妇产科护理学课件：第11第十一章 分娩期并发症妇女的护理

1、分娩期并发症妇女的护理Care of the woman with complications during delivery第一节 产后出血 (Postpartum hemorrhage)第二节 子宫破裂 (Rupture of the Uterus)第三节 羊水栓塞 (Amniotic fluid embolism) Case study 1 产妇产后 2小时，阴道流血量多伴血块，自觉心慌、头晕、出冷汗。 查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约 850ml，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。 出血的

2、原因？如何避免？第一节 产后出血Postpartum hemorrhage，PPH定义胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml， 是分娩期严重并发症，也是产妇死亡最常 见的原因。 发病率占分娩总数 2%-3%病 因子宫收缩乏力全身因素局部因素胎盘因素胎盘滞留胎盘粘连胎盘植入胎盘胎膜残留软产道裂伤外阴组织弹性差急产，产力过强阴道助产操作部规范会阴切开止血不彻底凝血功能障碍 临床表现 1.阴道流血：观察阴道流血量、自觉症状与体征是否 相符，尤其是阴道流血不多但失血症状和体征明显胎儿娩出后立即：软产道裂伤胎儿娩出后几分钟：胎盘因素胎盘娩出后：子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留出血持续性，不凝：凝血功能异常

3、 2.休克症状：观察产妇有无头晕、面色苍白、血压 下降、脉搏细数、子宫轮廓不清等 处理原则 查明原因、立即止血、纠正休克、预防感染护理评估 1. 病史 2. 身心状况：出血所致症状的严重程度； 精神状态；3. 诊断检查 (1) 评估产后出血量 称重法：重量g/1.05g/ml = 失血量 ml 容积法：量杯测量 面积法：10cm 10cm = 10 ml (2) 测量生命体征 (3) 宫底高度和质地；胎盘和胎膜完整性； (4) 软产道检查: (5) 实验室检查：血常规、出凝血时间等 可能的护理诊断1.潜在并发症：出血性休克2.有感染的危险：与抵抗力降低及手术操作有关预期目标1.产妇血容量能尽快

4、得到恢复，血压、脉搏、尿量正常2.产妇无感染症状，白细胞总数和中性粒细胞分类正常3.体温正常，恶露、伤口无异常 护理措施1. 针对原因止血、纠正休克、控制感染 (1) 子宫收缩乏力 * 导尿 * 按摩子宫 * 应用宫缩剂 * 填塞宫腔 * 结扎盆腔血管 * 切除子宫 (2) 胎盘滞留怀疑有胎盘滞留，立即做阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离，则迅速将剥离胎盘取出 若胎盘粘连， 行胎盘剥除术植入性胎盘，切忌强行剥离残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术 (3) 软产道裂伤：切开血肿、缝合止血宫颈裂伤小于1cm无活动性出血，不需缝合 修补时应注意解剖层次，不能留有死腔，避免穿过直肠黏膜 软产道血肿继续增大，应

5、切开止血、缝合，必要时可放置引流条(4) 凝血功能障碍：输血和血小板等；抗休克；尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理2. 预防产后出血 （1）妊娠期 * 加强产前保健 * 高危孕妇提前住院待产 （2）分娩期 * 第一产程：密切观察、保证产妇休息、 避免产程延长 * 第二产程：适时助产、保护会阴、 避免胎儿娩出过快第三产程： 关键。避免过早牵拉脐带、 认真检查胎盘胎膜和软产道（3）产后期 产后 2小时 是出血发生的高峰 注意观察宫缩、阴道流血及产妇生命体征 做好输液准备，做好保暖3. 心理护理与健康教育 指导其早期哺乳、排空膀胱、加强营养 晚期产后出

6、血：分娩 24小时后，于产褥 期发生子宫大量出血。护理评价1. 产妇没有失血性休克2. 产妇没有感染3. 产妇子宫复旧好、生活自理Case study 2 28岁农村经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，乘车去某医院就诊，途中突感腹部撕裂样剧痛。既往史：2年前曾行剖宫产术分娩1女婴。 查体：Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。Whats the main cause of death?第二节 子宫破裂uterine rupture定义子宫体或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生 破裂。其发生率是衡量产科质量的标准之一。分类 根

7、据原因：自发性和损伤性破裂 部位：子宫体和子宫下段破裂 程度：完全性和不完全性破裂原因 梗阻性难产（最常见）； 瘢痕子宫（较常见）； 胎先露下降受阻；宫缩剂使用不当； 手术创伤（宫口未开全行阴道助产）临床表现分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段先兆子宫破裂 症状：产妇烦躁不安、呼吸与心率加快、 下腹剧烈疼痛、血尿 体征：梗阻性难产时，子宫体与子宫下段之间形成 病理性缩复环，可上升平脐或脐上，下段膨隆， 压痛明显，胎心率改变或听不清典型临床表现：病理性缩复环、子宫压痛 胎心率改变、 血尿 病理性缩复环 （pathologic retraction ring）2. 完全性子宫破裂 症状：撕裂样剧痛后

8、暂时缓解，随后逐渐 加重，休克征象。 体征：撕裂样剧痛后子宫收缩骤然停止，全 腹压痛与反跳痛，缩小的子宫、宫旁 有胎体，胎心与胎动消失，阴道可见 鲜血流出。子宫破裂临床表现完全性宫腔与腹腔相通休克征象全腹有压痛和反跳痛胎动和胎心消失多见于子宫体部瘢痕非完全性子宫浆膜层尚未穿破仅在不全破裂处有明显压痛胎心多不规则多见于子宫下段剖腹产疤痕处理原则1. 先兆子宫破裂 抑制子宫收缩、剖宫产术2. 子宫破裂 抗休克、手术、预防感染护理评估 1. 病史 子宫手术史、分娩史等 2. 身心状况 重点：临床表现及情绪变化 3. 诊断检查 * 生命体征与腹部检查 * 实验室检查：血红蛋白下降、WBC 可能的护理诊

9、断 疼痛：与强直性子宫收缩或血液等刺激 腹膜有关 肾、外周组织灌注无效：与大量出血有关 预感性悲哀：与切除子宫及胎儿死亡有关 预期目标 强直性子宫收缩得到抑制，疼痛减轻； 血容量得到控制； 产妇哀伤程度减低； 护理措施 1. 预防子宫破裂 加强产前检查、提前住院待产、 避免滥用缩宫素、试产时专人看守 2. 先兆子宫破裂阶段 有效抑制宫缩；术前准备 3. 子宫破裂阶段：抗休克、配合手术治疗 4. 心理支持Case study 336岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难。查体：BP：10050mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿啰音，子宫出

10、血不止。Whats the likely cause? 第三节 羊水栓塞amniotic fluid embolism, AFE 定义 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起 肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血和肾功 能衰竭等一系列病理性改变，是极严重的 分娩并发症。 死亡率达 80% 以上。 病因 羊膜腔压力过高血窦开放胎膜破裂诱发因素经产妇子宫收缩过强急产胎膜早破子宫破裂剖腹产等 病理生理羊水中有形成分 形成小栓子 肺血管反射性痉挛 肺小血管机械阻塞 1. 肺动脉高压 右心衰竭肺组织释放血管活性物质病理生理 羊水中抗原成分 变态反应 2.过敏性休克 支气管痉挛、粘膜分泌亢进 肺血管痉挛 肺通气换

11、气功能降低 病理生理 羊水中促凝物质 3、DIC 血液高凝状态 羊水中纤溶激活酶全身出血、 高凝状态转入纤溶状态血液不凝 外源性凝血系统 病理生理 DIC 、休克 肾脏微血管缺血 急性肾小管坏死 少尿、无尿 4、肾功能衰竭 病理生理 有形成分 形成栓子羊水 抗原成分 变态反应 促凝物质 引起DIC 肺动脉高压、休克、急性肾衰临床表现发病特点： 起病急骤，来势凶险。发病时间： 分娩过程中、尤其是胎儿娩出 前后的短时间内。典型临床表现： 三个渐进阶段 1. 心肺功能衰竭和休克 2. DIC引起的出血 3. 急性肾功能衰竭1. 心肺功能衰竭和休克 突然寒战、呛咳、烦躁不安； 随即呼吸困难、发绀、心率

12、增快、昏迷； 肺部湿啰音、血压下降、四肢厥冷等。2. DIC引起的出血 大量阴道流血、切口及针眼渗血，全身 各系统出血，血液不凝。3. 急性肾功能衰竭 少尿、无尿和尿毒症。处理原则 确诊羊水栓塞后立即抢救产妇。 * 纠正缺氧； * 抗过敏和抗休克； * 防治DIC和肾功能衰竭； * 预防感染；护理评估1. 病史: 重点评估诱因：胎膜早破、人工 破膜、前置胎盘、强直性宫缩等。2. 身心状况 是否有先兆症状及各阶段临床表现；3. 诊断检查体格检查：皮肤粘膜、阴道与切口出血、 心率增快、肺部可闻湿啰音。 X线检查：双肺弥漫性点、片状阴影， 右心扩大； 心功能检查：心电图与彩超提示右侧房、 室扩大，心

13、排量减少； 实验室检查：血涂片中找到羊水有形成分。护理诊断 气体交换受损：与肺动脉高压和肺水肿有关 肾、外周组织灌注无效：与DIC有关 有胎儿窘迫的危险：与母体循环受阻有关预期目标1. 产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善2. 产妇能维持体液平衡，并维持最基本的生 理功能3. 胎儿或新生儿安全护理措施 1. 羊水栓塞的预防 加强产前检查、注意诱发因素人工破膜：非宫缩时，不兼行剥膜剖宫产：严格指征，术中保护好暴露的血管掌握缩宫素使用指征对于死胎、胎盘早剥，注意DIC避免产伤，子宫破裂2. 羊水栓塞的处理（1）改善低氧血症，防心衰，抗过敏，抗休克 吸氧：保持呼吸道通畅 半卧位、面罩给氧、气管插管、气管切开 抗过敏：改善低氧血症同时，迅速抗过敏。 首选应用氢化可的松 解痉挛：婴粟碱与阿托品合用，扩张肺小动脉纠正心衰消除肺水肿： 抗休克纠正酸中毒：补充血容量；升压药；纠正酸中毒； （2）防治DIC 早期应用肝素钠，后用抗纤溶药物