上消化道出血的紧急处理及传染病的健康教育教学课件

1、上消化道出血病人的紧急处理1第1页，共48页。上消化道出血是指：部位范围：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、 胃、十二 指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻 合术后的空肠病变的出血。出 血 量：短时间内（数小时）出血量1000 ml或占循环 血量的 20% 。出血方式：呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便)常 伴 有：血 容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致 失 血性休克而危及病人生命。 2第2页，共48页。病因与发病机制(一)上胃肠道疾病1食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡、各种物 理性和化学性的食管损伤 2胃、十二指肠疾病 消化性溃疡（为上消化道出血病因 的首位，约50%左右）、急性胃粘膜

2、 损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃 癌、胃手术后的病变 3空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病3第3页，共48页。病因与发病机制(二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特 点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤 曲张静脉; B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉； C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静 脉梗阻，进一步增高门脉压力。1、肝硬化 各种病因引起的肝硬化2门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻 近肿块压迫 4第4页，共48页。病因与发病机制(三)上胃肠道邻近

3、器官或组织的疾病 1胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后 胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝 脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿 破溃入十二指肠 3其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或 十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管5第5页，共48页。病因与发病机制(四)全身性疾病 1血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥 散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 2尿毒症 3、血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜 4结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮 5应激性溃疡 败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、 肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外

4、或 其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸 窘迫综合征、心力衰竭等引起的应激状态 6急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病6第6页，共48页。临床表现取决与病变的性质、部位和出血量与速度，并与病人出血前的心、肾、肝功能等全身情况有关。慢性出血 即使出血量较多，由于身体逐渐代偿，脉搏、 血压无明显变化急性出血 即使出血量不多，脉搏细速、血压下降、晕厥 ，严重者可出现休克或意识障碍7第7页，共48页。临床表现1呕血与黑便2失血性周围循环衰竭3发热4氮质血症5贫血8第8页，共48页。临床表现一、呕血与黑便（上消化道出血的特征性表现）呕血颜色鲜红色或血块咖啡样液出血部位食管、贲门或胃肠吻合后的空肠胃或十二

5、指肠出血方式血管破裂、呈喷涌状，量大未经胃酸作用 溃疡或糜烂处小血管渗血，血液经胃酸作用成酸化血红蛋白9第9页，共48页。临床表现一、呕血与黑便黑便血便颜色、性状黑色柏油样，粘稠紫红色或略呈黑色，但水冲仍呈红色,多不成形 出血部位十二指肠以上血红蛋白中铁经肠道转化为硫化铁呈黑色 十二指肠屈氏韧带以下回盲部位以上，若为结肠出血则存储已久出血量50ML50ML10第10页，共48页。临床表现二、失血性周围循环衰竭发生条件 短时间内出血量在1000ML以上（或血容量的20）而未能补充血容量症状 各器官缺血表现:头晕、目眩（晕厥）、心悸、耳鸣、无力、出汗、恶心、口渴、呼吸紧迫、心绞痛、少尿。11第11

6、页，共48页。临床表现二、失血性周围循环衰竭体征皮肤（湿冷，呈灰白色或紫灰花斑）、脸色、结膜苍白、大汗不止、精神萎糜、烦躁或模糊，呼吸快、脉细弱，脉搏加快（100次分以上）心音低钝、血压下降（收缩压80mmHg或下降30mmHg）脉压减小，肠鸣音亢进，四肢冷或轻紫绀。后果失血性休克、心功能衰竭、肾功能衰竭、肝昏迷等12第12页，共48页。临床表现三、发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一般不超过385，可持续35天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，失血性贫血亦为影响因素。13第13页，共48页。临床表现四、氮质血症 原因肠道中血液的蛋白质消化

7、产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少特点血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24 48h达到高峰，一般不超过143mmolL(40mgdl)，34天恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3 4天，无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少，则应考虑是否已发生肾衰竭。14第14页，共48页。临床表现五、贫血上消化道大量出血后均有急性失血性贫血。贫血程度取决于出血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素15第15页，共48页。辅助检查1、血常规均有急性失

8、血性贫血；出血后612h红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；出血后25h白细胞计数增高，血止后23天降至正常。2、胃、十二指肠镜检查纤维胃镜是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法，主张出血后2448小时内进行检查。3、X线钡餐检查出血期间做可加重出血4、选择性动脉造影16第16页，共48页。治疗要点治疗原则 止血、补充血容量、抗休克1、一般急救措施卧床休息：平卧位，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。饮食：温凉流质饮食，活动性出血期间禁食。病情观察：生命体征、呕血、黑便、尿量、神志等。定期复查血常规、大便潜血试验。17第17页，共48页。治疗要点2、积极补充血容量输血肝硬化病人宜用

9、新鲜血(因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病) 血容量补足指征： 四肢逐渐转温，面色红润；肛温与皮温差缩小；脉搏渐正常；收缩压趋于正常，脉压30mmHg；尿量30ml/天；中心静脉压恢复正常。18第18页，共48页。治疗要点3、止血措施1、非静脉曲张上消化道大出血的止血措施:（1）药物止血抑制胃酸分泌药：用H2受体拮抗剂如西米替丁400mg 静脉滴 注或雷尼替丁、法莫替丁；或质子泵阻滞 剂如奥美拉唑。口服药物止血：去甲肾上腺素8mg加入100ml水中分次口服或 经胃管注入胃；或凝血酶、立止血。19第19页，共48页。治疗要点 3、止血措施（2）内镜直视下止血： 高频电凝、激光光凝、微波、热探头及注

10、射疗（肾上腺素、生理盐水、硬化剂）。20第20页，共48页。治疗要点3、止血措施（3）手术治疗21第21页，共48页。治疗要点食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施（1）药物止血：血管加压素：10U加入5%葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注， 可降低门静脉压，同时使用硝酸甘油；生长抑素： 奥曲肽0.1mg加入葡萄糖液静脉推注，继而 以25-50ug/h静脉滴注24小时，可减少腹腔 内脏血流量;22第22页，共48页。治疗要点（2） 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管 是用来对静脉曲张进行机械压迫止血的管子。有三个腔，一腔是通往胃内的通道，可经此抽吸胃内容物；另一腔通向食管囊，可注入空气压迫食管粘膜起到止血

11、的作用；第三腔通向胃囊，可注入气体固定三腔二囊管，同时压迫出血的胃底静脉，起到止血的作用。23第23页，共48页。护理诊断/问题1、潜在并发症-血容量不足2、活动无耐力-与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧-与生命或健康受到威胁有关4、知识缺乏-缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。24第24页，共48页。护理措施一、一般护理 (1)环境 保持环境安静、舒适(2)休息与体位 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血呕吐时头偏向一侧，避免误吸保持呼吸道通畅，必要时持续氧气吸入保持口腔清洁、皮肤清洁，卧床者注意预防压疮急性大出血伴恶心、呕吐者禁食，少量出血无呕吐者、可

12、进温凉、清淡流质心理护理25第25页，共48页。护理措施二、病情观察生命体征 动态观察病人心率、血压观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30mlh定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，以了解贫血程度，出血是否停止。监测血尿素氮及血清电解质的变化 26第26页，共48页。二、病情观察出血量估计 、大便隐血阳性：5-10ml/天，、黑便 ：50-70ml/天、胃内积血量在250-300ml可呕血循环衰竭程度与出血量:400ml-500ml可出现头晕、心悸、乏力等症状，1000ml临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克 27

13、第27页，共48页。护理措施二、病情观察紧急输血指征：先测平卧位时的心率与血压，然后测半卧位 时的心率与血压，如半卧位即出现心率增快 10次/分以上、血压下降幅度15-20mmHg、 头晕、出汗甚至晕厥，表示出血量大，血 容量已明显不足紧急抢救指征：收缩压90mmHg，心率120次/分，伴有 面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不 清，则已进入休克状态，属严重大量出血28第28页，共48页。护理措施二、病情观察继续出血或再次出血的指征 1 反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 3 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，

14、血压波动，中心静脉压不稳定 4 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞 计数持续增高 5 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 29第29页，共48页。护理措施二、病情观察治疗护理 立即配血，建立静脉通道，输血输液开始宜快；必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物30第30页，共48页。护理措施二、病情观察输血指征血红蛋

15、白 70g/L, 收缩压 90 mmHg，如收缩压 120 次/分大量呕血或便血 大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）31第31页，共48页。护理措施三、用药护理有计划使用血管遵医嘱准确用药，并观察治疗效果及不良反应输注血液或血液制品时要严格核对，并密切注意有无变态反应的发生32第32页，共48页。护理措施四、三腔气囊管的护理 插管前检查胃管、食管囊管、胃囊管通畅并作好标记，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体。33第33页，共48页。护理措施四、三腔气囊管的护理34第34页，共48页。护理措施四、三腔气囊管的护理用绷带缚住三腔管，附以0.5

16、Kg的牵引物，通过滑轮牵引三腔管，并固定于牵引架上，抬高床脚，使牵引角呈40左右，牵引物离地面30cm左右。35第35页，共48页。 护理措施四、三腔气囊管的护理定时抽吸胃管，观察出血是否停止，记录引流液的性状、颜色及量；经胃管冲洗胃腔清除积血减少氨在肠道的吸收。出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时,未再出血可拔管。 拔管前口服液体石蜡20-30ml,润滑粘膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3-4日。留置三腔管有明显不适感，要多巡视、解释和安慰病人。36第36页，共48页。五、心理护理安慰、解释、巡视，及时清除血迹、污迹37第37页，共48页。中医辨证施护

17、1、胃热壅盛证侯呕血呈棕褐色或如赤豆汁，甚则血色鲜红，胃脘灼 痛或胀痛，口干口臭，喜冷饮，大便色黑。舌红， 苔黄 ，脉数。施护大出血时禁食。若出血量少或出血停止后，可给予清淡、易消化具有清热收敛、止血凉血的食物，如鲜藕汁、丝瓜饮及各种果汁等。宜少食多餐，禁食生硬、辛辣肥甘厚味的食物。加强口腔护理：可用生理盐水漱口，有口腔溃疡者可用野菊花、黄芩、板蓝根煎汤含漱。汤药以清胃泻火、降逆止血凉服。38第38页，共48页。中医辨证施护2、肝火犯胃证侯呕血色鲜红，黑便，烦躁易怒，目赤口苦，夜寐不 安，小便黄赤。舌红，苔黄少津，脉弦数。施护出血期禁食，出血停止后可给予清肝降火、凉血止血的流质或半流质饮食，如

18、绿豆百合汤，三七藕蛋羹等。汤药以清肝泻火、降逆止血凉服。39第39页，共48页。中医辨证施护3、脾虚不摄证侯呕血暗淡而量多，大便黑溏，胃脘隐痛喜按，神 疲乏力，心悸气短，面色少华。舌淡，苔薄白，脉 细弱。施护出血停止或少量黑便者，饮食可进清淡、有健脾固摄、补气养血的流质、半流质，如米汤、牛奶、山药粥、莲子桂圆粥、红枣、扁豆、瘦肉、动物内脏等补益之品。注意观察神志、面色、血压、脉象及出血量、大便颜色的变化，随时与医师联系，防止气随血脱。汤药以健脾固摄、补气止血凉服。40第40页，共48页。中医辨证施护4、气衰血脱 证侯呕血盈碗倾盆，便多而溏黑或紫红，面色苍白，心悸 眩晕，气短息微，肢冷麻木，神识

19、淡漠甚至昏厥。舌 淡，苔薄白，脉虚无力或细微欲绝。施护禁食。出血停止，病情好转，可进清淡、健脾固摄、补气养血的流质、半流质，如米汤、牛奶、山药粥、莲子桂圆粥、红枣、扁豆、瘦肉、动物内脏等补益之品。加强情志护理。备急救用品予床旁，必要时采取紧急抢救措施。汤药以益气摄血、回阳固脱温服。昏迷者可用鼻饲。41第41页，共48页。健康教育1、疾病知识指导 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识。指导病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施，若出现呕血、黑便或头晕、心悸等不适，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗2. 饮食指导 进营养丰富、易消

20、化饮食；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料，禁烟、浓茶、咖啡等对胃刺激性食物。3、生活指导 生活起居规律，劳逸结合，保持良好的心态和乐观主义精神，保证身心休息。在医师指导下用药。42第42页，共48页。传染病的健康教育病毒性肝炎 是指由肝炎病毒引起的一种传染性疾病，目前已明确有6种病毒性肝炎，分别为甲、乙、丙、丁、戊和庚（即A，B，C，D，E，G）型，其中甲型与戊型肝炎主要经消化道传播，毛蚶、泥蚶、牡蛎、螃蟹等均可成为甲肝病毒携带物。乙、丙、丁和庚型肝炎主要经血液或血制品传播、母婴和性传播，部分乙、丙、丁和庚型肝炎可转化为慢性肝炎、肝硬化。少数患者可并发

21、肝癌。主要症状： 身体疲乏、食欲减退、恶心、腹胀、肝脾肿大及肝功能异常等，部分病人可能出现黄疸。乙肝、丙肝病毒携带者可能无任何肝炎症状。 43第43页，共48页。健康教育甲型病毒性肝炎1、患者必须与家人隔离，隔离期为30天，对密切接触者，应进行 医学观察45天。2、急性期卧床休息，出院后继续休息13个月，以后逐渐恢复工 作。工作时以不疲劳为原则，定期复查l2年。3、饮食宜清淡，热量要足够，蛋白质应达到每天每公斤体重l 1.5g，适当补充维生素B族和C，如新鲜蔬菜、豆浆及水果等。 不强调高糖和低脂饮食，恢复期逐渐增加营养丰富和易消化的食 物。4、避免饮酒、过度劳累。5、适当辅以中药治疗。避免服用对肝有损害的药物。6、做好集体卫生工作，如食具消毒、水源、饮食、粪便管理等。搞 好个人卫生，饭前便后洗手。44第44页，共48页。健康教育乙型、丙型、丁型和庚型病毒性肝炎1、及早诊断，早治疗，注意休息（体力与脑力）。与乙肝和丙肝感 染者共同生活、工作、学习不会感染。乙肝病毒感染者的配偶要 及时（最好在婚前） 注射乙肝疫苗。2、重型肝炎需住院以保证绝对卧床休息，中、轻型肝炎适当休息， 可在门诊治疗，至肝功能正常、临床症状消失后，仍需要休息3 6个月。3、不吸烟，不饮酒，不过度疲劳。4、以