患者约半小时前因车祸致伤，伤后感胸痛、腹痛，未行特殊处理，呼叫120急送至我院急诊。急诊予建立静脉通路、心电图检查，予林格500ml，补液等药物处置，并急查血常规、血凝、肝功电解质、术前四项，急诊行CT检查口头回报考虑左肾破裂、腹腔积血、L1-3右侧腰椎横突骨折、双侧多发肋骨骨折、右侧气胸。急诊以“1.车祸伤2.多发肋骨骨折3.腹腔出血”收入院。患者伤后神志尚清，感胸部、腹部疼痛，无发热畏寒，无明显呼吸急促，无明显胸闷憋气，无明显肢体抽搐，无

7、大小便失禁。 3.查体：T36.5P111次/分R20次/分Bp109/72mmHg神志尚清，精神差，嗜睡貌。左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，右侧腹腔穿刺见少量不凝血，左手掌肿胀。4.辅助检查：2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显异常。右侧胸腔内示弧形透光区，可见压缩肺组织边缘，右侧第11、12肋骨及左侧第7-10肋示骨皮质断裂，部分错位。L1-3右侧横突示骨皮质断裂。盆腔内肠间隙内示带状液性

8、密度灶，肝实质内未见明显异常，肝脏周围示浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋膜毛躁。诊断意见：1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3.多发肋骨骨折，右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。2014-10-26血常规示WBC：21.45*109/L，N：84.4%，HGB：121g/L。2014-10-26肝功、电解质示K：3.50mmol/L，Na：137.6mmol/L，Alt：32U/L，Ast：49U/L，CK：355U/L，CKMB：61U/L， Glu：11.68mmol/L。初步诊断：车祸伤1.腹腔积血腹腔脏器破裂2.双侧多

9、发肋骨骨折3.右侧气胸4.L1-3右侧横突骨折5.全身多发软组织伤诊断依据：1.车祸伤后胸痛、腹痛半小时余。2.查体：T36.5P111次/分R20次/分Bp109/72mmHg神志尚清，精神差，嗜睡貌。左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹部稍膨隆，腹肌紧张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛，右侧腹腔穿刺见少量不凝血，左手掌肿胀。3.辅助检查：2014-10-26床边腹部B超示腹腔积液、肝被膜下局部血肿。2014-10-26颅脑、面部、颈椎、胸部、腹部CT示颅脑未见明显异常。右侧胸腔内示弧形透光区，可见压缩肺组织边缘，右侧第11、12肋骨及

10、左侧第7-10肋示骨皮质断裂，部分错位。L1-3右侧横突示骨皮质断裂。盆腔内肠间隙内示带状液性密度灶，肝实质内未见明显异常，肝脏周围示浅弧形液性密度灶，胰腺及脾脏周围边缘毛躁，片状所见左肾周筋膜毛躁。诊断意见：1.双侧上颌窦炎2.颈椎CT平扫未见明显异常3.多发肋骨骨折，右侧气胸4.右肺陈旧肺结核5.腹腔积血6.L1-3椎体右侧横突骨折。2014-10-26血常规示WBC：21.45*109/L，N：84.4%，HGB：121g/L。2014-10-26肝功、电解质示K：3.50mmol/L，Na：137.6mmol/L，Alt：32U/L，Ast：49U/L，CK：355U/L，CKMB：6

11、1U/L， Glu：11.68mmol/L。鉴别诊断：腹腔脏器损伤：有车祸致腹部外伤史，右侧腹腔穿刺见不凝血，腹部B超及CT示腹腔积液，考虑有腹腔脏器、血管损伤，可能伤及胃、结肠、小肠等致空腔消化道损伤，伤及脾脏、肝脏致腹腔出血，需要急症手术探查腹腔。诊疗计划：1.外科护理常规，特级护理，禁饮食，心电监护，氧气吸入及留置导尿、留置两条静脉通路快速补液。2.完善术前相关辅助检查、备血，请示上级医师指导诊断与治疗。3.向患者家属交代病情，病重通知并急症行开腹探查术。患者家属同意行急症手术治疗。胡雪峰主任医师看过病人并查体后，同意目前诊断及治疗方案，嘱积极术前准备，拟急症在全身麻醉下行开腹探查术，患

12、者病情危重，向患者家属交代病情表示理解并同意手术，并在手术同意书上签字。 许晓宇2014-10-26，15:00 术后首次病程记录 患者于2014-10-26，09:45-12:50在全身麻醉下行剖腹探查+脾切除+左肾静脉破裂修补+胃大弯浆肌层破裂修补术。术中探查见腹腔内大量积血夹有血凝块，拟将腹腔内积血回收处置备自体血回输。探查见腹腔内无明显污染，回输自体血约750ml。手术过程详见手术记录。术后病人带气管插管送重症监护病房，术后予病重通知，特级护理、持续心电监护、呼吸机辅助呼吸及氧气吸入，留置导尿，持续腹带外固定及持续腹腔引流、记24h出入量。应用抗生素抗感染、止血、抑酸保护胃黏膜及胃肠外

13、营养支持治疗。患者现未清醒，双侧胸腔持续引流在位有效，左侧胸腔闭式引流约引出血性液50ml，右侧液平面持续波动。呼吸机辅助呼吸在位有效，腹腔引流管通畅，引出少量血性液体密切观察患者病情变化。 许晓宇2014-10-27，10:30 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者昨日下午已清醒，其呼吸不畅，自主呼吸困难，未给予拔除气管插管，继续呼吸机辅助呼吸。感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显，无发热恶寒，无恶心呕吐，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。心电监护示窦性心率、约90次/分，律齐，无创血压128/70mmHg，血氧饱和度100%。昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式

14、引流240ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流240ml、淡红色血性。查体：左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。肠鸣音弱。复查血常规，肝功，电解质，血气示WBC：18.49*109/L，N：92.2%，HGB：95g/L。Na131.9mmol/L，总蛋白47.6g/L，白蛋白28.8g/L，球蛋白18.8g/L。血气基本正常。胡雪峰主任医师查看病人后分析，患者伤情较重，胸部多发肋骨骨折，自主呼吸困难，应继续呼吸机辅助呼吸，并预防肺

15、部感染；血常规示：白细胞、中性比较高，考虑患者腹腔损伤情况（脾脏破裂，左肾静脉、左肾挫伤，胃大弯部浆肌层破裂），注意静脉两联抗生素抗感染治疗；肝功、电解质示：Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗；继续化痰、患者低钠给予补液纠正，抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。患者左手及余肢体情况待病情稳定后，予以复查。遵嘱执行。向患者家属交代病情，患者家属表示知情理解。 胡雪峰/许晓宇2014-10-28，09:50 患者术后第二天，神志清，精神差，夜间睡眠可，四肢活动尚可，持续呼吸机辅助呼吸在位有效。感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状较昨日减轻，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。心

16、电监护示窦性心率、约104次/分，律齐，血压110/70mmHg，血氧饱和度100%。昨日胃肠减压约300ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流120ml、淡红色血性。查体：左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀较昨日无明显变化。腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色，肠鸣音弱。今日给予切口、引流管处换药，见敷料少量淡红色渗出，皮肤愈合良好，对位整齐，压痛。昨日夜间体温持续38.8，给予赖氨匹林0.9g静注后，逐渐下降。今日患者同意给予

17、人血白蛋白治疗，并增加雾化吸入，余治疗同前，密切观察患者病情变化。 许晓宇2014-10-29,13:00患者术后第三天，各项生命体征平稳，心电监护示窦性心率、约95次/分，律齐，血压120/85mmHg，血氧饱和度100%。持续呼吸机辅助呼吸。感胸痛、胸闷。未排气、排便。小便正常。夜间睡眠尚可。胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引流100ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流10ml、淡红色血性液体。查体：左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀较昨日减轻。腹带外固定在位有效，伤口及引流

18、管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色，肠鸣音较昨日好转。今天复查血常规、肝功、电解质示：WBC：15.62*109/L，N：93.5%，HGB：84g/L。Na130.0mmol/L，总蛋白49.2g/L，白蛋白30.2g/L，球蛋白19.0g/L。给予患者输RBC 4单位、血浆400ml。复查胸片、左手X线片（床边）示：1.左手第4掌骨骨折2.双侧多发肋骨骨折、右侧气胸3.右肺陈旧性肺结核。继续目前治疗，密切观察患者病情变化。 许晓宇2014-10-30，10:00胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者今日各项生命体征平稳，夜间睡眠好，心电监护示窦性心率、约80次/分，律齐，血压122

19、/75mmHg，血氧饱和度100%。持续呼吸机辅助呼吸。未排气、未排便。胃肠减压约90ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引流130ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流12ml、淡红色血性液体。查体：左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。肠鸣音4次/分。给予换药处理，见切口周围敷料干燥，无渗出，切口对面对位整齐，无感染征象。胡雪峰主任医师看过病人后指出，患者目前恢复较顺利，自主呼吸较好，给予患者脱机；其肠鸣音恢复，给予患者温水100ml

20、鼻饲。密切观察患者情况，若患者无明显异常，可给予拔除气管插管。遵嘱执行。 胡雪峰/许晓宇2014-10-31，10:00患者术后第5天，各项生命体征平稳，神志清，精神好，夜间睡眠好，已排气，未排便，小便正常。心率70次/分，律齐，血压108/65mmHg，血氧饱和度100%。昨日给予拔除气管插管。胃肠减压约30ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流20ml、淡红色血性液体。查体：左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压

21、痛、轻度渗出，呈淡红色。肠鸣音4次/分。今日复查血常规、肝功、电解质：WBC：13.41*109/L，N：82.6%，HGB：112g/L。Na134.1mmol/L，总蛋白52.0g/L，白蛋白31.2g/L，球蛋白20.8g/L。停胃肠减压，给予口服肠内营养混悬液150ml，tid。今日请骨科会诊，建议待病情稳定后行闭合穿针固定第4掌骨，避免畸形愈合。予治疗基本同前。密切观察患者病情变化。 许晓宇2014-11-01，11:00 患者术后第6天，其神志清，精神好，夜间睡眠好，口服肠内营养混悬液无明显不适。已排气，未排便。小便正常。各项生命体征平稳，心率85次/分，律齐，血压118/75mm

22、Hg，血氧饱和度100%。左侧胸腔闭式引流150ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流20ml、淡红色血性液体。查体：左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉较之前好转。L1-3腰椎横突处压痛。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀减轻。腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛，呈淡红色。肠鸣音4次/分。今日行换药处理，见切口对线对位整齐，无明显渗液，皮温正常，无感染征象。患者转入普通病房，停特级护理。余治疗同前。密切观察患者病情。感胸痛、胸闷。感胸闷、胸痛、腹部疼痛症状明显，无发热恶寒，无恶心呕吐，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。心电监护示窦性心率、约90次/

23、分，律齐，无创血压128/70mmHg，血氧饱和度100%。昨日胃肠减压约60ml、为褐色胃内容物。左侧胸腔闭式引流240ml、红色血性液体。右侧胸腔闭式引流未引出液体。腹腔引流240ml、淡红色血性。查体：左侧胸廓塌陷，可扪及骨擦感，左、右肺呼吸音低沉。L1-3腰椎横突处压痛明显。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左手掌肿胀。腹带外固定在位有效，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，呈淡红色。肠鸣音弱。复查血常规，肝功，电解质，血气示WBC：18.49*109/L，N：92.2%，HGB：95g/L。Na131.9mmol/L，总蛋白47.6g/L，白蛋白28.8g/L，球蛋白18.8g/L。血气基本

24、正常。胡雪峰主任医师查看病人后分析，患者伤情较重，胸部多发肋骨骨折，自主呼吸困难，应继续呼吸机辅助呼吸，并预防肺部感染；血常规示：白细胞、中性比较高，考虑患者腹腔损伤情况（脾脏破裂，左肾静脉、左肾挫伤，胃大弯部浆肌层破裂），注意静脉两联抗生素抗感染治疗；肝功、电解质示：Na、总蛋白、白蛋白、球蛋白低、建议患者家属输人血白蛋白治疗；继续化痰、患者低钠给予补液纠正，抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗。患者左手及余肢体情况待病情稳定后，予以复查。遵嘱执行。向患者家属交代病情，患者家属表示知情理解。 胡雪峰/许晓宇2014-09-27，10:00 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者神

25、志清，嗜睡貌，诉痰多、质粘症状较前有所缓解、时感胸闷、胸痛，头部疼痛症状有所缓解，腹部疼痛症状较前明显缓解，翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状，无头晕，无发热恶寒，时感恶心，无呕吐，无腹胀，留置导尿通畅、呈清亮尿液，未排气排便。心电监护示窦性心率、约90次/分，律齐，无创血压100/65mmHg，经皮血氧100%，面罩吸氧。昨日胃肠减压未引流出液体。左侧盆腔引流0ml。右侧腹腔引流30ml、淡红色血性。总入量约3840ml，总出量约4830ml，尿量4800ml。查体：神志清，精神差，嗜睡貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。右侧球结膜充血，双侧眼睑肿胀较前明显减轻。颈软无抵抗，胸廓对称

26、，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在的哮鸣音，未闻及明显的湿性罗音。腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围压痛、轻度渗出，肠鸣音弱。请内科会诊后结合心电图、心肌酶谱考虑存在心肌损害。建议动态观察心电图及心肌酶谱水平。神经外科会诊后考虑目前诊断：脑挫伤（右）并蛛网膜下腔出血，同意目前诊治。昨日复查颅脑、胸部CT回报1.蛛网膜下腔出血2.双侧肺炎3.右侧多发肋骨骨折4.双侧胸腔积液5.左肺下叶部分萎陷。胡雪峰主任医师查看病人，继续静脉抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜、人血白蛋白提高血白蛋白水平及胃肠外营养支持等治疗，注意复查血常规、血生化、心肌酶谱水平，监测心

27、电图，遵嘱执行。 胡雪峰/陈涛2014-09-28，09:00 患者神志清，精神较前好转，嗜睡貌，诉痰多、质粘症状较前明显缓解、胸闷、胸痛症状有所缓解，头部疼痛症状较前缓解，腹部疼痛症状较前明显缓解，翻身时感腰背部、臀骶部疼痛症状，无头晕，无发热恶寒，无恶心呕吐，无腹胀，留置导尿通畅、呈清亮尿液，昨日排气、排便。心电监护示窦性心率、约80次/分，律齐，无创血压110/70mmHg，经皮血氧100%，面罩吸氧。昨日胃肠减压引流出墨绿色胃内容物约80ml。左侧盆腔引流3ml，右侧腹腔引流5ml、淡红色血性。总入量约3800ml，总出量约4300ml，尿量4000ml。查体：神志清，精神可，嗜睡貌，

28、双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。右侧球结膜充血，双侧眼睑肿胀较前明显减轻。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿啰音。腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛，换药见切口无明显感染征象，肠鸣音3次/分。辅助检查回报血常规示WBC：10.60*109/L，N：95.9%，HGB：87g/L。血生化示K：3.05mmol/L，Na：145.8mmol/L，Alt：35U/L，AMY：114U/L，Glu：7.40mmol/L，Alb：36.5g/L，TB：22.4umol/L，DB：9.5umol/L，CK：747U/L，CKMB：12U/L。血气

29、分析示PH：7.495，PCO2:39.9mmHg, PO2:79mmHg，SO2:96%，HCO3:30.7mmol/L。复查心电图示胸导联T波低平较前有所改善，继续静点营养心肌药物治疗。患者昨日中午、夜间两次出现大腿内侧、胸前区皮疹伴有瘙痒感，考虑药物过敏，予异丙嗪25mg肌注及地塞米松5mg静推对症处置后症状缓解。继续静点抗生素抗感染、沐舒坦化痰、雾化、营养脑细胞、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持等治疗，注意维持水电平衡，继观。 陈涛2014-04-19，10:00 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清、精神可，诉痰多、质粘症状较前明显好转，时有腹痛、腹胀症状，无头晕头

30、痛，无发热恶寒，昨日呕吐数次、呕吐物为胃内容物、量少、呈墨绿色，无胸闷憋气，未排气排便，留置导尿通畅，为清亮尿液，昨日24h尿量约4500ml，昨日右侧腹腔引流淡红色血性液约2ml，左侧盆腔引流淡红色血性液约170ml，左侧腹腔引流出淡红色血性液约2ml。胃肠减压330ml，呈墨绿色。昨日24总入量约4200ml、总出量约5000ml。查体：心电监护示窦性心率、约100次/分，律齐，无创血压130/80mmHg，经皮血氧99%。神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。锁骨下静脉置管在位有效。腹带外

31、固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛、轻度渗出。肠鸣音弱。左手敷料包扎在位有效、轻度渗出、末端血运正常，左手小指、环指屈指活动受限。辅助检查回报血常规示WBC：13.95*109/L，N：84.0%，HGB：94g/L。血生化示K：3.56mmol/L，Na：140.6mmol/L，Alt：14U/L，Ast：18U/L，AMY：93U/L，Glu：7.50mmol/L，Alb：33.4g/L，CRE：33umol/L，TB：8.0umol/L，DB：4.2umol/L。胡雪峰主任医师查看病人，患者目前病情平稳，今日可停心电监护及氧气吸入、停留置导尿。嘱患者适量床下活动，继续抗感染、抑酸

32、保护胃黏膜、胃肠外营养支持、沐舒坦化痰及雾化、持续奥曲肽泵入治疗。辅以动静脉泵防止深静脉血栓形成，遵嘱执行。 胡雪峰/陈涛2014-04-21，10:00 患者神志清、精神可，诉昨晚腹泻症状明显、为稀水样便，时有呕吐、呕吐量少、为墨绿色胃内容物，无头晕头痛，无发热恶寒，无腹痛腹胀，无胸闷憋气，有排气，小便正常，昨日右侧腹腔引流淡红色血性液约4ml，左侧盆腔引流淡黄色血性液约380ml，左侧腹腔引流出淡红色血性液约34ml。胃肠减压620ml，呈墨绿色。昨日24总入量约4200ml、总出量约4100ml。奥曲肽持续微量泵泵入已停用。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可

33、。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛，盆腔及左侧腹腔引流管周围渗出明显。肠鸣音3次/分。左手敷料包扎在位有效、干燥无渗出、末端血运正常，左手环指、小指屈指活动受限。辅助检查回报血常规示WBC：15.36*109/L，N：91.2%，HGB：107g/L。血生化示K：3.62mmol/L，Na：137.1mmol/L，Alt：20U/L，Ast：23U/L，AMY：65U/L，Glu：7.24mmol/L，Alb：34.2g/L，CRE：34umol/L，TB：12.6umol

34、/L，DB：6.7umol/L。胸腹部CT示1.双下肺萎陷，右下肺纤维灶，双侧少量胸腔积液2.腹腔少量积血，腹部外伤术后表现。患者已停病重，腹泻症状考虑与静脉用脂肪乳有关，不排除抗生素相关性腹泻，予静脉用脂肪乳减量处置。患者已排气排便、今日可拔除胃肠减压，继续禁饮食并适量床下活动。患者双下肺肺不张考虑痰栓阻塞所致，嘱患者吹气球并继续沐舒坦化痰及雾化治疗。患者血象水平仍高，继续静点抗生素抗感染治疗防止腹腔感染。继续抑酸保护胃黏膜、胃肠外营养支持治疗。注意查腹腔引流液淀粉酶水平，继观。 陈涛2014-04-22，10:30 患者10:00左右突然出现呕吐、呕吐物为夹杂鲜血的胃内容物，量多、质清。约

35、10分钟后出现便血、色鲜红并夹杂血凝块，量多。予心电监护、氧气吸入、胃复安肌注对症处置并蛇毒血凝酶1KU iv、1KU im。予胃肠减压并冰盐水100ml+凝血酶1支胃内冲洗夹闭治疗。辅助检查回报急查血常规示WBC：17.88*109/L，N：85.0%，HGB：90g/L。胡雪峰主任医师查看病人并指导处置，考虑患者外伤后创伤及精神刺激等因素致应激性溃疡、消化道出血，积极止血、抑酸保护胃黏膜及奥曲肽药物治疗，注意复查血常规水平、必要时输血处置。向患者家属交代病情，患者家属情绪激动但表示知情。 陈涛2014-04-22，13:50 患者13:30左右再次出现便血、色鲜红并夹杂血凝块，量多。胡雪峰

36、主任医师查看病人，予肛肠镜检查排除痔疮活动性出血可能。急查血常规示WBC：22.64*109/L，N：91.5%，HGB：81g/L。再次予蛇毒血凝酶1KU iv、1KU im治疗。向患者家属交代病情，患者会再次出现便血，目前保守治疗、密切观察患者病情变化，患者存在应激性溃疡致胃出血及下消化道出血，下消化道出血部位目前不明确，患者家属表示知情理解。 陈涛2014-04-23，10:00 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者昨日输注红细胞4U、血浆800ml，输注过程顺利，无明显不适。今晨患者神志清、精神可，诉夜间无法入睡，昨晚腹泻一次、为果酱样血便、夹杂成形黑便，有排气。未呕血，

37、无头晕头痛，无发热恶寒，无腹痛腹胀，无胸闷憋气，小便正常，昨日右侧腹腔引流0ml，左侧盆腔引流淡黄色液体约20ml，左侧腹腔引流出淡黄色液体约18ml。胃肠减压450ml，为血性液，今晨为墨绿色胃内容物。查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛，盆腔及左侧腹腔引流管周围轻度渗出。肠鸣音3次/分。左手敷料包扎在位有效、干燥无渗出、末端血运正常，左手环指、小指屈指活动受限。辅助检查回报血常规示WBC：19.12*109/

38、L，N：87.9%，HGB：97g/L。血生化示K：4.18mmol/L，Na：143.8mmol/L，Alt：31U/L，Ast：24U/L，AMY：57U/L，Glu：7.15mmol/L，Alb：37.9g/L，CRE：35umol/L，TB：13.3umol/L，DB：7.5umol/L。胡雪峰主任医师查看病人，患者刀刺伤后重度创伤致患者惊恐、术后基本无法入睡、机体处于应激状态致昨日应激性溃疡出现消化道出血症状，目前消化道活动性出血症状已消失，注意复查血常规及观察大便、呕吐物。今日临时予异丙嗪25mg、氯丙嗪12.5mg im治疗。今日凝血酶再次胃管冲洗后胃肠减压为墨绿色胃液，患者表示

39、无法耐受胃管，予拔除胃肠减压管并向患者及家属交代病情，若再次出现呕吐、呕血症状需再次胃肠减压。患者十二指肠贯通伤修补后组织水肿可能致十二指肠狭窄、不全梗阻，注意观察病情变化。继续静点抗生素抗感染、抑酸保护胃黏膜、胃肠外营养支持、奥曲肽皮下注射等治疗，遵嘱执行。左手外伤请骨科会诊后考虑伤后3周内可行肌腱吻合、3周后需行肌腱重建手术，向患者家属交代病情，患者家属表示知情理解。 胡雪峰/陈涛2014-04-24，10:00 患者神志清、精神可，诉夜间睡眠较前明显改善，昨日大便不成形、为墨绿色，有排气。呕吐两次、量少、为墨绿色胃内容物，无头晕头痛，无发热恶寒，无腹痛腹胀，无胸闷憋气，小便正常，昨日右侧

40、腹腔引流2ml，左侧盆腔引流淡黄色液体约8ml，左侧腹腔引流出淡黄色液体约7ml。胃肠减压已拔除。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛，盆腔及左侧腹腔引流管周围轻度渗出。肠鸣音3次/分。左手伤口干燥无渗出、无明显感染征象。辅助检查回报血常规示WBC：14.89*109/L，N：86.9%，HGB：93g/L。患者应激性溃疡、消化道出血症状已消失，嘱患者少量、多次饮水。继续静点抗生素抗感染、抑酸保护胃黏膜、胃肠外营养支持等治疗，继

41、观。 陈涛2014-04-26，10:30 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清、精神可，诉夜间睡眠较前明显改善，流质饮食可，昨日大便不成形、为墨绿色，有排气。呕吐量少、为墨绿色胃内容物，无头晕头痛，无发热恶寒，无腹痛腹胀，无胸闷憋气，小便正常，昨日右侧腹腔引流未引流出液体，左侧盆腔引流淡黄色液体约2ml，左侧腹腔引流出淡黄色液体约2ml。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹带外固定在位有效，腹软，伤口及引流管周围轻压痛，盆腔及左侧腹腔引流管周围轻度渗出

42、。肠鸣音3次/分。左手伤口干燥无渗出、无明显感染征象。辅助检查回报血常规示WBC：9.75*109/L，N：82.8%，HGB：95g/L。胡雪峰主任医师查看病人，嘱患者少量、多次流质饮食、适量床下活动。继续静点抗生素抗感染、抑酸保护胃黏膜及补液治疗。患者诉输注脂肪乳后恶心症状明显，今日予停卡文，遵嘱执行。 胡雪峰/陈涛2014-04-28，10:00 患者神志清、精神可，诉昨晚呕吐症状明显、呕吐数次、为胃内容物，流质饮食可，昨日有排便，大便质稀不成形、为黄色便，有排气。无发热恶寒，无头晕头痛，无胸闷憋气，无腹痛腹胀，小便正常，昨日腹腔引流管已拔除。左侧盆腔、腹腔引流管拔除后渗出淡黄色液体。查

43、体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹带外固定在位有效，腹软无压痛，换药见伤口愈合可，无明显脓性分泌物，盆腔及左侧腹腔引流管拔除处无明显渗出。肠鸣音3次/分。左手伤口干燥无渗出、无明显感染征象。请骨科会诊后建议左手外伤处拆线处置并可近日转入骨科手术治疗。执行骨科会诊意见拟明日转入骨科行手外伤二期手术治疗。近日复查胸腹部CT及立位腹平片。嘱患者少量、多次流质饮食（加用肠内营养液）、适量床下活动。继续静点泮托拉唑抑酸保护胃黏膜、昂丹司琼止吐及补液治疗，继观。患者呕吐症状考虑十二指肠

44、刀刺贯通伤修补后存在局部水肿致十二指肠局部狭窄、高位梗阻，目前继续肠内外营养支持、止吐等保守对症治疗，必要时可加用微波等物理治疗，向患者及家属交代病情，患者及家属表示知情理解。 陈涛2014-04-29，08:30 患者神志清、精神可，诉昨晚呕吐两次、量少、为胃内容物，流质饮食可，昨日有排便，大便成形、为黄色便，有排气。无发热恶寒，无胸闷憋气，无腹痛腹胀，小便正常。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹带外固定在位有效，腹软无压痛，换药见伤口有少量渗液，无明显脓性分泌物，盆腔

45、及左侧腹腔引流管拔除处无明显渗出。肠鸣音3次/分。左手伤口干燥无渗出、无明显感染征象。辅助检查回报胸腹部CT示1.左下肺萎陷，右下肺纤维灶，双侧少量胸腔积液2.腹腔少量积血，腹部外伤术后表现3.右侧腰大肌肿胀。腹部立位平片未见明显异常。左手正斜位CR未见骨质异常。患者目前腹部病情平稳，请示上级医师后今日可转入骨科继续治疗，继观。 陈涛2014-04-29,09:00 转出记录患者段修香，女，42岁，因“腹部刀刺伤后疼痛、出血1小时余”于2014-04-13，21：37入院。入院情况：T36.0 P138次/分 R20次/分Bp70/40mmHg。左侧上腹部可见一斜行长约10cm刀刺伤口，深入腹

46、腔，腹腔内渗血明显，轻度污染。旁可见一长约2cm刀刺伤口，未进入腹腔。腹部膨隆、腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区无压痛及叩痛，肠鸣音3次/分。双侧腹穿可见不凝血。辅助检查：2014-04-13急诊床边腹部B超口头回报可见腹腔积液。2014-04-13胸部CT口头回报未见明显胸腔积液、积气征象。2014-04-13血常规示WBC：6.55*109/L，N：36.1%，HGB：96g/L。2014-04-13电解质示K：3.58mmol/L，Na：141.6mmol/L，AMY：43U/L，Glu：20.18mmol/L。入院诊断：刀刺伤1.腹腔积血失血性休克腹腔脏器破裂2.左手小指

47、掌指关节关节囊破裂诊疗经过：入院后给予1.外科护理常规，一级护理，禁饮食，心电监护，氧气吸入及留置导尿、留置两条静脉通路快速补液。2.完善术前相关辅助检查、备血，请示上级医师指导诊断与治疗。2014-04-13 21:45急症在全身麻醉下行腹部刀刺伤开腹探查+下腔静脉破裂修补+肠系膜上静脉破裂修补+十二指肠贯通伤修补+横结肠贯通伤修补+小肠系膜破裂修补+左手外伤清创缝合术。术后予病危通知，特级护理、持续心电监护、呼吸机辅助呼吸及氧气吸入，留置导尿，持续腹带外固定及持续腹腔、盆腔引流、记24h出入量、持续多巴胺微量泵泵入。应用抗生素抗感染、止血、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持治疗，密切观察患者病

48、情变化。目前情况：患者神志清、精神可，诉时有呕吐症状、呕吐物为胃内容物、量少，流质饮食可，二便正常。无发热恶寒，无胸闷憋气，无腹痛腹胀，腹腔引流管已拔除。目前诊断：刀刺伤 1.腹腔积血 失血性休克术后2.下腔静脉破裂3.肠系膜上静脉破裂4.十二指肠贯通伤5.横结肠贯通伤6.小肠系膜破裂7.左手小指掌指关节关节囊破裂 左手环指、小指屈指肌腱断裂8.十二指肠破裂处狭窄9.应激性溃疡 消化道出血10.双侧胸腔积液 左下肺肺不张转科目的及注意事项：转骨科拟行二期手术（左手外伤肌腱断裂吻合）。注意观察患者饮食量，呕吐物及大便性状，防止再次出现应激性溃疡致消化道出血。患者存在十二指肠狭窄致高位梗阻，注意肠

49、内外营养支持，必要时辅以物理治疗。 陈涛2014-05-05 16:00 转入记录患者段修香，女，42岁，因“腹部刀刺伤后疼痛、出血1小时余”于2014-04-13，21：37入院。入院情况：T36.0 P138次/分 R20次/分Bp70/40mmHg。左侧上腹部可见一斜行长约10cm刀刺伤口，深入腹腔，腹腔内渗血明显，轻度污染。旁可见一长约2cm刀刺伤口，未进入腹腔。腹部膨隆、腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区无压痛及叩痛，肠鸣音3次/分。双侧腹穿可见不凝血。辅助检查：2014-04-13急诊床边腹部B超口头回报可见腹腔积液。2014-04-13胸部CT口头回报未见明显胸腔积液

50、、积气征象。2014-04-13血常规示WBC：6.55*109/L，N：36.1%，HGB：96g/L。2014-04-13电解质示K：3.58mmol/L，Na：141.6mmol/L，AMY：43U/L，Glu：20.18mmol/L。入院诊断：刀刺伤1.腹腔积血 失血性休克 腹腔脏器破裂2.左手小指掌指关节关节囊破裂诊疗经过：入院后给予1.外科护理常规，一级护理，禁饮食，心电监护，氧气吸入及留置导尿、留置两条静脉通路快速补液。2.完善术前相关辅助检查、备血，请示上级医师指导诊断与治疗。2014-04-13 21:45急症在全身麻醉下行腹部刀刺伤开腹探查+下腔静脉破裂修补+肠系膜上静脉破

51、裂修补+十二指肠贯通伤修补+横结肠贯通伤修补+小肠系膜破裂修补+左手外伤清创缝合术。术后予病危通知，特级护理、持续心电监护、呼吸机辅助呼吸及氧气吸入，留置导尿，持续腹带外固定及持续腹腔、盆腔引流、记24h出入量、持续多巴胺微量泵泵入。应用抗生素抗感染、止血、抑酸保护胃黏膜及胃肠外营养支持治疗，密切观察患者病情变化。于2014-04-29转入骨科继续治疗，完善相关检查后，于2014-04-30在臂丛神经阻滞麻醉下行左手环小指屈指肌腱探查修复术+指神经损伤探查修复术，术后予以患肢石膏外固定，应用抗炎、抑制胃酸分泌等药物治疗，配合理疗。目前情况：患者一般情况可，诉呕吐症状明显，呕吐物为墨绿色胃内容物

52、，时有腹痛，无明显腹胀，有排气排便，饮食、睡眠一般，小便正常。查体：腹软无压痛，伤口愈合可，肠鸣音弱。左手石膏外固定松紧适宜，左手软组织无明显肿胀，切口敷料干燥，各指血运正常。目前诊断：刀刺伤 左手外伤 1、左手环小指屈指肌腱断裂2、左手环小指指神经断裂3、左手掌软组织裂伤术后 腹部外伤1.腹腔积血 失血性休克术后2.下腔静脉破裂3.肠系膜上静脉破裂4.十二指肠贯通伤5.横结肠贯通伤6.小肠系膜破裂7.十二指肠破裂处狭窄8.应激性溃疡 消化道出血9.双侧胸腔积液 左下肺肺不张转入诊疗计划：1.外科护理常规、二级护理、半流质饮食、留陪人。2.治疗以补液、抑酸保护胃黏膜、抗炎及止吐等为主。3.请示

53、上级医师指导诊断与治疗。 陈涛2014-05-06，08:30 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清、精神可，诉昨晚未呕吐，少量流质饮食可，昨日有排气，未排便。无发热恶寒，无胸闷憋气，无腹痛腹胀，小便正常。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹软无压痛，肠鸣音3次/分。左手石膏外固定在位有效。胡雪峰主任医师查看病人，患者恶心、呕吐症状结合腹部CT考虑存在十二指肠伤处狭窄致高位梗阻，明日予消化道钡餐检查。向患者及家属交代病情，若长期存在呕吐症状则需要二次手术

54、治疗解决，患者及家属表示知情理解。继续目前抗炎、补液治疗，嘱患者少食多餐。请理疗科予以微波、中频等物理治疗，遵嘱执行。 胡雪峰/陈涛2014-05-06，10:20 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清、精神可，诉左小腿不慎压伤后左下肢肿胀症状明显，伴有疼痛。昨晚未呕吐，少量流质饮食可，昨日有排气，未排便。无发热恶寒，无胸闷憋气，无腹痛腹胀，小便正常。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹软无压痛，肠鸣音3次/分。左手石膏外固定在位有效。左下肢肿胀明显、轻

55、压痛。末端血运、感觉正常。辅助检查回报双下肢血管B超示双侧下肢动脉走形规则，内径正常，内膜光滑，连续性好，管腔内无异常回声。左侧管腔探及低回声，探头加压后管腔未见压闭。左侧下肢皮下软组织间隙探及液性暗区，较大前后径3mm。诊断提示：1.左下肢静脉血栓形成2.左下肢软组织水肿。急查血常规示WBC：8.97*109/L，N：84.5%，HGB：95g/L，PLT：382*109/L。血生化示K：3.89mmol/L，Na：129.5mmol/L，Alt：32U/L，Ast：18U/L，AMY：48U/L，Glu：6.70mmol/L，Alb：37.6g/L，CRE：36umol/L，TB：10.2

56、umol/L，DB：5.0umol/L。血凝四项示PT：12.8s INR：1.12 FIB：4.25g/L D-DIMER2mg/L。胡雪峰主任医师查看病人，患者左下肢肿胀结合血管B超、血凝及D二聚体、血小板计数考虑外伤激活内源性凝血系统致左下肢深静脉血栓形成，请内科急会诊后建议予低分子肝素钙5000U皮下2/日、舒血宁20ml、七叶皂苷钠20mg静点，执行内科会诊意见。向患者及家属交代病情，予病重通知，深静脉血栓形成血栓随时脱落可致肺栓塞导致心跳、呼吸骤停，目前保守抗凝治疗，若效果不佳则行介入治疗。嘱患者绝对卧床、左下肢布朗氏架抬高患肢，患者及家属表示知情理解，遵嘱执行。 胡雪峰/陈涛20

57、14-05-07，09:00 患者神志清、精神可，诉左下肢肿胀、疼痛症状较昨日明显减轻，昨晚未呕吐，少量流质饮食可，昨日有排气，未排便。昨晚体温最高38.5摄氏度，予安痛定肌注对症处置后体温降至正常。今晨无发热恶寒，无胸闷憋气，无腹痛腹胀，小便正常。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管在位有效。腹软无压痛，肠鸣音3次/分。左手石膏外固定在位有效，换药见切口无明显感染征象。左下肢肿胀、左大腿处压痛明显，左小腿肿胀程度较前有所减轻，无明显压痛。肢端血运、感觉正常，左下肢布朗氏架抬高处置。患

58、者左下肢深静脉血栓形成、未出现肺动脉栓塞征象，继续目前皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗辅以舒血宁、七叶皂苷钠活血化瘀治疗，嘱患者绝对卧床、左下肢布朗氏架抬高患肢。向患者及家属交代病情，目前深静脉血栓形成高危因素考虑为下腔静脉、肠系膜上静脉血管损伤。患者及家属表示知情理解。 陈涛2014-05-09，09:00 胡雪峰主任医师查房记录今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清、精神可，诉左下肢肿胀、疼痛症状较前明显减轻，昨日未呕吐，时有呃逆。半流质饮食可，夜间睡眠可，昨日有排气，灌肠处置后大便一次、量多、干燥。今晨无发热恶寒，无胸闷憋气，无腹痛腹胀，小便正常。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射可。颈软无抵抗，胸廓对称，两肺呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性罗音。右侧锁骨下静脉置管已拔除。腹软无压痛，肠鸣音3次/分。左手石膏外固定在位有效，换药见切口无明显感染征象。左大腿处轻压痛，左小腿肿胀程度较前明显减轻，无明显压痛。肢端血运、感觉正常，左下肢布朗氏架抬高处置。胡雪峰主任医师查看病人，患者抗凝治疗后左下肢肿胀、疼痛症状