肠梗阻患者的护理课件

1、肠 梗 阻 陕西电子409医院外二科 冯永安intestinal obstruction第1页，共105页。 概念： 肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻第2页，共105页。 肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱第3页，共105页。 病因和分类第4页，共105页。 按基本病因分类、机械性肠梗阻（mechanical intestinal obstruction） 最常见 (1)肠道受压 (2)肠壁病变(3)肠道堵塞 、动力性肠梗阻（dynamic intestinal obstruction） 交感神经兴奋或毒素刺激麻痹性肠梗阻 副交感神经兴奋、铅中

2、毒痉挛性肠梗阻、血运性肠梗阻 肠系膜血管栓塞或血栓形成第5页，共105页。肠梗阻按病因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻肠腔堵塞肠管受压肠壁病变麻痹性痉挛性第6页，共105页。第7页，共105页。第8页，共105页。按肠壁有无血运障碍分类 、单纯性肠梗阻 只有梗阻，无血运障碍 2、绞榨性肠梗阻 （strangulated intestinal obstruction) 梗阻并伴有肠壁血运障碍第9页，共105页。 按梗阻的程度分类 完全和不完全肠梗阻 按发展快慢分类 急性和慢性肠梗阻 一段肠襻两端有无梗阻分类 闭袢性肠梗阻（肠扭转、结肠肿瘤） 非闭袢性肠梗阻第10页，共105页。 病理和病理生

3、理第11页，共105页。1、局部病理生理改变 急性梗阻 梗阻发生 气体液体潴留 肠管扩张，压力 静脉回流受阻 肠管壁坏死 动脉血运受阻 穿孔 急性腹膜炎第12页，共105页。2、全身病理生理改变 主要是由于体液丢失、肠膨胀、感染、毒素吸收及进一步的肠坏死导致严重的腹膜炎、休克、急性肾功能衰竭、循环呼吸功能衰竭第13页，共105页。体液丧失：体液丧失及因此而引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻很重要的病理生理改变。感染和中毒：梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素。休克：严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克

4、。呼吸和循环功能障碍第14页，共105页。1. 呕吐（高位肠梗阻） 高位梗阻 k+ Cl-H+ 丢失 代碱 水分的丢失 脱水 肠道潴留（低位肠梗阻） 中性,碱性肠液,Na+,k+丢失Cl- 代谢性酸中毒2.梗阻以上的肠管细菌大量繁殖 产生毒素 严重的腹膜炎和中毒 细菌易位 3.肠管扩张 腹压增高 膈肌抬高 影响换气 呼吸功能障碍 休克 下腔静脉血液回流障碍 循环功能障碍 急性肾功能损害死亡第15页，共105页。护理评估（一）、健康史腹腔手术史、炎症、外伤史，有无呕吐蛔虫史，有无暴饮暴食、便秘及剧烈运动等诱因。粘连性肠梗阻最常见新生儿肠梗阻以肠道畸形多见2岁以内幼儿肠梗阻以肠套叠多见儿童肠梗阻以

5、蛔虫性肠梗阻多见老年人以肿瘤和粪块堵塞多见(慢性肿块多见,急性粪便多见)第16页，共105页。 症 状 第17页，共105页。 虽依梗阻原因、部位、程度、发展急缓等而异，但多有 腹痛、腹 胀、呕吐、肛门停止排气排便。第18页，共105页。 腹痛 阵发性绞痛 “气块”窜动 持续性腹痛有阵发性加剧 警惕绞窄性肠梗阻 持续性胀痛 麻痹性肠梗阻第19页，共105页。呕吐： （）起病初期为反射性呕吐，以后为肠内容逆流入胃呕吐。 （）高位小肠梗阻，呕吐早而频繁；低位小肠梗阻，呕吐迟而次数少，常一次吐出大量粪样物； （）回盲瓣有阻止结肠内容物逆流入小肠的功能，因此结肠梗阻时呕吐较轻或无呕吐。 高位肠梗阻呕吐

6、早、频繁、腹胀不明显低位肠梗阻呕吐晚、少、腹胀明显第20页，共105页。腹胀： 其程度与梗阻部位及性质有密切关系 高位小肠梗阻 无明显腹胀 低位小肠梗阻或麻痹性肠梗阻 呈全腹胀 结肠梗阻 周边性腹胀 肠扭转 表现为不对称的局限性腹胀第21页，共105页。肛门排便、排气停止： 急性完全性肠梗阻 但因梗阻部位以下肠段常积蓄气体和粪梗，因此梗阻早期仍可有少量排便、排气； 绞窄性肠梗阻如肠套迭、肠系膜血栓形成等，尚可排出血性粘液便。第22页，共105页。 体 征第23页，共105页。腹部体检 视诊 肠型和蠕动波 机械性肠梗阻 全腹均匀腹胀 麻痹性肠梗阻 触诊 轻压痛，无腹膜刺激征 单纯性肠梗阻 固定压

7、痛，腹膜刺激征 绞榨性肠梗阻： 检查腹部、腹股沟有无包块，直肠指检有 无包块 叩诊 移浊可能阳性 听诊 肠鸣亢进、气过水声、高调肠鸣、金属音 肠鸣减弱或消失第24页，共105页。心理社会状况 患者可能对诊断过程中的检查产生紧张情绪，还会因腹痛、腹胀、呕吐等症状产生烦躁、焦虑或恐惧心理，护士应了解患者家庭经济状况、家属对患者的关心力度和对疾病的了解程度。第25页，共105页。 辅助检查第26页，共105页。 实验室检查： 血常规 单纯性肠梗阻变化不明显， 计数和中性粒细胞 明显升高见于绞榨性肠梗阻 电解质、血气分析、肾功、大便常规 第27页，共105页。线检查， 液平面 一般 hr出现胀气肠袢(

8、小肠3CM 结肠6CM)， 空肠粘膜环状皱襞“鱼肋骨刺”状 回肠无此征象 结肠显示结肠袋形 (线征象必须结合临床)第28页，共105页。第29页，共105页。第30页，共105页。第31页，共105页。第32页，共105页。第33页，共105页。X线：乙状结肠扭转鸟嘴肠套叠杯口/弹簧征胰腺癌倒3征克罗恩病线状肠结核跳跃征第34页，共105页。诊 断第35页，共105页。一）是否有肠梗阻 症状 腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气 体征 肠型 蠕动波 肠鸣亢进 线征象第36页，共105页。二）鉴别机械性肠梗阻或动力性肠梗阻 病史 症状 机械性肠梗阻 ：阵发性绞痛、肠鸣音 亢进和非对称性腹胀； 麻痹性肠

9、梗阻：无绞痛、肠鸣音消失 和全腹均匀膨胀； 腹部平片 ：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部 位以上的肠段； 麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结 肠均有胀气，程度大致相同；第37页，共105页。第38页，共105页。第39页，共105页。（三）鉴别单纯性肠梗阻或绞窄性肠梗阻 绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占1543%。下列征象应疑有绞窄性肠梗阻： 第40页，共105页。1.急骤发生的持续性剧烈腹痛，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。 2.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直等腹

10、膜刺激征，腹胀与肠鸣音亢进则不明显 第41页，共105页。 、腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛的包块 、全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。 、呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。 第42页，共105页。、X线平片检查可见孤立巨大的肠襻、不随时间而改变位置，呈假肿瘤征，在扩张的肠管间常可见有腹水。、经积极非手术治疗而症状无明显缓解第43页，共105页。第44页，共105页。（三）鉴别高位梗阻或低位梗阻 高位小肠梗阻 呕吐频繁而腹胀较轻， 低位小肠梗阻 则反之。 结肠梗阻 临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，

11、呈阶梯状；而结肠则不显示。结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。第45页，共105页。第46页，共105页。四）鉴别完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻 完全性肠梗阻 多为急性发作而且症状明显， 不完全性肠梗阻 则多为慢性梗阻、症状不明显，往往为间隙性发作。X线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。第47页，共105页。五）肠梗阻病因的鉴别诊断 腹部手术、创伤、感染的病史，应考虑肠粘梗阻； 肺结核患者，应想到肠结核或腹膜结核引起肠梗阻。 遇风湿性心瓣膜病伴心房纤颤、动脉粥样硬化或闭塞性动脉内膜炎的患者，应考虑肠系膜动脉栓塞； 第48页，共105页。常见病因

12、 肠粘梗阻是常见的肠梗阻原因； 嵌顿性腹外疝 结肠癌、乙状结肠扭转和粪 块堵塞常见于老年人 蛔虫、肠套叠多见于儿童 ； 第49页，共105页。 治 疗第50页，共105页。 肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。 第51页，共105页。 （一）胃肠减压 （二）纠正脱水、电解质紊乱和酸碱 平衡失调 （三）控制感染和毒血症第52页，共105页。（四）解除梗阻、恢复肠道功能 非手术治疗 对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，如由蛔虫、粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。 早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。 动力性肠

13、梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗。第53页，共105页。手术治疗手术指征 各种类型绞窄性肠梗阻 肿瘤 先天性肠道畸形引起的梗阻 保守治疗无效的病人急性肠梗阻的手术原则 在最短的时间内，以最简单方式解除梗阻或恢复肠道通畅。第54页，共105页。外科手术的主要内容为： （）松解粘连或嵌顿性疝，整复扭转或套叠的肠管等； （）切除坏死的或有肿瘤的肠段，引流脓肿等，以清除局部病变； 第55页，共105页。肠管生机的判断： a 肠壁发黑已塌陷。 b 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大对刺激无反应 。 c 肠系膜终末动脉无搏动 。 d 如可疑，等渗盐水湿敷或用.5%普鲁卡因液作肠系膜根部封闭，等待分钟

14、无好转，切除肠管。 第56页，共105页。第57页，共105页。 （）短路手术 如晚期肿瘤、肠粘连严重，梗阻肠段远近端吻合术可绕过病变肠段，恢复肠道的通畅。 （）肠造口和肠外置术 第58页，共105页。 粘连性肠梗阻adhesive ileus 第59页，共105页。病因 先天性:少见，胎粪性腹膜炎，发育异常 后天性:腹腔手术、炎症、创伤、出血、 异物等引起第60页，共105页。病理和病理生理改变 粘连性肠梗阻是肠袢间互相粘连或粘连带压迫所致。 广泛的肠粘连多为单纯性的和不全性的肠梗阻。 局限性的粘连可引起肠管形成锐角并肠扭转、索条构成内疝而形成绞窄性肠梗阻。第61页，共105页。第62页，共

15、105页。诊断 1 是否肠梗阻 病史 多次发作慢性肠梗阻症状的病史； 有腹腔内炎症病史 有结核性腹膜炎病史。 腹部手术病史 肠梗阻症状、体征、X线表现2 梗阻类型 区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。第63页，共105页。治疗 一、非手术治疗： 适应证： 单纯性肠梗阻 不全肠梗阻 广泛肠粘连 术后早期肠粘连第64页，共105页。 1、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡 2、胃肠减压 3、防止感染毒血症 4、中药治疗以通里攻下为主第65页，共105页。 二、手术治疗： 手术指征： 、非手术治疗观察不好转或病情加重，或怀疑有绞窄性肠梗阻。 、对于反复频繁发作的病人需手术治疗。 第66页，共105

16、页。手术方法有： 1、粘连松解术。 2、肠切除肠吻合术 3、肠短路手术。 4、肠排列术。第67页，共105页。肠粘连松解术第68页，共105页。Baker管肠排列术第69页，共105页。预防： 1、严格无菌操作，减少污染，彻底止血清 除一切坏死组织；手术轻巧、避免大块 结扎和钳夹，防止各种异物遗留。 2、促使肠袢迅速恢复蠕动。 3、应用链激酶、纤维蛋白溶酶清除已沉集 的纤维蛋白。 第70页，共105页。肠 扭 转volvulus 第71页，共105页。 肠扭转是指一段肠袢沿着其系膜的长轴旋转而造成的表现出急性肠梗阻的临床征候群。第72页，共105页。第73页，共105页。发病机理： 1、肠管的

17、先天性发育因素 2、肠内容物重量骤增， 3、肠管动力异常， 、突然改变体位等诱发因素而引起。第74页，共105页。临床特点与诊断：第75页，共105页。小肠扭转 1、多发于青壮年，常有饱食后剧烈活动 、腹痛：多为突发性，且剧烈，呈持续性绞痛，阵发性加剧，以脐周下腹部明显。 3、腰背部疼痛：主要见于全小肠扭转的病人，为小肠系膜扭转牵拉后腹膜所致。 、呕吐：出现早且频繁，呕吐后腹痛不减轻，呕吐物大多为胃内容物，且呈咖啡样。 第76页，共105页。 、腹部检查有压痛明显而腹肌紧张，反跳痛不明显。 、在出现腹膜炎时，全身情况迅速恶化，易致中毒性休克。 7、X线表现 肠梗阻表现、空回肠换位、花瓣状第77

18、页，共105页。空肠回肠换位或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢第78页，共105页。第79页，共105页。结肠扭转 多发于老年人，常有便秘习惯 发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，且以乙状结肠扭转为最常见 3 剧烈绞痛，明显腹胀 4 腹部线显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢；立位两个液平， 5 钡剂灌肠线检查可见扭转部位钡剂受阻，钡剂尖成鸟嘴状第80页，共105页。 第81页，共105页。第82页，共105页。 治疗原则 肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，常在短期内发生绞榨，易误诊，一般应及时手术第83页，共105页。二、手术方式： 1、扭转复位术 2、复位加固定术、肠切除术、结肠造口术、Hartmann术、

19、一期切除吻合术 第84页，共105页。 肠套叠第85页，共105页。 肠套叠是指某段肠管及其附着的肠系膜套入邻近的肠腔内而导致的一种肠梗阻 第86页，共105页。第87页，共105页。第88页，共105页。第89页，共105页。发病机理： 急性原发性肠套叠的病因及其发病机制至今仍未完全明了， 第90页，共105页。临床症状 通常有四大特点： 腹痛、呕吐、便血和腹部包块第91页，共105页。 1、急性腹痛：突然发作剧烈的阵发性腹痛，哭闹不安、面色苍白、出汗、四肢屈张或乱动，表情痛苦，疼痛缓解时可恢复安静或嗜睡，间歇1020分又复发，随病情发展，疼痛时间延长，间歇缩短，发生肠绞窄时，疼痛无间歇，伴腹胀及腹膜炎。 2、呕吐：腹痛初期即可呕吐，为胃内容物，晚期病例可吐出小肠液及粪便，又因完全性肠梗阻，肠道积气积液逆返入胃形成返流性呕吐。第92页，共105页。 3、便血：是早期症状，一般腹痛后612h就可出现粘液血便，似果冻，无特殊臭味，回结型、回盲型套叠早期即有血便，小肠型少有血便或出现较晚。4、腹部包块：第93页，共105页。诊断： 阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部包块， X线钡剂灌肠的杯口状或螺旋状影像 B超检查亦能正确诊断。第94页，共105页。第95页，共105页。治疗 1、保守治疗 早期可用空气或氧气、钡剂灌肠。一