云南产科电子病历

1、云南省产科病历医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有预防接种史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型/量 血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁 丈夫姓名年龄岁 身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次,顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女家庭史：病史陈述者签名与患者的关系1 / 28云南省产科病历医院产科住院病历（一）姓

2、名年龄岁床号住院号体格检查T P次/分 R次/分/ （基础血压 /）身高体重一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮检查宫高 腹围 胎儿估重g胎方位 胎心次/分 宫缩：无 有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下）跨耻征胎膜破裂：未破 已破（羊水量）羊水情况：清浊度 宫颈长度 宫颈位置：前中后 宫颈质地：软中硬宫颈扩张宫颈评分骨盆测量：骼前上棘间径，骼峭间径，舐耻外径，坐骨结节间径坐骨棘间径，坐骨切迹，舐骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包

3、括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理:记录时间年月日时分医师记录者2 / 28姓名科室床号住院病历书写笺第页云南省统一医疗文书云南省卫生厅医政处制3 / 28云南省产科病历医院待产记录姓名年龄岁床号住院号检检血压脉呼宫衔胎先宫缩胎心检查羊阴苴 /、检查日期查时间博冽分吸X心高接方位露间 隔时 限方 位次/ 分阴道肛 门宫 颈致 口 护 张膜破否道流血他查者备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。第页4 / 28云南省产科病历医院产程记录姓名年龄岁床号住院号日期时间血压脉博次/分胎方位胎心次/分宫缩肛查/阴查宫颈宫口扩张先露 部棘 平面胎膜羊水性状阴道流血附注或处理检查者强度秒/分备

4、注：宫 缩 强 度O无宫缩 士未定 +中度 + +强 十十十极强棘 平 面2 一1 一o=平棘1 +2+第页5 / 28云南省产科病历医院缩宫素静脉点滴观察表（首页）姓名年龄岁床号住院号宫颈成熟度评分0123宫颈扩张（）1-23-45宫颈管长度（）及 退缩30301.540500.56070080先露局低（）-3-2-1或0+ 1 或+2宫颈软硬度硬中等软宫颈位置后位中位前位将检查结果在相应栏内划，宫颈评分分缩宫素点滴情况日期时间浓度滴数 滴/分宫缩胎心 次/分肛查/ 阴查宫颈宫口 扩张先露 部棘 平面胎膜羊水性状特殊情况 及处理检查者强度秒/分备注：0.5%缩宫素配制方法2.5u缩宫素+液体

5、500 （林格氏液或生理盐水或注射用水）6 / 28云南省产科病历医院缩宫素静脉点滴观察表（首页）姓名年龄岁床号住院号缩宫素点滴情况日期时间浓度滴数 滴/分宫缩胎心 次/分肛查/ 阴查宫颈宫口 扩张先露 部棘 平面胎膜羊水性状特殊情况 及处理检查者强度秒/分备注：0.5%缩宫素配制方法2.5u缩宫素+液体500 （林格氏液或生理盐水或注射用水）第页7 / 28云南省产科病历、乡Z/IX图展进程产号 床 名 姓胎头下降半色标记-1-2-3-424 5-3222/170160150140130120110100122098 7 T-6 1 5 1413T-21O198 765432胎位宫口开全时间

6、胎膜早破自破人工破8 / 28987654321宫口开大厘米阴查红色标记O肛 -胎儿心音1红色标记产程持续时间上月 日 午下临产开始时间云南省产科病历医院产程进展图（乡、县级使用）姓名年龄岁床号住院号见红年月日时分临产开始年月日时分胎膜破裂：自然、人工、早破月日时宫口开全年月日时分胎儿娩出年月日时分产式:顺产、胎吸、产钳、剖宫产、引产、臀产（助、抽）胎方位：枕（左/右）前、枕（左/右）、后、枕（左/右）横 舐（左/右）前、舐（左/右）后、舐（左/右）横胎盘娩出：年月日时分自然、人工、指搔次，希氏式、顿氏式会阴：完整、擦伤、度撕裂、切开（正中、侧切）内缝针、外缝针、麻醉：无、有宫颈裂伤：无、有、

7、部位点 缝针出血量：估计、实测毫升（胎儿娩出至产生 15分钟）产程：I程口程W程总程产程图：正常产时用药分娩补充记录性别体重克，身长厘米新活产、死产、死胎生窒息：无、青紫、苍白哭声：畅、弱、呻吟儿s评分：1分钟5分钟10分钟抢救：无、吸粘液、气管插管胎盘：重量克，面积3,完整、粗糙、缺损、粘连、植入、稽留、嵌顿、前置、早剥厘米钙化胎膜：完整、缺损、边缘血管断端（无、有） 、距胎盘最知公分脐带：长厘米、附胎盘中央、侧边、绕颈、身周羊水：清度混浊，量约毫升其他血压 /签名血压 /签名血压 /签名产后15 30 出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软产后30 60 出血约毫升，宫底耻骨联合上

8、指，宫缩：好、中、软产后60 90 出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软产后90 120出血约毫升，宫底耻骨联合上指，宫缩：好、中、软血压/签名出产房时间：产后时分检查：一般、好、中、差，血压/脉博次/分宫体高度，出血量总计分娩后诊断：孕产、孕周 自产、胎吸、产钳、臀位助产、产后婴儿：正常、足月、早产、过期产、新生儿窒息、低体重、畸形接生者指导巡回9 / 28云南省产科病历医院产程进展图（乡、县级使用）姓名年龄岁床号住院号日期广 生 天 数子宫复旧情况恶露会阴情况血压小便大便其他情况签名宫底 高度硬软颜色里气味红肿缝线乳量胀痛红肿辍裂第页10 / 28云南省产科病历医院授权委托书我自

9、愿授权并委托处理我在医院进行治疗的全部事务，在治疗过程中受托人的全部意见和签字我都认可。此到授权人受托人与授权人的关系受托人联系方法身份证号码年月日附件：授权人和受托人身份证复印件或其它有效证件。胎盘处理意见：(1)由医院处理：签名(2)由本人处理：签名注：授权人和受托人都必须具有民事行为能力的自然人11 / 28云南省产科病历医院产科知情同意书床号住院号姓名年龄岁入院诊断：目前孕产妇及胎儿状况评估：口正常口妊娠合并症或并发症口其他疾患口实验室及特殊检查异常所见住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目 前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产

10、妇及胎儿、新生儿有时会瞬间出现变化，可能发生 意外情况。现告知如下，包括但不限于：.在待产过程中，胎动突然消失、胎心变化，继而胎心消失。.住院期间可能发生胎膜早破、脐带脱垂等情况，导致胎儿缺氧，胎死宫中。.在待产或分娩过程中，可能发生羊水栓塞、，危及母婴生命。.各种因素引起宫缩过强，可能生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅 内出血，甚至新生儿死亡。.有可能发生产时产后大出血、产褥感染等严重并发症。.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。.对于各种产科异常情况或并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治 疗，引产、催产及各种手

11、术产一产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症， 如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、 头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臀丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧 缺血性脑病等，其他：.必要时要使用特殊药物，如欣母沛、普贝生等，此类药价昂贵其他：产科医师(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期的变化，包括突发病情。一 旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽全力救治。尽管如此，胎、婴儿还是有一定的死亡率， 甚至还可能发生孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。产妇住院期间如出现病情变

12、化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，为争取宝 贵的抢救时机医师有权依据救治需要做出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解、配合与支持。主治医师或获得授权的医务人员签名日期年月日时分我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，我明白在不可预见的情况下，可能需 要采取紧急处理，我同意医师在遇有紧急情况时，为保障我/ ()的生命安全实施必要的救治措施。孕产妇/法定监护人签名：与产妇关系：日期年月日时分12 / 28云南省产科病历医院阴道助产术同意书姓名床号住院号术前诊断：拟行手术名称：1.胎头吸引术2.产钳术 3.臀位助产或牵引术手术日期：年 月 日术中和术后可能发生以下并发

13、症及意外：.软产道损伤至大出血和/或血肿。.羊水栓塞、。.新生儿头皮损伤、水肿、颅骨骨折、颅内出血，甚至新生儿死亡。.新生儿窒息、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病。.臀位助产中可能发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、鹅颈等。.其他：医生已以上可能发生的并发症及意外向我们作了详细说明，我们已充分理解其含义，同意 施行助产术，并愿意承担因该手术带来的各种风险。本人/家属签名：与产妇的关系：医生签名:年月日时分13 / 28云南省产科病历医院剖宫产手术知情同意书姓名年龄岁床号住院号术前诊断：手术指征：尊敬的孕妇及家属，孕妇因上述诊断原因需要行剖宫产手术终止妊娠，现将手术过程中可 能发生的意外及手术后可能出现的并

14、发症告知如下：一、拟采取的手术方式：子宫下段剖宫产术二、拟采取手术方案可能发生的母儿意外及并发症：.可能出现麻醉意外，详见麻醉同意书。.术中、术后大出血，可能发生失血性休克，危及产妇生命，需输血，行宫腔纱条填塞， 甚至切除子宫。.羊水栓塞、心脑血管意外等，导致产妇死亡。.术中损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、肠管，需要扩大手术范围或者再次手术。.子宫切口及腹部切口血肿、感染、脂肪液化，切口延期愈合、裂开，晚期产后出血。.术后可能发生血栓性疾病：如肺栓塞、双下肢静脉栓塞；远期腹壁子宫内膜异位症、肠 粘连、肠梗阻等。.新生儿损伤、窒息、死亡：剖宫产手术并不能完全避免胎儿发生损伤的可能性，包括皮 肤挫裂

15、伤、神经损伤、骨折、颅内出血等情况，且某些新生儿由于肺部发育不成熟（如糖尿病、 早产等因素存在时）容易出现窒息，甚至新生儿死亡；新生儿畸形不能除外。.术后避孕，再孕需间隔3年以上，且再次剖宫产率增大，可因粘连，增加手术难度及风 险。.术中是否要求/同意结扎输卵管.其他.术中必要时需使用特殊药物，如欣母沛，此药价格昂贵。.除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注 意的其他事项，如：有可能发生罕见、目前尚未发生过、尚无医学报道的意外情况。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我 授权医师在遇有紧急情况时，这保障我的生命安全实施

16、必要的救治措施，并保证承担全部所需 费用。我和（或）受托人对以上诊断、拟施手术方案、手术目的、必要性及术中术后可能发生的 情况是否知情，是否同意或要求手术治疗方案。孕妇/受托人签字与患者关系签字时间年月日时分谈话医师谈话时间年月日时分14 / 28云南省产科病历医院剖宫产术记录表日期姓名年龄床号住院号剖宫产次数手术前 诊断手 术 指 征手术后诊断手术 方式子宫下段切口（横、纵）、腹膜外（正、中、侧、窝） 古典式、切开方式（剪刀、手撕）撕伤（有、无） 其它：附 加 手 术绝育（普氏改良法、抽心包埋法） 子宫切除（全切、次全切）麻醉椎管内麻醉（硬膜外、腰麻、腰硬联合麻醉）、局麻、全麻、复合麻醉、针

17、麻效果（满意、尚可、不满意、差）术 前 检 查分娩发作（未、已小时）宫口扩张胎膜破裂（未、已小时）、先露胎位阴道检查次数产瘤子宫情况子宫（右旋、左旋、正中）子宫下段、厚、薄、疤痕血管怒张（轻、中、重）、病理性收缩环（有、无）、子宫收缩（佳、欠佳、很差） 术中失血（实量），（估计），输血，宫缩药物：胎 儿 情 况男、女、体重克，身长，畸形（有、无）、胎儿娩出（手取、羊水（清亮、混浊度、有胎粪）牵引、产钳、易、一般、困难）胎方位呼吸（自然、人工），青紫窒息，苍白窒息胎儿双顶间径死胎死产死婴评分即亥1J:分一分钟：分五分钟：分胎 盘 及 脐 带 情 况娩出方式（自然、手取）、大小（）、重量（克）、完

18、整、缺损胎盘附着在子宫何处：胎盘畸形：脐带绕颈、脚、身、周，打结、扭转，附着（）手术时间手术开始至胎儿娩出，胎盘娩出时间，手术总时间。母亲情况佳、较好、一般、欠佳、其他，术中尿量，色清、浓、血性，术后/备注手术者（主刀）第一助手记录者15 / 28云南省产科病历手术记录（一）16 / 28云南省产科病历手术记录（二）姓名年龄岁床号 住院号17 / 28云南省产科病历医院孕产妇健康教育指导记录单教育项目教育 时间效果评价护士 签名护士长 评价签名掌握了解未掌握入院教育1、入院介绍（环境、主管 医师、责任护士）2、讲解保持病房整洁、安 静的意义待产知识1、母二乳喂养知识：2、计数胎动、吸氧的意义3

19、、药物治疗知识4、各种检验意义标本采集 方法及配合要点阴道 分娩 前后 教育1、先兆临产症状2、分娩三个产程知识13、临产后的配合要点4、一对一陪伴分娩知识宣 教5、镇痛分娩知识剖宫产 本曲教育1、手术知识2、术前准备项目意义及配 合要点妊娠 合并症 知识 教育1、妊娠合并症相关知识2、用药目的不良反应及注 意事项3、各种检验意义、标本采 集方法及配合要点4、饮食及营养出院指导休息、营养、喂养、避孕其他姓名床号住院号18 / 28姓名科室床号住院号检验报告单19 / 28第页长期医嘱单公医号20 / 28姓名科室床号住院号开始停止时间医嘱签名时间签名医师护士医师护士/Z/第页云南省统一医疗文书

20、云南省卫生厅医政处制长期医嘱单公医号21 / 28第页云南省统一医疗文书云南省卫生厅医政处制22 / 28云南省产科病历医院孕产妇健康教育指导记录单科室 母亲姓名 婴儿性别 床号 住院号 分娩方式日 期执行 巡视 时间皮 肤 接 触早 吸 吮喂养 指导体 温 C体 重g大 便 次 数小 便 次 数呕 吐 次 数脐 部 护 理小 换 药臀 部 护 理沐 浴抚 触药 浴滴 眼面色 皮肤 观察乙肝 疫苗5卡介苗0.1护理措施及效果护士签名Z7ZZ/ZZ23 / 28云南省产科病历医院新生儿出生记录住院号母亲姓名婴儿性别胎次胎龄 出生日期年月日时分 活产、死产、死胎产 式：顺产、胎头负压吸引、产钳助（

21、中、低）、臀牵引、 剖宫产术脐带：长度，绕身、绕颈、绕足圈，打结 过细 胶质 其他羊水：清、混蚀（I n田）、血性、过少、过多，量约毫升窒 息：无、有：青紫（轻、中、重）、苍白复苏方法：1.清理呼吸道：吸出羊水粘度（粘稠、清）其他.给氧方式：面罩给氧、鼻导管给氧、气管插管、口对口呼吸.抢救中用药：.其他：测量：身长厘米头围厘米胸围厘米 体重克一般检查：头颅变形（无、有）产瘤位于枕（左、右） ，顶（左、右、后）其他颅骨缝（重叠、未重叠）头皮血肿：厘米，部位头部五官外观：未见异常、部位胸部外观：未见异常、部位腹部外观：未见异常、部位脊柱四柱外观：未见异常、部位外阴、肛门外观：未见异常、部位其他：记

22、录日期年月日时分分娩补充记录体征评分项目1分钟5分钟10分钟0分1分2分心率（次/分）无100呼吸情况无慢、不规则正常哭声响亮肌张力松驰四肢略屈四肢活动鼻插导管后反应无反应有些动作，皱眉器、喷嚏皮肤颜色青紫或苍白体红肢紫全身红得 分（总分）新生儿评分接婴者接生都护理者送婴者 送婴时间年月日时分 新生儿诊断记录者24 / 28云南省产科病历医院新生儿出生记录母亲姓名 新生儿性别 床号住院号年 月 日 时 分出生第一天T C吃奶量：吸吮：佳，差，母乳，人工（次，每小时 1次）。查体：哭场（响亮、低弱、无）前因（平软、紧张、饱满） ，产瘤（无、有：约X）,血肿（无、有: 约X）皮肤（红润、青紫、苍白

23、、黄染），唇、腭裂（有、无），呼吸（平稳、急促，R次/分）， 肺（无异常、异常），心脏次/分，杂音（有、无），腹（软、不胀、胀），肠鸣音（正常、减少、 亢进），脐（干燥、渗血无、有），肛门（有、无），胎便（已排、未排），外生殖器（正常、异常） 懿关节外展试验（阴性、阳性、可疑阳性）四肢肌张力（正常、低下、增高） ，畸形（无、有签名年 月 日 时 分 出生第天T C,查体：前因（平软、紧张、饱满），产瘤（无/有：约约X）,血肿（无/有：约X）,皮肤（红 润、青紫、苍白、黄染），口腔粘膜（光滑、充血、溃疡形成）呼吸（平稳、急促，R次/分），肺（无异常/异常），心脏（次/分，无异常/异常），腹（软/胀），脐（干燥，潮湿，渗血，渗出），红肿（无/有，脱藻，示脱落）， 臀部皮肤充血、溃破（有、无），其他：处理：签名年 月 日 时 分 出生第天T C,查体：前因（平软、紧张、饱满），产瘤（无/有：约约X）,血肿（无/有：约X）,皮肤（红 润、青紫、苍白、黄染），口腔粘膜（光滑、充血、溃疡形成）呼吸（平稳、急促，R次/分），肺（无异常/异常），心脏（次/分，无异常/异常），腹（软/胀），脐（干燥，潮湿，渗血，渗出），红肿（无/有，脱藻，示脱落）， 臀部皮肤充血、溃破（有、无），其他：处理：签名云南省产科