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文档简介

1、乙型肝炎疑似病例个案调查表调查单位 编号 一、患者情况l、姓名： 户主姓名： 家庭住址： 联系电话： 2、性别：(1)男 (2)女 3、出生日期： 年 月 日 /4、民族： （1）汉族 （2）藏族 （3）苗族 （4）彝族 （5）土家族 （6）回族（7）壮族 （8）蒙古族 （9）维吾尔族 （10）满族 （11）朝鲜族（12）其他(写明) 5、出生地点： (1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他 7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详 若有接种史：乙肝疫苗接种日期：第1针 年 月 日

2、 / 第2针 年 月 日 /第3针 年 月 日 /8、首次就诊日期 年 月 日 /9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级 （5）村级 10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级 （5）村级 11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做 乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性 (3)抗HBc阳性 （4）未检测 或或12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。二、有关因素调查（一）接受

3、医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有 如患过其它疾病，记录病名 2、住 院： (0)无 (1)有 住院时间： 年 月 日 / 出院时间： 年 月 日 / 医疗单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科 (5)传染科 (6)其它 3、手术史 (0)无 (1)有 若有手术史：何种手术？ 外科 内窥镜检查 牙科 针灸或刺绣 其他 手术时间： 年 月 日 / 手术单位：(1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 4、受血史 (0)无 (1)有 受血次数： 次 累计受血量： 毫升 第一次受血时间： 年 月 日 /最后一次受血时间： 年 月 日 / 医疗单位： (1)省级 (2)地(市)级 (3)县级 (4)乡级 5、献血史：(0)无 (1)有 献血次数： 次 献血单位/采集单位： 献血类型：(1)全血 (2)血浆 (3)两者均有 第一次采血时间： 年 月 日 /最后一次采血时间： 年 月 日 /6、注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 若有注射史，何种注射器？ 一次性注射器 玻璃注射器 两者都有（二）家庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详 若有：与患者关系 (1)父子（女） (2)母子（女） (3)兄弟

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