外科学教学课件甲状腺

1、颈部疾病中国医科大学附属第四医院 付晓威 授课内容1,甲状腺的生理解剖概要 2,单纯性甲状腺肿的病因、临床表现及手术指征 3,甲状腺机能亢进的特殊检查 4,甲亢外科治疗：手术指征、术前准备、术后并发症5,甲状腺癌的病理类型、临床表现 、诊断及治疗 6,甲状腺结节的诊断和处理原则7,颈部解剖分区及各区常见肿块的性质 甲状腺解剖概要甲状腺由左、右两个侧叶和峡部构成峡部时有锥体叶与舌骨相连位于2-4气管环的前面侧叶位于喉与气管的两侧侧叶的背面有甲状旁腺内侧毗邻喉、咽、食管甲状腺的前面观甲状腺形态呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁上极接近甲状软骨下极平第五、六气管

2、软骨正常甲状腺重量约30g 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍甲状腺位置异常舌骨甲状腺肿 易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿 因较早出现压迫症状，易恶变 主张早期手术切除意义甲状腺的被膜外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。 甲状腺的手术层次两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。意义手术层次：皮肤浅筋膜封套筋膜舌骨下肌群气管前筋膜甲状腺假被囊甲状腺真被囊甲状腺 thyroid gland 甲状腺的固定装置借外层被膜固定于气管和环状软骨上借左、右两叶上极内侧甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上病人吞咽时甲状腺随咽部运动而

3、上、下移动临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关注意：甲状腺癌晚期活动减弱或丧失意义甲状腺肿块判定甲状腺的动脉：甲状腺上动脉：起自颈外动脉甲状腺下动脉：起自甲状颈干甲状腺最下动脉：出现率10起自头臂动脉或主动脉弓气管及食管动脉的分支：彼此间有广泛的吻合故手术时一并结扎上、下动脉不影响其血供甲状腺 thyroid gland 甲状腺的静脉回流甲状腺上静脉颈内静脉伴甲状腺上动脉甲状腺中静脉颈内静脉无同名动脉甲状腺下静脉无名静脉 不与同名动脉伴行甲状腺 thyroid gland 意义甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静

4、脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。腺体内淋巴甲状腺内淋巴管网逐渐向甲状腺包膜下集中 形成集合管后伴行或不伴行周边静脉出甲状腺 汇入颈部淋巴结颈部淋巴结分区七区甲状腺上动脉与喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。甲状腺上动脉与喉上神经的喉外支上端是伴行关系至甲状腺上极约1cm处喉外支与血管分开误伤：环甲肌麻痹声带松弛音调降低喉内支一并损伤引起误吸甲状腺 上动脉与喉上神经 甲状腺下动脉与喉返神经喉返N行走在气管、食管间沟内左喉返神经 位置较深常位于甲

5、状腺下动脉后方与其交叉右喉返神经 位置较浅常位于甲状腺下动脉前方与其交叉或穿行于两分支间误伤：一侧损伤声音嘶哑两侧损伤呼吸困难 失音严重者窒息甲状腺 下动脉与喉返神经 喉返神经保留为两对扁圆形小体直径0.6-0.8厘米上下各一对位于甲状腺侧叶后面 真假被膜之间 上甲状旁腺：甲状腺侧叶上中份交界处的后方下甲状旁腺：甲状腺侧叶下1/3的后方甲状旁腺 parathyroid gland 甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）调节体内钙的代谢 并维持钙和磷的平衡甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺素的合成甲状腺腺泡聚碘碘的活化（过氧化酶的作用）酪氨酸碘化与甲状腺素的合成

6、 意义临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺的功能状态甲状腺过氧化酶在甲状腺激素的合成中起关键作用,抑制此酶活性的药物用于治疗甲亢。如：硫氧嘧啶甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺功能的调节下丘脑腺垂体甲状腺轴控制系统 甲状腺激素的反馈调节甲状腺的自身调节 W0lff-Chaikoff 效应单纯性甲状腺肿病因：1,甲状腺素原料(碘)的缺乏：地方性甲状腺肿2,甲状腺素需要量增高：青春期 妊娠期 绝经期3,甲状腺合成和分泌障碍单纯性甲状腺肿临床表现1,压迫症状2,弥漫性肿大,随吞咽上下运动3,可扪及一个或多个结

7、节4,可继发甲亢，也可发生癌变5,声嘶、吞咽困难、呼吸困难6，胸骨后甲状腺肿 浅静脉扩张单纯性甲状腺肿诊断1,甲状腺肿大或有结节2放射核素检查3,甲状腺功能4,B超5,颈部X线检查6,针吸活检单纯性甲状腺肿治疗原则1、生理性甲状腺肿 食物补碘2、20岁以下 小剂量甲状腺素 左甲状腺素3、手术适应症：压迫者 胸骨后 巨大 继发甲亢 疑有恶变4 、手术方式：甲状腺次全切除术甲状腺药物治疗放射性碘（RAI）治疗外科手术治疗 甲亢的治疗甲状腺功能亢进外科治疗按病因可以分为:1,原发性甲亢(突眼性甲状腺肿)2,继发性甲亢3,高功能腺瘤病因未完全清楚临床表现甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠,两手颤动、

8、怕热,多汗、皮肤潮湿、食欲亢进却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌紊乱以及无力、易疲劳、出现机体近端肌萎缩等.脉快及脉压增大常为病情程度和疗效标志甲亢的辅助检查方法1,基础代谢率测定2,甲状腺摄131碘率的测定3,血清中T3T4含量的测定手术治疗指证1,继发性甲亢或高功能腺瘤2,腺体大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺等3,中度以上原发性甲亢4,抗甲状腺药物治疗后复发者或长期用药有困难者5,妊娠早中期甲亢病人具有上述症状者应考虑手术治疗手术禁忌症1,青少年患者2,症状较轻者3,老年病人或有器质性疾病不能耐受手术者手术方式双侧甲状腺次全切除术通常切除腺体80%-90%并同时切除峡部过少易复

9、发过多易甲减保留腺体背面以保护喉返神经及甲状旁腺术前准备1一般准备: 镇静安眠药 心得安 洋地黄2术前检查: 颈部摄片 心电图 喉镜 基础代谢率3药物准备: 抗甲状腺素药物加碘剂 单用碘剂 普萘洛尔手术治疗 术前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞剂使甲状腺功能恢复正常。术前2周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的出现。 术前准备手术并发症1,呼吸困难或窒息：血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤2,喉返神经损伤：声音嘶哑3,喉上神经损伤：外支 音调减低 內支 饮水呛咳4,甲状旁腺功能减退：手足抽搐5,甲状腺危象：死亡率20-30%手术治疗 甲状旁腺和喉返神经损伤：发生率约为1-2%。永久

10、性甲减：患者在术后1-16年平均发生率为28%；术后25年平均发生率为50%；TPOAb阳性的患者术后甲减的出现率较高。手术并发症甲状腺癌病理分型乳头状癌：60% 30-45岁女性 分化好 恶性度低 多中心病灶 较早颈淋巴结转移 预后较好滤泡状腺癌：20% 50岁左右中年人 生长较快 中度恶性 血行转移肝肺骨及中枢神经系统未分化癌：15% 70岁左右老年人 发展迅速高度恶性 早期淋巴结转移 局部侵犯 血行转移 预后很差髓样癌：7% 来源滤泡旁C细胞（降钙素分泌细胞） 恶性程度中等 可有颈淋巴结侵犯和血行转移不同类型的甲状腺癌 其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有不同甲状腺癌临床表现甲状

11、腺内有肿块、质地硬而固定、表面不平是各类甲癌的共同表现。晚期可产生声嘶、呼吸及吞咽困难，交感神经受压及侵及颈丛，局部淋巴结肿大、转移、远处转移。甲状腺肿大压迫症状：压迫气管呼吸困难压迫食管吞咽困难压迫喉返神经声音嘶哑压迫舌骨下肌群使其变薄，手术时不易辨认压迫颈交感干Horner Syndrome瞳孔缩小、眼裂变窄、上睑下垂、眼球内陷、面部潮红无汗病例量大，资料丰富晚期局部侵袭的甲状腺癌（1962）甲状腺乳头状癌多发骨转移（1960） 晚期甲状腺癌甲状腺癌诊断临床表现超声、颈部CT等辅助检查细胞学检查血清降钙素测定有助于诊断髓样癌诊断技术发展CT-甲状腺癌动脉CTCT-强化MRI放射性核素检查放

12、射性核素（99Tc、125I、131I）曾甲状腺首选。多数甲状腺癌及很多甲状腺良性结节在核素显像中均表现为冷结节，在良、恶性结节的鉴别诊断很大局限性。临床上约有16的冷结节以及9的温结节最后病理诊断为甲状腺癌，而热结节几乎全部是良性病变。 虽然大部分甲状腺癌都显示为冷结节，但热结节的诊断并不能完全除外甲状腺 癌的可能。 国外放射性核素检查如今已被FNA取代(国内应当是彩超）。对亚临床或临床甲 状腺高功能腺瘤的诊断方面，核素检查仍具有不可替代的优势。 病理(+) 病理(-) 合计PET(+) 23 0 23PET(-) 1 6 7合计 24 6 30 PET对30例原发灶的诊断结果 (例) 病理

13、(+) 病理(-) 合计PET(+) 60 22 82 PET(-) 5 335 340 合计 65 357 422 PET对30例淋巴结转移的诊断结果 (例) 功能图像和解剖图像精确的融合，检出细小病变，精确定位， PET/CT颈淋巴结定性诊断灵敏度较高。 PETCT在甲状腺癌中的应用细针穿刺（FNA）FNA安全、性价比最高诊断方法。准确率可90，假阴性率5。FNA对大小在1cm至4cm的病灶诊断准确率最高，不利取材而准确率下降。FNA诊断准确率与病理类型有关，FTC与甲状腺滤泡腺瘤进行鉴别时，无法判断包膜侵犯，仍需手术标本作出最终的病理诊断。甲状腺结节体积较大、高龄及男性都是发生恶性肿瘤的

14、危险因素。临床上有1525的FNA无法提供明确诊断，此时亦可在超声引导下再次行FNA穿刺检查以提高取材准确率。受操作人员、细胞涂片、取材染色方法制约,尤在国内不能指导临床分期，颈部转移淋巴结诊断也不及超声相对易发生出血、感染等并发症。部分患者难以接受，不能被广泛应用。（国内？）超声诊断国外重要检查方法，特别对甲状腺结节性质（实性、囊性、囊实性）、数目以及颈部淋巴结的情况方面具有其独特的优势。超声还可用于引导FNA对临床难以触及的微小或复杂病灶进行取材。同时长期随访的重要手段。准确性:如微小钙化灶、边界不规则、结节回声减低以及结节周边无光影等有助于甲状腺癌诊断。更准确确定病变范围，建议所有FNA

15、可疑者术前对甲状腺和颈淋巴结行超声检查 当超声检查可疑、头颈部放疗史或甲状腺癌阳性家族史，对1cm进行仔细评估超声检查可在2031%患者发现颈部可疑淋巴结手术方案也会因此改变 MD ANDERSON A J C C2002 UICC-AJCCT：(a)孤立性肿瘤(b)多灶性肿瘤（最大决定分级）TX：无法评估 T1：2cm 局限在腺体内 T2：2cm 4cm 局限在腺体内 T3：4cm 局限在腺体内或任何肿瘤伴有最小限度的甲状腺外侵犯 （胸骨甲状肌或周围软组织） T4 a ：任何大小的肿瘤扩展出甲状腺被膜侵犯皮下软组织、喉、气 管、食管或喉返神经 T4 b： 肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血

16、管45岁区别（M1）45甲状腺癌的临床分期甲状腺癌的临床分期Nx： 区域淋巴结无法评估N0： 无区域淋巴结转移N1a：区转移（气管前、旁和喉前/Delphian淋巴结）N1b：转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结Delphian淋巴结甲状腺癌治疗1、外科手术治疗2、放射性核素治疗3、内分泌治疗4、放射外照射治疗部分学者提倡全甲状腺切除：1 全甲状腺切除后，永久性RLN损伤及甲状旁腺功能低下4cm4.肿物侵犯包/被膜1.患侧腺叶和峡叶切除多功能保留性颈清 2.如患者年轻，考虑超 多功能颈清术给于甲状腺素使TSH0.051.1cm2. CN0患侧腺叶和峡叶切除中央区淋巴结清除术患者肺或骨等转移

17、全甲状腺切除颈清131I治疗双侧腺体病变权衡病变轻重，保留部分正常腺体颈清术 (保留双侧喉返神经及带血管蒂甲状旁腺)1. 颈部B超2. 胸部x光 3. 对固定的 或胸骨后的病灶行CT 4. 评价声带 的活动超声介导的甲状腺癌个体化治疗扩大中央区全颈清 双侧晚期甲状腺癌一期整块功能性切除RadioChemotherapy外放射治疗在DTC作用也存在争议，有研究可提高局部控制率，尤肿瘤较大或高危 (年龄大于45岁、微小癌灶残存、广泛腺外侵犯)。目前主要用于进展期甲状腺癌，如骨转移或甲状腺癌复发。一般不使用。（2/4）MTC患者由于微小肿瘤残存、腺外侵犯和淋巴结转移因此容易发生局部复发，可使用。Br

18、ierley等报道可降低局部复发率。化疗效果不佳。化学治疗仅在DTC、许特莱氏细胞癌、MTC中得到有限应用。化疗+手术+外放射在ATC中广泛应用，ATC缺少有效手段。小部分TC患者在接受不同类型的治疗后生存期延长，主要为多柔吡星和外放射治疗。分子靶向治疗分化型甲状腺癌1、血管生成（VEGF）抑制剂Sorafenib（索拉非尼、Bay43-9006、Nexava）多靶点小分子激酶 抑制剂(VEGF受体和BRAF激酶)。肾癌和肝癌。Axitinib （AG-013736） 小分子抑制剂。AMG-706 （Motesanib ）多靶点激酶抑制剂（VEGF/PDGF受体，Kit 和RET）。Sunit

19、inib (舒尼替尼， Sutent)晚期DTC通过RET/PTC3。2、表皮生长因子受体(EFGR)抑制剂Gefitinib（Iressa）已经证实能抑制甲状腺癌细胞生长。分子靶向治疗3、环氧酶-2Celecoxib RET/PTC1和RET/PTC2，诱导表达COX-2。4、抗血管生成复合物 （Thalidomide）髓样癌（MTC）ZD6474（Zactima，Vandetanib）能有效抑制VEGFR-2酪氨酸激酶，也能抑制VEGFR-3、EGFR和RET酪氨酸激酶。Vandetanib对这些激酶显示出了高选择性。伊马替尼（imatinib mesylate）甲状腺结节诊断和处理原则诊断要点：1、病