胺碘酮的用法课件

1、胺碘酮在急诊的合理应用山东大学齐鲁医院钟 明主要内容 胺碘酮的作用机制 胺碘酮的循证证据 新指南 临床病例讨论 临床应用注意事项流行病学资料随着我国心血管疾病，特别是高血压、糖尿病、冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常、猝死和房颤已经成为影响民众健康的一个重要因素心律失常是急诊科的常见病、多发病。急诊处理心律失常的原则是纠正心律失常、改善血液动力学状态胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药物，结合相关临床应用指南、循证资料、以及自己的用药经验，提高胺碘酮临床应用水平，以挽救患者的生命胺碘酮的作用-抗心律失常机制胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂III类药物：混合性钾通道阻滞剂，延长

2、动作电位时程，主要延长3相钠通道阻滞（轻度）钙通道阻滞（轻度）静脉和口服胺碘酮的作用 不尽相同。静脉注射早期 主要显、类作用 长期口服或静脉使用可出 现III类作用 胺碘酮的作用：非竞争性抑制和受体扩张冠脉、抗心肌缺血： 1968年，胺碘酮作为抗心绞痛药物应用于临床。由于该药能直接扩张冠脉、增加心肌供血，故可用于劳力型和变异型心绞痛治疗，也能有效治疗冠心病伴发的心律失常降压作用 ：5 mg/kg胺碘酮治疗能使体循环阻力及动脉血压下降，静脉给药时降压作用更明显 增加心输出量： 大剂量胺碘酮（10 mg/kg）有负性肌力作用，但能被同时出现的心率减慢、血管扩张、心脏负荷降低等作用相抵消，最终净效应

3、表现为增加心衰患者的心输出量，适于心衰伴心律失常的治疗胺碘酮的作用-抗心律失常机制胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂III类药物：混合性钾通道阻滞剂，延长动作电位时程，主要延长3相钠通道阻滞（轻度）钙通道阻滞（轻度）静脉和口服胺碘酮的作用 不尽相同。静脉注射早期 主要显、类作用 长期口服或静脉使用可出 现III类作用 胺碘酮的新作用抑制动脉的血栓形成瑞士科学家Breitenstein研究射血分数减低的冠心病病人服胺碘酮减少猝死，因而降低死亡率。因为猝死可能为冠状动脉血栓形成导致急性冠脉闭塞引发室性心律失常所致，胺碘酮可能干预组织因子（TF）表达而抑制血栓形成基于此，作者采用光化学损伤

4、的鼠模型，观察到胺碘酮使（其血浆浓度与临床贴切）TF活性降低和冠状动脉血栓形成受阻。与此相一致，胺碘酮抑制人血管细胞的TF蛋白表达和表面活性。这些多效性作用见于服胺碘酮病人的血浓度范围内。因此，该药对冠心病病人的裨益至少部分地归功于此Breitenstein A et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 28(12):2231-8. 首选适应证在下列疾病中首选胺碘酮 心肌梗死后心律失常 心功能不全伴心律失常 威胁生命的室速或室颤(猝死成活者) 房颤、房扑的转律和窦律的维持主要内容 胺碘酮的作用机制 胺碘酮的循证证据 新指南 临床病例讨论 临床应用注

5、意事项胺碘酮与心衰和心梗后心律失常90年代以来，陆续发表的一些胺碘酮的大规模临床试验，结果表明，胺碘酮可有效抑制室性心律失常，改善心梗幸存者的预后和降低死亡率19851995年有13个胺碘酮临床随机试验，共6553例患者，其中心梗后试验8个，心衰试验5个，进行了荟萃分析总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1

6、/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.99)胺碘酮临床试验荟萃分析(AmiodaroneTrialsMeta-Analysis，ATMA）心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMAATMA 死亡的积累风险0

7、36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)25201510500.87(95% Cl 0.780.99)13%0.71(95% Cl 0.590.85)29%目的：小剂量胺碘酮治疗严重慢性充血性心力衰竭伴无症 状室性心律失常患者，评估其对患者病死率的影响共516名心功能稳定、无需抗心律失常治疗的晚期慢性充 血性心力衰竭患者治疗方案：胺碘酮组：600 mg/d14d，以后为300 mg/d2年。标准治疗组：利尿剂、洋地黄制剂、ACE抑 制剂，随访2年结果胺碘酮组87名(33.5%)患者死亡，对照组106名 (41.4%)患者死亡（危险性降低28%，P=0.0

8、24），胺碘酮 组死亡或因心衰恶化住院显著减低（危险性降低31%， P=0.0024)。17名患者出现副作用(6.1%)，其中12名停药阿根廷心力衰竭研究（GESICA）心脏性猝死的研究静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用 ARREST试验在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究 ALIVE试验N Eng J Med 1999; 341:871-878N Eng J Med, 2002;346(12):884-90n=258n=246n=167n=180ARREST和ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效，显著提高患者入院时的生存率对院外顽固的心室颤动，胺

9、碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大2000年国际心肺复苏指南主要内容 胺碘酮的作用机制 胺碘酮的循证证据 新指南 临床病例讨论 临床应用注意事项指 南2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南(2005年1月23-29日美国德克萨斯州达拉斯市）ACC/AHA ST段抬高心肌梗死诊疗指南 ST段抬高心肌梗死后心律失常（Circulation，2004，110）2007年美国A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 20072008年中国胺碘酮抗心律失常治疗应用指南2010年AHA心肺复苏

10、和心血管急救指南在2010年AHA大会上公布首个2010欧洲复苏理事会复苏指南同时公布胺碘酮在高级心肺复苏中的应用由于能够改善自主循环的恢复（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失常药胺碘酮用于CPR、除颤和血管加压药物无效的室颤/室速（IIb, LOE A）当不能应用胺碘酮时，可考虑利多卡因（IIb, LOE B）胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 在CPR时，3次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮AHA心肺复苏指南室颤/无脉搏室速时胺碘酮的用法300mg，快速静注（或骨内）若仍有复发可再次给150mg，快速静注（或骨内）若转复成功，可持续静脉给药，900mg/24小时（ERC心肺复苏指

11、南）胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用AHA心肺复苏指南对稳定的室速或可能的室速，静脉抗心律失常药或电复律是较好的治疗策略若静脉用抗心律失常药，可考虑用普鲁卡因胺（IIa, LOE B），胺碘酮（IIb, LOE B）或索他洛尔（IIb, LOE B）普鲁卡因胺和索他洛尔不应用于长QT者若使用其中一种无效，不应在没有专家会诊的情况下使用第二种药胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法AHA心肺复苏指南负荷量：150mg静注10分钟需要时可以重复24小时最大用量: 2.2克300mg的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致）新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用欧洲心肺复苏指南（2010年版） 所有抗心律失

12、常药均有致心律失常作用 , 而且对心肌收缩功能有抑制作用。复苏后早期患者都有不同程度的心功能障碍, 应用抗心律失 常药物应小心谨慎利多卡因是传统治疗室性心律失常药物, 但它对心肌有一定抑制作用。近年各相关指南建议胺碘酮作为治疗恶性心律失常的首选药物 , 中止室性心动过速发作, 基本上替代了利多卡因血流动力学稳定的宽QRS心动过速药物治疗胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用欧洲复苏理事会复苏指南室速或未明确的宽QRS心动过速胺碘酮300mg，20-60分钟静注，以后900mg/24小时胺碘酮的用法欧洲复苏理事会复苏指南胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分钟内给入以后24小时静滴90

13、0mg若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的 心动过速给300mg负荷量胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定VT推注剂量 300mg/次 150mg/次速度 快速缓慢10分钟静脉维持循环未恢复不需维持常需维持2008胺碘酮应用指南只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间胺碘酮的主要功效是预防复发这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到杨艳敏，等. 静脉胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的应用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 298-300等待预防作用的出现

14、胺碘酮在快速室性心律失常的应用：电风暴小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 2008胺碘酮指南胺碘酮与阻滞剂联合在电风暴中的应用Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided TherapyKoonlawee Nademanee, Circulation. 2000;102:742

15、-747胺碘酮的室性心律失常急性期适应证诊断不清的宽QRS心动过速（Ia C）复发性多形性室速，除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常（Ia C）急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的室速（Ia C）血液动力学不稳定的持续性单形性室速，如电转复效果不佳或其用他药物后复发（IIa C）反复发作的或无休止的单形性室速（IIa B）胺碘酮抗心律失常应用指南2008傻瓜药物主要内容 胺碘酮的作用机制 胺碘酮的循证证据 新指南 临床病例讨论 临床应用注意事项病情简介患者男性，78岁，患者因频发室速于2011年8月1日安装CRTD，术后服用胺碘酮治疗，病情稳定，于入院前1个月因心衰报警，加用利尿剂和地高辛

16、，停用胺碘酮，因过度焦虑，服用三环类抗抑郁药物，随后CRTD放电除颤1次，但窦性心律不能维持，监测显示为室速发作，CRTD抗心动过速（ATP）治疗效果不佳，随加大胺碘酮剂量治疗 病例简介心电图心电图超声心动图治疗原则CRTD置入术后电风暴胺碘酮是ICD（CRTD）的重要辅助治疗治疗原则药物治疗：胺碘酮、受体阻滞剂、补钾、补镁等射频消融改善心肌缺血，如PCIOptimal Pharmacological Therapy in Implantable Cardioverter Defibrillator Patients TrialPresented atAmerican College of C

17、ardiologyScientific Sessions 2005Presented by Dr. Stuart J. ConnollyOPTIC Trial植入式除颤器病人理想药物治疗（OPTIC）试验 OPTIC TrialBaseline clinical characteristics were similar between the treatment groups, with 80% of patients having had a prior MI, 29% having inducible VT or VF and 71% spontaneous VT or VF.OPTIC

18、Trial治疗经过治疗经过治疗经过治疗经过胺碘酮用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压VT其他用药21/112002002007h硫酸镁2.5g利多卡因60022/1160020080010006h硫酸镁5g BB11.87美西律150 tid23/113002005001500无24/113002005002000无25/1160020080028004hBB 23.7526/113002005003300持续艾司洛尔20027/11200200350036h胺碘酮用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压VT其他用药28/112002003700无29/11300200

19、50042006h硫酸镁2.5g艾司洛尔20030/11300200700490011390/5816h不能耐受艾司洛尔甲状腺功能治疗原则药物治疗：胺碘酮、受体阻滞剂、补钾、补镁等射频消融改善心肌缺血，如PCI病情简介转北京安贞医院，电生理检查室速起源于室壁瘤边缘，但射频消融不能终止，因患者心衰及一般情况差，手术时间不能过长而放弃射频治疗，数日后行冠脉造影并置入支架1枚，出院。仍有室速发作，胺碘酮控制心室率在110-120次/分之间。患者与2012年4月4日因心衰去世 病例小结胺碘酮是ICD（CRTD）的重要辅助治疗，可减少室速、室颤的发作，可减少放电次数胺碘酮减慢室速频率，增加患者对室速的耐

20、受性，降低心动过速性心衰发生率本例患者短期大量应用未见明显副作用主要内容 胺碘酮的作用机制 胺碘酮的循证证据 新指南 临床病例讨论 临床应用注意事项静脉胺碘酮注意事项静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很大的差别（年龄、性别、体重、疾病等），应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节只给负荷量，不给维持量，药物浓度不能维持只给维持量，不给负荷量，延迟起效时间静脉胺碘酮副作用静脉炎：应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药低血压、心动过缓：急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、因此需有心电和血压监护肝功能损伤：近年来报道增多。制剂中的助溶剂-聚山梨酯80是静脉胺碘酮肝损害的主要原因：聚山梨酯80对细胞膜有流化作用，使细胞膜的渗透性增加，转氨酶漏出；通过抑制ATP酶活性，影响转运载体P糖蛋白对胺碘酮的结合和运输；通过抑制细胞色素氧化酶P-450同工酶CYP3A4，从而抑制胺碘酮的代谢，使胺碘酮在肝内蓄积，导致肝细胞毒性；聚山梨酯80有降低血压的作用，导致肝脏灌注不足，出现肝损害黄兴福， 杨艳敏，等. 中国心脏起搏与心电生理杂志. 2007年6期静脉胺碘酮的主要不良反应分析 1214例 静脉应用胺碘酮肝功能改变较为常见，且多在用药早期出现，提示对静脉应用胺碘酮的患者进行肝功能监测，若出现异常，减少剂量、对症处理后往往可以恢复，极少数发生严重肝损害胺碘酮应