【神经重症】3、营养筛查评估监测课件

1、 神经危重病人的营养筛查、评估与监测第1页，共49页。疾病状态下的代谢变化 择期手术患者不存在能量代谢显著增高 脓毒血症患者的代谢仅轻度增加 只有重大创伤、严重感染患者的能量消耗在一定时间内增加20-40%CSPEN指南，2008第2页，共49页。神经外科重症患者营养问题普遍存在重型颅脑创伤脑肿瘤脑血管病颅脑手术昏迷吞咽困难摄入减少高分解代谢营养不良神经外科危重昏迷患者肠内营养专辑共识，2010第3页，共49页。营养不良严重影响患者预后并发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013

2、,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.第4页，共49页。营养不良增加住院时间 重度营养不良轻度营养不良营养正常天数Robinson et al. JPEN 1987 第5页，共4

3、9页。 营养不良风险 住院费用 每个病人花费 ($) Pneumonia Intestinal Surgery ComplicationsReilly J et al. JPEN 1988 第6页，共49页。累积死亡率 住院月数Reprinted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Exc

4、erpta Medica Inc. Copyright 1995. % 死亡率第7页，共49页。营养治疗干预能缩短住院时间疾病/诊断缩短的住院天数天数降低比率节约医疗费/人/年($)腹部创伤311%3356膀胱切除729%_老年骨折730%_结直肠手术829%_肠瘘747%_烧伤724%6400难治腹泻2637%_ICU新生儿7.514%_普通儿科213%_骨髓移植38%1436Nutrition Review 1996,54:111-121 第8页，共49页。营养治疗可以改善营养风险状况并发症的发生率1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养治疗的患者，

5、并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养治疗者蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127第9页，共49页。临床治疗全身支持合理的营养支持不仅能提供机体必需的能量，还可以起到减轻应激反应、防止氧化性细胞损伤和调节免疫系统的作用神经外科重症管理专家共识第10页，共49页。国外发达国家我国住院病人营养不良发生率3050%48%临床营养诊治率70%小于5%医疗机构平均住院天数57天11天（仅三甲医院）我国临床营养的诊治现状第11页，共49页。神经外科重症患者营养管理流程-筛查营养筛查NRS2002营养评估入院定期重复营养评估NRS20023：存在营养风险NRS200210分）3营养

6、状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%100%3年龄年龄70岁加算1分1合计第16页，共49页。神经外科重症管理专家共识 应结合临床进行全面评估，包括体重减轻、疾病严重程度、既往营养摄入、并发疾病、胃肠功能等，临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险筛查2002（Nutrition risk scre

7、ening,NRS2001）等工具，根据营养风险程度决定营养支持策略。第17页，共49页。神经外科重症患者营养管理流程-营养评估病史（包括饮食和体重变化）症状和体征实验室检测：ALB、PA、CRP等人体测量：Wt、BMI等其他：如吞咽功能、胃肠功能、肌力、生活质量营养评估营养干预营养不良预计7天不能经口进食预计10天经口摄入目标量的60%6个月内体重丢失5%BMI908090607960体重指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708470白蛋白(g/L)3528-3421-2721转铁蛋白(g/L)2.52.01.82.01.61.821

8、.62.01.21.52000120020008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-15临床肠内及肠外营养操作指南（草案）Heymsfield SB, et al. In: Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia, PA: Lea & Febiger;1994:812-841.第24页，共49页。营养治疗的适应证营养不良预计7天不能经口进食预计10天不能经口摄入达到目标量的60%6个月内体重丢失超过5%BMI20kg/m2者体重丢失超过2%经口摄入不足目标量的75%3手术1恶液质2ESPEN 2006,

9、Surgery & Oncology癌症恶液质的定义与分类国际共识Malnutrition in general, all lines of healthcare (including children), The Netherlands Steering Committee Malnutrition (Stuurgroep Ondervoeding, 2009)第25页，共49页。严重营养风险存在严重营养风险：6个月内体重丢失10-15%BMI18.5kg/m2NRS 20023或PG-SGA为C级择期手术存在严重营养风险者术前需进行10-14天的营养支持ESPEN 2006, Surger

10、y & Oncology第26页，共49页。营养干预实施过程中的监测营养状况代谢变化脏器功能并发症病史（包括摄入量的变化）症状体征实验室检测：ALB、PA、CRP等人体测量：Wt、BMI等其他：如肌力、生活质量血糖控制在8-10mmol/L控制血脂在正常范围维持水、电、酸碱平衡心肺功能肝肾功能神经功能营养相关性并发症：如感染性并发症营养支持的并发症：胃肠道不耐受导致的并发症喂养途径带来的并发症第27页，共49页。营养干预监测ONS管饲PN营养评估（同前）代谢变化：血糖、血脂、电解质等脏器功能：心肺功能、肝肾功能、神经功能营养相关性并发症：感染性并发症等主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘

11、等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功能：生命体征、水负荷（Wt）、大便次数和性质、腹围等PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、再喂养综合征、过度喂养、导管移位等神经外科患者营养管理流程-监测第28页，共49页。病例资料临床病例女性，42岁，体重55kg，身高161cm，BMI 21.2kg/m2，鞍区占位术后5d第29页，共49页。转入ICU情况：神志清楚，精神弱，体温不高，血钠167，尿量6800

12、ml/d。第30页，共49页。第一步：判断患者是否存在营养风险？第31页，共49页。 NSR2002营养筛选初筛表 (N-1) 问题是否体质指数（BMI）5% 在之前的一周中摄入量为正常的50%75%轻度(1分)臀部骨折 肝硬化 COPD慢性疾病伴随着急性的并发症 长期血透 糖尿病 肿瘤中度(2分) 2个月体重丢失5% BMI18.5-20.5及一般状况差 在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度(2分)大的腹部手术 中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤重度(3分) 1个月体重丢失5%（15%3个月） BMI18.5及一般状况差 之前的一周摄入量为正常的025%重度(3分) 头部损伤 骨髓移

13、植 ICU病人营养评分 + 疾病评分 +年龄评分 = 总分年龄 ： 如果70岁者，加1分 本例患者入院时，NRS 2002 总分=0+3+0=3分营养筛选复筛表 (N-2)第33页，共49页。营养风险筛查评分的意义总评分3分：表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。总评分3分：每周复查营养评定。以后复查结果如果3分，即进入营养支持程序。第34页，共49页。第二步：判断患者是否已存在营养不良？第35页，共49页。营养不良的诊断标准评定指标正常范围营养不良轻度中度重度白蛋白(g/L)3531-3426-3025前白蛋白(mg/L)180160-180120-160120本例患者转入时Alb 36g

14、/L，PA181，不存在营养不良状态第36页，共49页。营养支持适应证 NRS 20023分预计在7天内不能经口摄食或10天内经口摄食量不足目标量的60% (15kcal/kg/d)神经外科重症、意识障碍，不能进食，短期内不能恢复正常饮食第37页，共49页。神经外科危重患者代谢特点第38页，共49页。早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用给黏膜直接提供能量诱导粘液分泌促进黏膜血流刺激肠内淋巴组织，增强免疫第39页，共49页。应激1.血液动力学稳定2.呼吸功能稳定3.水电酸碱平衡4.高糖、高脂和高氮质血症基本控制5.无严重出血倾向营养支持24-48小时第40页，共49页。(2009)ASPEN肠内营

15、养推荐上消化道出血：加用质子泵抑制剂。血性胃内容物100 ml (胃液隐血3个以上)时，暂停喂养，必要时改PN第41页，共49页。与操作相关的腹泻：三度腹泻：稀便3次/d或稀便200g/d第42页，共49页。补充性肠外营养(SPN) 的时机？ESPEN(欧洲)指南推荐：EN使用2天后，达不到目标量的60%，可考虑使用SPN(C)ASPEN(北美)指南推荐：如果第1周不能使用EN，也不建议联用PN(C)入院时无营养不良的ICU患者，如果第7天EN还不能达到目标量，再联用SPN(E)第43页，共49页。危重病人的能量需求急性期处于分解代谢期，外源性营养底物利用率低 目标量：20-25kcal/kg

16、/d康复期合成代谢增加，需要量增加 目标量：25-30kcal/kg/d第44页，共49页。 (2009)ASPEN肠内营养推荐床头抬高30 ，最好达到45，患者误吸率(243)低于床头抬高30患者(347)每4小时用30 ml水冲洗管道，每次中断喂养前后用30 ml水冲洗管道，以避免管道堵塞泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率下降第45页，共49页。营养支持过程转入后12h下鼻胃管；转入后24h开始肠内营养：循环稳定，无明显腹胀，回抽胃残留量80ml，肠内营养泵匀速，以20ml/h开始输注。胃残余量小于500ml，无胃潴留第46页，共49页。营养支持过程3. 4h后观察无呕吐返流、腹胀腹泻，回抽胃残留量，低于200ml，注回并用20ml温水冲洗管道，速度调至30ml/h，以此程序，逐渐增加速度维持第1个24h最大速度为50ml/h，24h后根据目标营养量设定速度。根据耐受性逐渐增加剂量，第1天最大速度50ml/h第47页，共49页。营养支持过程