皮肌炎和多发性肌炎教学课件

1、皮肌炎与多发性肌炎 皮肌炎（dermatomyositis, DM）和多发性肌炎（Poly myositis, PM）属于一种自身免疫疾病。皮肌炎（DM）是指主要累及横纹肌弥漫性非化脓性炎性肌病，伴有多样皮肤损害，也可累及各种内脏，表现为对称性近端肢带肌（Linb girdles），颈和咽部肌无力和萎缩，严重者累及心肌、呼吸肌，导致死亡。多发性肌炎（PM）指有本病表现而无皮肤损害者，作为系统性疾病，可伴发恶性肿瘤和其它结缔组织疾病（CTD）。 流行病学 1863年，德国医生Wagner报告首例多发性肌炎，1891年unverricht报道皮肌炎，至本世纪30年代开始风湿病流行病学研究，关于PM

2、/DM： 1、发病率尚不清楚，我国并不少见，有研究表明，美国5/百万人左右，日本6/百万人，黑人比白人发病率高，成人发病率男：女=1：2，尚无地区性差异报道。 2、发病年龄：可见于任何年龄，呈双峰型：1014岁至50岁左右二大峰，伴恶性肿瘤者约5060岁左右，伴其它CTD者平均35岁。3、发病季节：成人1-2月多见，儿童2-4月较多。病因和发病机制 本病病因不明，可能与下列因素有关： 1、免疫学异常： PM/DM是一种自身免疫病，常与其它结缔组织病（CTD）伴发，有多种自身抗体存在于患者血清中：抗核抗体、抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗Mi-2抗体、抗PM-Scl抗体。 细

3、胞免疫异常：炎性细胞浸润，MHC-I、II类分子表达。 体液免疫异常：多克隆高球蛋白血症，免疫球蛋白增多，补体下降，免疫复合物增加。 相关免疫因子表达及分泌： 细胞因子的表达：IL-1、IL-6、TNF-、TGF-等。 粘附分子的表达：ICAM-1等。 协同刺激因子：CD40分子等。 抗凋亡分子表达：hILP、FLIP、Bcl-2。 激素及免疫抑制剂治疗有效。 2、遗传学异常：HLA-B8及HLA-DR3表型多见，尤其白人。黑人：HLA-B7，HLA-DRW6，包涵体肌炎：HLA-DR1、HLA-DR3。 3、感染学说：感染因子在激发和维持一些风湿病慢性病程中作用日益受重视。论据:患者有感染存

4、在证据(如血中检出抗病毒抗体)；抗感染治疗病情改善。病毒感染:腮腺炎病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、 人类缺陷病毒、微小病毒。细菌感染：结核菌、葡萄球菌、沙门菌、链球 菌。其它：弓形体，血吸虫、旋毛虫等。 4、恶性肿瘤学说：PM/DM常伴发恶性肿瘤，肿瘤治疗后，一些患者病情改善。 5、其它：药物（青霉胺、激素、秋水仙碱、抗疟药、西咪替丁、硫唑嘌呤、磺胺类、13-顺维甲酸等），内分泌代谢异常（如低血钾）。临床表现 各种症状差异大，开始感乏力、倦怠、体重下降, 以后渐出现各系统症状，多缓慢起病，少数呈急性发作，多因日晒、过劳、感染等诱发。 一、肌肉：本病通常累及横纹肌，有时可累及平滑肌和心肌，任何部位肌

5、肉均可累及，肢带肌、四肢近端及颈部肌肉先累及。 1、肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌和四肢近端肌肉）和颈前肌对称性肌无力，约半数可伴肌痛及/或肌肉压痛。肌无力与肌痛常同时发生，其次可单独发生。 表现为行走、起立、上、下梯、梳头、穿衣、抬头困难，多重肌肉累及可卧床不起。肌无力是衡量病情、观察疗效主要指标。 肌无力分级0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面，（抗地心吸引力）；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。 2、严重者累及吞咽肌、呼吸肌、心肌：吞咽障碍、呛咳、构音障碍、食道返流，呼吸困难及心脏功能改变。 3、眼轮匝肌及面肌受累较罕见。

6、4、肌萎缩：早期肌肉呈非凹陷性肿胀，晚 期肌萎缩、纤维化、肌肉变硬。 二、皮肤：皮肤损害程度与肌肉病变程度常不平行。皮肤损害出现的早晚亦不同，可先期发生 (5055%)，同时发生(25%)，后期发生(15%)。约7%始终无肌炎表现，叫“无肌炎性皮肌炎”。 皮损差异大，类型可转化。特征性皮损主要有： 1、眶周为中心的水肿性紫红色斑（Heliotrope rash）。约占60-80%，渐扩展至前额、颊部、耳前、颈前上胸部“V”字区、颈后肩背部“披肩样分布”。 2、高雪征（Gottron s sign）。占60-80%。 3、甲根皱襞处毛细血管扩张性红斑或瘀点（46%）。 4、“机械师手”：双手外侧

7、掌面皮肤角化、裂开、粗糙，伴脱屑。尤见于抗Jo-1抗体综合征患者。 5、异色病样改变：多发性角化性小丘疹伴毛细血管扩张、色素沉着或脱失。 6、恶性红斑：全身弥漫性肿胀红斑，提示合并恶性肿瘤。 7、其它：光过敏，雷诺氏现象，皮下钙质沉着，少数有剧痒，皮肤硬化，风团，结节和慢性溃疡。 三、关节症状：约占20-60%，伴发其它CTD时更易出现，多为非侵蚀性非对称性多小关节炎。个别可首发，多症状轻，呈一过性。 四、肺部改变（5-30%）：各年龄组均可见到，多见于20-40岁女性，表现为肺间质病变、肺动脉高压、胸膜炎、吸入性肺炎、肺部恶性肿瘤等。4%肺部病变先于皮肤和肌肉表现出现。肺间质病变最常见，约占

8、肺部病变的40%,另有人报 道达8%-65%。 Jo-1抗体阳性者可达60%。肺间质病变类型：*弥漫性肺泡损害（DAD） *普通间质性肺炎（UIP） *非特异性间质性肺炎(NSIP) *闭塞性细支气管炎伴机化性 肺炎 (BOOP)临床表现为干咳、进行性呼吸困难、急、慢性呼衰，甚至ARDS。 听诊双肺可闻及捻发音或Velcro啰音。呼吸困难：肺内因素：肺泡炎、肺间质病变、吸入性肺炎、MTX副作用。肺外因素：呼吸肌无力、心衰、严重心律失常等。无肺部症状的肺部受累：放射学检查，肺功能检查时发现，与特发性肺间质纤维化表现无异。最严重的并发症是急进型肺泡炎：可致ARDS，有时由于肺部表现突出，常忽略肌肉

9、症状。X线：急性期：毛玻璃样、颗粒状、结节状 及网状阴影。 慢性期：蜂窝状或轮状阴影。高清晰度薄层CT对肺间质病变有肯定诊断价值（HRCT）。肺功能检查提示限制性和/或弥散功能下降。肺活检一般BOOP治疗效果较好，UIP、DAD治疗效果差。合并肺间质病变者，死亡率在30%以上。 五、消化道病变： 占10-30%，食道上、下段（尤其是上段横纹肌）、环咽肌、舌肌。食道吞钡透视可见梨状窝钡剂滞留。儿童型DM可有胃肠道炎症、出血、溃疡而致死。 六、心血管： 1、多见，但因较轻微，很少有临床症状而不被重视，有报道达20%。 2、心肌可有类似横纹肌病变组织学改变，表现为心肌炎、充血性心衰、心律失常等。 3

10、、测定CPK-MB可提示心肌受累，特异性存在争论，持续升高说明有可能存在进行性心肌炎，有报道认为CPK-MB大于CPK活性的3%以上，即应考虑心肌受累，也有人认为不一定有关，可能与受损肌肉再生肌原纤维所产生。 4、伴有血管炎者，可发生冠状动脉事件。 5、是影响预后因素之一。 七、其它：肾脏受累少见，严重者可有肌红蛋白尿，急性肾功能衰竭，为暴发型。偶见周围神经病变，儿童型DM/PM可有视网膜出血、皮下钙质沉着，妊娠妇女可诱发或加重该病，早产、流产、新生儿死亡率增多。 实验室检查 一、血清肌酶谱测定： 1、肌酸激酶（CK）、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶（ALT）、醛缩酶（ALD）、乳酸脱氢酶（

11、LDH）、碳酸酐酶III等升高，尤以CK最敏感，其次分别为ALD、AST、ALT、LDH等。 2、ALD（醛缩酶）对诊断一些CK正常病例有一定帮助。 3、LDH恢复最慢，特异性较差。 引起肌酶升高其它因素：剧烈运动， 癫痫发作 低氧 心肌梗塞肌营养不良甲减肿瘤药物常见药物：胺碘酮、氯喹、氯丙嗪、激素 （尤其去炎松、倍他米松、地塞 米松等）、青霉胺、秋水仙碱、 硫唑嘌呤、环孢素A、降脂药、 普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、左旋 多巴。 对肌肉纤维、肌膜、神经肌肉接 头等同时或不同时、不定部位累 及。另外约5%病人CK一直正常。原因：血清中存在CK抑制物； 晚期病例； 较轻病例； 伴发肿瘤； CK：较敏感

12、反映肌肉受损程度，多数情况下与病情变化一致，活动期明显升高，尤以CK-MM明显，治疗后肌酶下降，可反映治疗情况，但并非PM/DM所特有。 二、24小时尿肌酸:尿肌酸排泄增加4mg/kg/日，特异性差。 三、血清自身抗体： 1、肌炎特异性自身抗体（myositis-specific autoantibodies,MSAs） 抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNA syhthetase ARS）抗体。 包括针对组氨酸（Jo-1）、苏氨酸、丙氨酸等氨酰基合成酶抗体10余种。抗 Jo-1抗体：占所有抗合成酶抗体的80%， 最具临床意义，在PM/DM病人 中检出率20-30%，较其它抗合

13、成酶抗体检出率高3-4倍，研究 和开展此项检查意义较大。临床意义：抗Jo-1 抗体阳性，肺间质病变及 多关节炎症状突出，而肌无力或 肌痛症状较轻，较小出现吞咽困难 （国外Douglas报道）。抗Jo-1抗体综合征：肌炎、肺间质病变、关节 炎、雷诺氏现象，机械师 手，伴抗Jo-1抗体阳性者。其它：抗PL-12抗体（3%）；抗PL-7抗体(4%)。抗信号识别颗粒（SRP）抗体：检出率仅4%， 但对PM有特异性，激素治疗不佳，五年生存 率仅25%。抗Mi-2抗体：（4-14%），多见于DM，PM少 见，疗效好。2、肌炎相关性抗体：抗核抗体（15-60%阳性）。 抗DNA错配修复酶抗体（如抗PMS1抗

14、体）。表2 肌炎中出现的自身抗体身只抗在体炎 性 肌 病 中 出 现 的 肌 炎 特 异 性 自名称抗 原分子量HLAJo-1组氨酰-tRNA合成酶50D3,DRW52,DRB1*0501PL-7苏氨酰-tRNA合成酶80DRW52PL-12丙氨酰-tRNA合成酶110DRW52EJ甘氨酰-tRNA合成酶75DRW52OJ异亮氨酰-tRNA合成酶150DRW52KS天门冬氨酰-tRNA合成酶65SRP信号识别颗粒54,60,72 DR5,DRW52 7SRNADR5DRW52Mi-2CHO3 and CHO4 helicase components 240 of histone acetyla

15、se complexes240DR7,DRW53常出现但对肌炎无特异性的自身抗体56 Kd核糖核蛋白的组分56FerElongation factor-l alpha48MasTRNAser-related-antigenDR4，DRW53KJUnidentified translocation factor120DW52PM-Scl未定100DR3KuDNA-结合蛋白70，80MJ未定135 3、尚有：抗肌肉成分抗体（肌红、肌球、肌钙蛋白抗体）。伴干燥综合征或SLE时抗Ro抗体、抗La抗体可阳性，伴硬皮病则抗PM-scl抗体可阳性。 四、肌电图改变：一般应同时检测上肢和下肢共3块肌肉（肌肉病

16、变程度不同）有时需加做椎旁肌肉。 肌电图呈现肌原性改变，40%有以下典型三相改变，10-15%完全正常。 插入性激惹增多，肌肉纤颤, 高尖的阳性波； 自发的、奇怪的高频放射波； 低平而短促的多相运动单位。 晚期病例可有混合性改变(肌原性+神经源性)。五、病理组织学检查： （一）肌肉活检：取材：病变肢体近端肌肉三角肌、股四头肌等； 有压痛及中等无力肌肉,必要时多部位取材。病理变化：炎性细胞浸润间质及血管周围是本病特 征性表现。以淋巴细胞浸润为主，其它 有组织细胞、浆细胞等。肌纤维变性、 坏死、被吞噬、再生及结缔组织增生， 束周萎缩，少数有血管炎表现。免疫病理检查：PM中可见CD8T细胞，提示细胞

17、免 疫在PM中可能起主要作用。 DM中浸润细胞主要在血管周围，多 为B细胞及CD4T细胞，提示体液免疫 在DM中似乎更为主要。（二）皮肤活检：暗紫红色水肿斑：表皮萎缩，基底细胞液化、变 性，真皮浅层少量淋巴细胞浸 润。Gottrons sign：表皮过度角化，棘层细胞厚和乳 头瘤样增殖。皮肤异色样病变：表皮明显萎缩，钉突消失，基 底细胞液化变性，真皮浅层有 少量淋巴细胞浸润，有大量色 素颗粒，血管明显扩张、增生, 伴水肿和粘蛋白沉积。 六、MRI：认为能反映肌肉炎症部位、面积和炎性程度，可作为肌炎疗效判断指标之一。 七、其它：末梢血象可正常或轻度贫血，白细胞增高，可有嗜酸粒细胞增多，有血沉加快

18、，白/球蛋白比值下降，Ig增高，CIC（+），C3、C4下降，少数有肌红蛋白尿。 诊断标准 诊断标准较多，如Bohan和Peter提出的多发性肌炎和皮肌炎的诊断标准，1982年Maddin等提出诊断标准，WHO诊断标准，日本厚生省（1976年）诊断标准等，比较简明的、多数风湿病学者采纳的仍是Bohan和Peter提出的多发性肌炎和皮肌炎的诊断标准。一、Bohan和Peter1975年提出诊断标准。Bohan和Peter提出的多发性肌炎和皮肌炎的诊断标准1、在数周至数月内，对称性肢带肌和颈屈肌进行性无力，可有咽下困难或 呼吸肌受累。2、骨骼肌组织检查显示，I型和II型肌肉纤维坏死、吞噬、再生伴嗜

19、碱变性， 肌肉膜细胞核变大，核仁明显，肌束膜萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。3、血清骨骼肌肌酶升高，如肌酸磷酸激酶、醛缩酶、谷草转氨酶、谷丙转氨 酶和乳酸脱氢酶。4、肌电图有三联征改变：即时限短、低波幅多相运动电位；纤颤电位，正锐 波；插入性激惹和奇异的高频放电。5、特征性皮肤改变包括：淡紫色眼睑皮疹伴眶周水肿；Gottron氏征：手背特 别是掌指关节及近端指间关节背面的鳞屑状红色皮疹，皮疹也可累及双侧 膝、肘、踝，面部、颈部和躯干上部判定标准：多发性肌炎：确诊：符合所有14条标准； 拟诊：符合所有14条中的3条标准； 可疑：符合所有 14条中的任何2条标准。皮肌炎：确诊：符合第5条及14条中

20、的任何3条标准； 拟诊：符合第5条及14 条中的任何2条标准； 可疑：符合第5条及14条中的任何1条 标准。 引自N Eng1 J Med 292:344,1975 二、1982年Maddin等提出诊断标准： 1、肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌以及四肢近端肌肉）和颈前屈肌呈对称性软弱无力，有时尚伴吞咽困难或呼吸肌无力。 2、肌肉活检显示病变的横纹肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生以及单个核细胞的浸润等。 3、血清肌酶谱（如CK、AST、LDH、ALD等）增高。 4、肌电图有肌原性损害。 5、皮肤特征性皮疹，包括上眼睑紫红色斑和眶周为中心的水肿性紫红色斑；掌指关节和指关节伸面的Gottron丘疹；甲根皱

21、襞毛细血管扩张性斑；肘膝关节伸面，上胸“V”字区鳞屑性红斑皮疹和面部皮肤异色病样改变。判定标准：确诊DM：符合前3-4项标准以及第5项标准；确诊PM:符合前4项，但无第5项标准；可能为PM：符合前4项中3项，但无第5项标 准；可能为DM：符合前4项中2项标准以及第5项 标准；分 类 目前比较接受的方法有： 1、Boham和Peter于1975年提出分类法： 原发性特发性多发性肌炎； 原发性特发性皮肌炎； 合并恶性肿瘤的PM/DM； 与血管炎有关的儿童型PM/DM； 合并其它胶原病的PM/DM(重叠综合征)。 1982年Witaker提出在五类基础上再分2类：包涵体肌炎和其它类型炎性肌病（肌炎伴

22、嗜酸性细胞增多症、骨化性肌炎、局限性肌炎、结节性肌炎、肉芽肿性肌炎） 2、Baker和Engel 1986年分类法： 成人PM；成人DM；儿童和青年 （青少年）DM；皮肌炎合并其它结缔组织病（重叠综合征）；多发性肌炎合并其它结缔组织病；皮肌炎合并恶性肿瘤；多发性肌炎合并恶性肿瘤。 1991年Euwer提出“无肌病性皮肌炎(ADM)”。 无肌病性皮肌炎：皮疹为主，无明显肌肉症状，但肌活检有病变，发热及食道受累较皮肌炎多见。 PM/DM合并恶性肿瘤：多见于50-60岁左右老年人，发病率报道差异大，占5-8%，有达60%，多见于肺、卵巢、乳腺及胃，也可合并淋巴瘤、肉瘤、白血病等，新加坡报道远东地区成

23、人DM最常见恶性肿瘤为鼻咽癌。肿瘤可先于、同时或其后1-2年甚至更长时间发生，是致死原因之一，对有恶性红斑及治疗效果差的患者应高度怀疑，40岁以上PM/DM患者应仔细检查及密切随访。 高危因素：40岁；有恶性红斑；疗效不佳；肌炎严重而CPK正常；血沉持续加快伴贫血和低蛋白血症；IgM由高变低。 儿童型PM/DM：20%成人PM/DM起于儿童时期，10岁以下男女发病率均等，小儿DM比PM多见，很少有肺间质病变和恶性肿瘤，40%有皮下钙质沉着，多有血管炎、脂肪代谢障碍。可致残，大多数对激素反应良好，约10%死于胃肠道穿孔或肺部感染。 包涵体肌炎（Inclusion body myositis）：一

24、种特发性慢性炎症性肌炎，未归类，有认为与病毒感染有关。多见于中老年人，起病隐袭，病程长，近、远端肌肉均可累及，不伴皮疹。肌酶谱可正常或轻度升高。肌电图示：肌原性和/或神经源性损害。确诊靠病理学检查，LM下：肌细胞浆和/或核内见嗜碱性包涵体及镶边空泡纤维。EM下：肌纤维内有丝状包涵体。鉴别诊断 本病可诊于风湿科，神经内科，心血管呼吸内科、儿科，皮肤科。 一、肌无力： 1、神经源性肌病： 运动神经元疾病:肌无力远端向近端发展，无肌痛。多伴肌颤、球麻痹、锥体束征。肌电图示神经源性改变。 重症肌无力：全身弥漫性肌无力，随活动增加而加剧，休息后可缓解。肌酶谱正常，肌活检无PM/DM改变。必要时新期的明或

25、腾喜龙试验。血清抗乙酰胆碱受体抗体阳性。 进行性肌营养不良症：遗传性疾病，有家族史。多为眼肌、下肢肌无力，伴假性肌肥大。颈肌及咽肌很少受累。无肌痛或压痛。肌活检可助鉴别。 2、风湿性多肌痛：多见于老年人，大于50岁以上，肌无力相似，可有肌痛，但肌酶、肌电图、肌活检均正常。血沉多大于50mm/h。 3、感染性肌病：格林-巴利综合征、破伤风、弓形体病等。 4、内分泌代谢性肌病：甲亢、甲减、糖尿病、Addisons disease、低血钾等。 5、遗传性肌病：糖原累积症、脂肪代谢紊乱（脂 质沉积症） 线粒体肌病、肌腺苷酸脱氢酶缺乏。 6、药物性肌病：糖皮质激素、青霉胺、秋水仙碱、硫唑嘌呤、抗疟药等。

26、近端肌无力，可有肌痛。肌酶多正常，停药后症状渐恢复。 7、中毒性肌病：乙醇（酒精）、可卡因、一氧化碳等。 二、皮肤症状： 1、SLE、硬皮病、MCTD等结缔组织病：应注意二者伴发。 2、过敏症及其它皮肤病（如日光性皮炎、脂溢性皮炎、淀粉样变） 3、结节病：上胸部“V”字区皮损伴肺间质病变时应鉴别。治 疗一、治疗中注意问题： 早治疗 易复发，即使在治疗过程中 与其它CTD伴发的肌炎治疗反应好，较少 复发 DM疗效较好，PM疗效较差，包涵体肌炎 疗效差 病人的依从性及教育 治疗方案的确定 二、治疗措施 （一）糖皮质激素：治疗炎性肌病疗效可 靠，目前仍是首选治疗 成人开始剂量：强的松1-2mg/kg

27、/日（60- 120mg/日） 儿童：1.52.5mg/kg/日 或等效剂量的其它糖皮质激素（含氟激素除外） 轻者早晨一次口服，重者最好分3次口服， 一旦病情控制再改为一次口服。 以肌酶，肌力改善情况作为疗效指标。 肌酶：一般肌酶比肌力改善早1个月（对肌 酶正常病人例外） 例外：“细胞膜”渗漏（Leaky cell membranes） 即肌力已恢复正常，CK水平仍较高。肌力:肌力改善是另一个监测指标,但应注意： 慢性或重症病人因肌萎缩或纤维化，肌力已难于恢复正常，不应单根据肌力来判断病情，而盲目增加药物剂量。 治疗过程中若肌力突然下降，应考虑是复发或控制不佳，但也需注意治疗药物如激素诱导性肌

28、病。 对于皮肌炎病人，由于皮肤病变与肌力改变不平行，如皮疹加重，而肌力稳定，应针对皮疹单独用药。病情控制时间：一般快者需1-4周，慢者需3-6个月，一般2-3个月，病情控制后可开始减量，起初每1-2周减5mg，减量至30mg时，每1-2周减2.5mg，减至15mg时，每2-4周减1.25mg。疾病复发：须重新加大剂量控制，一般是增加复发前剂量的50%。原则: 早期大剂量,减药要慢，维持时间长，严防 副作用。高度个性化（因人而异）疗程：不少于2年，有认为1/3病人可停药（中 日友好医院吴东海认为） 多数需长期用药（小剂量维持） 第1年死亡率最高（感染引起） 第2-6年其次（肺间质病变） 肿瘤为第

29、3死亡原因(皮肌炎大于肌炎) 5年以后病情多趋于稳定（3年不复发则 以后复发可能性不大，如5年不复发， 则基本可认为治愈） 5年以后死亡者，因多见于60岁以上老 年人，常是心血管事件引起，与普通 人群死亡率相近。冲击疗法：对急性发作、重症或伴有危及生命 的并发症，如严重吞咽困难、心肌、 呼吸肌受累或急性肺泡炎病人，可 采用甲基强的松龙冲击疗法。 甲基强的松龙800-1000mg/日静脉滴 注连用3天一疗程，再改为强的松 60mg/日，口服，维持治疗2-4周， 以后减量程序同口服。必要时可重 复冲击。 冲击疗法的临床应用价值尚待足够 证据证明。（疗效与副作用关系）激素副作用防治：感染；消化道溃疡

30、、出血； 高血压；脂代谢异常；电解 质紊乱；骨质疏松或骨折、 骨坏死等。 （二）免疫抑制剂适应症：激素治疗6W以上无效病例 初期有效，但以后未再改善的病例 副作用大的病例 激素减药后易复发病例 解放军总医院施桂英认为对严重病例或有 严重并发症者，早期即应用激素及免疫抑 制剂联合治疗，可增加疗效，减少复发， 减少激素用量，从而减少副作用的发生。常用：氨甲喋呤（MTX）、硫唑嘌呤、环磷 酰胺、环孢素A。1、氨甲嘌呤：机理：二氢叶酸还原酶拮抗剂，抑 制核酸合成发挥细胞毒作用；抑制 淋巴细胞增殖，抗炎作用。用法：10-15mg/周，最大剂量50mg/周，（小儿 0.41mg/kg）可口服、肌注、静脉注射（小 儿一般不肌注），4-8w起效