急腹症诊断(共8页)

1、 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E6%80%A5%E8%85%B9%E7%97%87 t _blank 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。实际工作中很容易出现(chxin)误诊、漏诊、错误治疗。 HYPERLINK /tags/so/%E6%80%A5%E8%85%B9%E7%97%87-2-1.html t _blank 急腹症的鉴别诊断与临床(ln chun)思维的训练在你的急诊夜班至关重要。急腹症的概念(ginin)及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它

2、是以急性 HYPERLINK /tags/so/%E8%85%B9%E7%97%9B-2-1.html t _blank 腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。1. 按学科分类内科急腹症、外科急腹症、妇产科急腹症、儿科急腹症2.按病变性质分类炎症性急腹症、破裂或穿孔性急腹症、梗阻或绞窄性急腹症、出血性急腹症、损伤性急腹症、引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。1.按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹

3、痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉 HYPERLINK /tags/so/%E8%BF%87%E6%95%8F-2-1.html t _blank 过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）。躯体性腹痛的特点： HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E7%97%9B%E9%98%88 t _blank 痛阈较低、痛觉敏感疼痛常伴有腹膜刺激症定位明确植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点：

4、痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射， 体格检查特点为压痛或深压痛。2.按引起(ynq)的病变部位不同分为真性腹痛（腹部(f b)本身脏器病变引起）非真性(zhnxng)腹痛（腹部以外脏器病变引起）3.按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛、持续性腹痛、持续性伴阵发性加重、腹痛突然减弱或消失、烧灼样腹痛、刀割样腹痛、顶钻样腹痛、搏动性腹痛、胀痛、钝痛（隐痛）急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程，“三定”（定位、定性、定因诊断）常见急腹症的诊断

5、（按病变性质分类叙述）：1.炎症性急腹症（1） 急性 HYPERLINK /tags/so/%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E-2-1.html t _blank 阑尾炎病史：a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占7080%；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、 HYPERLINK /tags/so/%E8%85%B9%E6%B3%BB-2-1.html t _blank 腹泻，c. 全身症状：发热、乏力、精神差。 HYPERLINK /tags/so/%E4%BD%93%E6%A3%80-2-1.html t _blank 体检：a. 右下

6、腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验：有助于诊断，但主要是用来术前阑尾定位。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。（2）急性 HYPERLINK /tags/so/%E8%83%86%E5%9B%8A%E7%82%8E-2-1.html t _blank 胆囊炎病史：a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 全身症状：畏寒、发热、但无 HYPERLINK /tags/so/%E9%BB%84%E7%96%B8-2-1.html

7、 t _blank 黄疸。体检：a. 右上腹压痛，Murphy sign（+），或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；b. 有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。（3）急性 HYPERLINK /tags/so/%E8%83%B0%E8%85%BA%E7%82%8E-2-1.html t _blank 胰腺炎病史(bn sh)：a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺(yxin)病史，有暴饮暴食史；b. 胃肠道症状(zhngzhung)：可有恶心、呕吐；c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、 HYPERLINK /t

8、ags/so/%E4%BC%91%E5%85%8B-2-1.html t _blank 休克。体检：a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b. 可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，血、尿淀粉酶；b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。（4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d. 全身症状：畏寒、发热。体检：a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b. HYPERLINK /tags/so/%E5%A6%87%E7%A7%91%E6%A3%80%E

9、6%9F%A5-2-1.html t _blank 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。2.破裂或穿孔性急腹症（1） 胃十二指肠溃疡穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多见；b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹；c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离气体，有助于诊断。（2）异位妊娠破裂（女性）病史：a. 停经：6周或者数月；b. 突发性下腹剧痛，持续性；c. 阴道少量流血。体检(tjin)：a. 下腹部肌紧张(jnzhng)，压痛、反跳痛；

10、b. 有移动性浊音，或有休克(xik)表现，腹穿（+）；c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛， HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E5%90%8E%E7%A9%B9%E7%AA%BF t _blank 后穹窿饱满和触痛。辅助检查：a. 实验室：妊娠试验（+）；b. 腹腔镜检查：有助于诊断。3.梗阻或绞窄性急腹症（1）胆道结石并 HYPERLINK /tags/so/%E6%84%9F%E6%9F%93-2-1.html t _blank 感染病史：a. 多有胆道结石病史；b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐

11、；d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。体检：a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；b. 黄疸，辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN，肝功能：异常；b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。（2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）特点：临床表现“Charcot三联征+休克+意识障碍”，即五联征。（3）急性 HYPERLINK /tags/so/%E8%82%A0%E6%A2%97%E9%98%BB-2-1.html t _blank 肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等）病史：临床特点“痛、呕、胀、闭”，持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。体检：a. 腹胀

12、（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、金属音或肠鸣音减弱、消失；c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。辅助检查：a. 实验室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化异常；b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。（4）各种原因所致的肾绞痛病史：a. 多有 HYPERLINK /tags/so/%E6%B3%8C%E5%B0%BF%E7%B3%BB%E7%BB%93%E7%9F%B3-2-1.html t _blank 泌尿系结石(jish)、外伤(wishng)、手术史、或多次类似发作史；b. 突发腰腹部剧烈绞痛(j

13、io tn)，向会阴部放射伴小便异常。体检：“体症不符”-症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。辅助检查：a. 实验室：血RT（-），尿RT RBC（+-+）；b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。5.出血性急腹症（1）消化道内出血病因很多，常见的有：食道 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E8%83%83%E5%BA%95%E9%9D%99%E8%84%89%E6%9B%B2%E5%BC%A0 t _blank 胃底静脉曲张破裂、溃疡、胆道出血；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血：5ml 大便潜

14、血试验（+）；5070ml 出现黑便；300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。（2）腹腔内出血：a. 腹部 HYPERLINK /tags/so/%E8%82%BF%E7%98%A4-2-1.html t _blank 肿瘤自发性破裂；b. 畸形；c. 腹部猝中。6.损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（1）单纯腹壁损伤（2）内脏损伤（3）消化道异物及损伤7.引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其中的一个部分）（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如： HYPERLINK /tags/so/%E8%BF%87%E6%95%8F%E6%80%A7%E7%B

15、4%AB%E7%99%9C-2-1.html t _blank 过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型（3）代谢病：如： HYPERLINK /tags/so/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85-2-1.html t _blank 糖尿病酮症酸中毒（4） HYPERLINK /tags/so/%E7%BB%93%E7%BC%94%E7%BB%84%E7%BB%87%E7%97%85-2-1.html t _blank 结缔组织病：如：系统性 HYPERLINK /tags/so/%E7%BA%A2%E6%96%91%E7%8B%BC%E7%96%AE-2-1.html t

16、_blank 红斑狼疮（5） HYPERLINK /tags/so/%E5%86%85%E5%88%86%E6%B3%8C%E7%96%BE%E7%97%85-2-1.html t _blank 内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、 HYPERLINK /Index/search?msg_key=%E8%85%B9%E5%9E%8B%E7%99%AB%E7%97%AB t _blank 腹型癫痫。酒精中毒基础知识酒精进入胃內约五分之一由胃吸收，其他在小肠吸收。饮酒后五分钟即可进入血液中。90%之酒精在肝脏中代谢(dixi)成乙醛醋酸，

17、产生二氧化碳和水，并转变成热量或储存为脂肪(zhfng)。每小时可代谢15ml的酒精。10%以原型从肺、肾排出。酒精在人体内氧化和排泄速度缓慢，被吸收后积聚(jj)在血液和各组织中（脑组织中的酒精浓度是血液酒精浓度的10倍）。一般来说，酒精在体内的降解半衰期大于6小时。一个人的酒量85%先天决定，15%靠后天训练改变。酒精在人体内消化道吸收，主要在肝脏代谢。在生理条件下，经乙醇脱氢酶代谢为乙醛，再由乙醛脱氢酶而转变为乙酰辅酶A,进一步转化为乙酸盐，最后通过三羧酸循环生成二氧化碳和水，排出体外。酒精代谢速率因人而异，酒精代谢快，乙醛代谢慢的人，酒量最差100人当中，6、7人属于这种类型，一杯下肚

18、，便会感到不舒服，三杯下肚，可能不省人事。那些喝酒会脸红的人，就是乙醛代谢慢的缘故。酒精代谢慢，乙醛代谢快的人，刚好跟上诉这种人相反，其酒量最好。习惯上用咖啡或浓茶解救是不合适的，因咖啡和茶碱解兴奋神经中枢，看来有醒酒作用，但由于二者均有利尿作用，可加重机体失水，而且有可能使乙醇在转化成乙醛后来不及再分解就从肾脏排除，从而对肾脏有毒性作用。另外，咖啡和茶碱能兴奋心脏，加快心率，与酒精兴奋心脏的作用相加，可加重心脏负担。咖啡和茶碱还有可能加重酒精对胃粘膜的刺激，因此不提倡用咖啡和浓茶来解酒。二、常见临床症状的病理生理学（1）抑制中枢神经系统功能：乙醇具有脂溶性，可通过血脑屏障作用于大脑神经细胞膜

19、上的某些酶，影响细胞功能。乙醇对中枢神经系统的作用呈剂量依赖性。小剂量可阻断突触后膜苯二氮卓-氨基丁酸受体，解除-氨基丁酸（GABA）对脑的抑制，产生兴奋效应。随着剂量增加，可依次抑制小脑、网状结构和延脑中枢，引起共济失调、昏睡、昏迷及呼吸和循环衰竭。（2）干扰代谢：乙醇经肝脏代谢可生成大量还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH），使之与氧化型的比值（NADH/NAD）增高，影响体内多种代谢过程，使乳酸增多、酮体蓄积，进而引起代谢性酸中毒；还可使糖异生受阻，引起低血糖症。（3）尿酸，酮体等代谢产物增多，血浆渗透压增加，饮酒者有明显的口渴感。同时，呕吐，呼吸增快等因素也加重失水。三、教科书的急诊处

20、理一般处理1.兴奋躁动者适当约束，共济失调者严格限制活动，以免摔伤或撞伤。2.对烦躁不安或过度兴奋者，可用小剂量地西泮，禁用吗啡、氯丙嗪及巴比妥类镇静药。3.催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用。4.应用葡萄糖溶液、维生素B1、维生素B6等，促进乙醇氧化为醋酸，达到解毒目的。5.血乙醇浓度5000mg/L,伴有酸中毒或同时服用其他可疑药物者，应及早行血液透析或腹膜透析治疗。（二）支持治疗重在维护心、肺、肝、肾、脑等生命器官功能。应用纳洛酮0.40.8mg静脉注射，对昏迷患者有促醒作用。四、个人体会1、处理酒精中毒的标准医嘱：5%GS 1000ml + NS 500 + 15%KC

21、l 20ml + VC 2.0 + VB6 0.2抑酸剂，推荐质子泵抑制剂必查血淀粉酶2、可选择医嘱（依据患者经济，饮酒量，对医生的态度等等）：多烯磷脂酰胆碱肝泰乐止吐药（胃复安）胸片急诊生化全套急诊血常规3、慎用医嘱洗胃，纳洛酮。速尿抗生素饮水或进流食镇静药五、医嘱说明1、如上文所述，大量饮酒后，容易发生低血糖，因此静脉补充葡萄糖是必须的。另一方面，输入大量GS可能会造成低渗，因此补充适当的NS是必要的。因为酒精代谢时会产生大量的乳酸，增加肝脏负担，因此不再使用平衡盐（乳酸钠溶液）。至于为什么不用10%GS,个人习惯而已，也没有必要。2、过量饮酒患者一般都有呕吐，存在低钾血症的危险因素，因此

22、补钾是必须的。而且，在补充GS时，会有血清钾水平进一步下降。3、维生素便宜，对肝脏有好处，用一些无妨。4、抑酸剂一定要用，否则出现应激性（刺激性）溃疡不好办。5、饮酒后，胃痉挛的 HYPERLINK /tags/so/%E8%85%B9%E7%97%9B-2-1.html t _blank 腹痛容易与继发的酒精性 HYPERLINK /tags/so/%E8%83%B0%E8%85%BA%E7%82%8E-2-1.html t _blank 胰腺炎相混淆，而且患者主诉一般都不清楚。因此，无论喝了多少酒，只要来到医院，必须要查血清淀粉酶。否则，漏诊了胰腺炎，是要死人的。6、其他的一些保肝药物，性

23、价比有限，完全依靠当时的情况判断。7、需要牢牢记住，绝大多数酒后死亡的患者，是死于误吸引起的呼吸道梗塞而不是酒精本身。尽可能安排患者拍胸片。（即使在我们医院，也不容易做到）。对于吸入性 HYPERLINK /tags/so/%E8%82%BA%E7%82%8E-2-1.html t _blank 肺炎，胸片的意义大于血常规。8、对于泡酒吧的十三太保或者国家公仆们，一般我都开生化全套检查。有时候，加上肺、腹部CT.9、不要很积极的洗胃。酒精吸收很快，洗胃意义不大，有增加误吸的风险。而且对胃粘膜的刺激比酒精更大。10、只要不是重度昏迷，不要积极使用纳洛酮。纳洛酮吸收迅速，易透过血脑屏障，代谢很快。

24、单次静注后13分钟即产生最大效应，持续45分钟；肌注后510分钟产生最大效应，持续2.53小时。在纳洛酮起效后，患者会有短暂的清醒，但是由于酒精代谢速度远远小于纳洛酮，患者精神状态会有反复。另一方面，使用纳洛酮后，患者对痛觉敏感增加，心跳增快，可能会比较兴奋。没有必要让患者这么折腾。大量补液，安静的等待患者醒来即可。11、饮酒后由于刺激性 HYPERLINK /tags/so/%E8%83%83%E7%82%8E-2-1.html t _blank 胃炎，一般都有不同程度的白细胞增高，不能成为使用抗生素的依据。预防性使用抗生素防治吸入性肺炎没有依据。12、即使患者口渴，肚子饿，但在没有完全清醒

25、之前，不要饮水或吃东西，以防止吸入性肺炎。13、即使患者再怎么闹，我尽量不给予镇静药物。我常常向家属解释：“患者现在闹，至少我知道他活着，如果真的打了镇静剂（地西泮），他不闹了，万一睡死过去怎么办？”最后一句话，要很权威，很有同情心的说出，一般效果不错。老百姓都怕睡死过去。其实，我也怕。14、不要给速尿。可能加重低钾血症。15、其他的注意事项：一定要问问同时喝酒人的状况。辨别是否为假酒。一定要问既往病史。公仆们一般都有高脂血症， HYPERLINK /tags/so/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85-2-1.html t _blank 糖尿病，做心电图有必要。一定要仔细询

26、问有无外伤，特别是头部外伤，同时仔细查体。即使要用抗生素，尽量不用头孢菌素，避免发生双硫仑样反应。输液后要开胃药。一定不要忘记在患者离院时嘱咐随诊。一定要当着患者的长辈、夫人，领导，满怀同情的劝导患者别再喝酒了（不一定要等患者清醒后再说）。喉头(hutu)水肿急救首先(shuxin)行皮下注射0.1%盐酸肾上腺素，小儿一半不管身体任何部位。30分再皮下一次。急救急性喉头(hutu)水肿应该采用生理盐水10ml+肾上腺素1mg+地塞米松10mg 立即口含漱口35min,紧接生理盐水2040ml+肾上腺素12mg+地塞米松10mg持续雾化4050min.药物 HYPERLINK /tags/so/%E8%BF%87%E6%95%8F-2-1.html t _blank 过敏造成的急性喉头水肿，尤其是合并过敏性 HYPERLINK /tags/so/%E4%BC%91%E5%85%8B-2-1.html t _blank 休克者若不及时抢救也是造成病人即刻死亡的第一杀手。4度喉头水肿伴昏迷者，往往送救途中就出现呼吸心跳骤停，根本来不及到医院急救半卧位