医学资料7-老年糖尿病患者的控制目标第七套

1、拜唐苹（内部学习演练版）2021/7/18 星期日12拜唐苹 ：适合中国老年糖尿病患者的降糖药物老年糖尿病患者的控制目标老年糖尿病患者的血糖控制策略32021/7/18 星期日Part 1老年糖尿病患者的控制目标2021/7/18 星期日强化降糖治疗将走向何方？VADTADVANCEUKPDSACCORD研究心血管事件微血管并发症全因死亡UKPDS试验后10年随访15% (P=0.014)24% (P=0.001)13% (P=0.007)ADVANCE6%(P=0.32)14%(P=0.01)7%(P=0.28)VADT12%(P=0.14)NDP0.57%(P=0.62)ACCORD10%

2、(P=0.16)ND22%(P=0.04)UKPDS 80. N Eng J Med. 2008; 359. / The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. / William Duckworth, et al. N Engl J Med. 2009;360. / ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. (ND:无统计学差异)2021/7/18 星期日年龄(岁)病程(年)入组时的HbA1c (%)合并CVD患者比例(%)UKPDS53.28.6岁新诊断7.091.54之前无

3、心梗，当前无心绞痛或心衰患者VS.ADVANCE666岁7.96.3年7.481.6532.2%VADT60.59.0岁11.58.0年9.42.039.8%ACCORD62.26.8岁10年8.31.135.6%强化降糖无CVD获益的可能原因UK Prospective Diabetes Study Group.Lancet 1998; 352: 83753./ The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. William Duckworth, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39. / ACCORD

4、Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 年龄较大病程较长HbA1c较高合并CVD患者较多强化降糖无CVD获益的可能原因2021/7/18 星期日VADT研究：强化治疗的CVD获益与糖尿病病程相关0.40.60.811.21.403691215182124糖尿病病程（年）CVD危险比P0.0001Duckworth W et al. VA Diabetes Trial. American Diabetes Association Scientific Meeting, June 8, 2008.2021/7/18 星期日VADT研究：低血糖是CV

5、D死亡的重要预测因子0 2 4 6 8 10 12 低血糖HbA1cHDL年龄之前的事件 风险率 P值 4.042(1.449,11.276) 0.011.214(1.038,1.417) 0.020.699(0.536,0.910) 0.012.090(1.518,2.877) 0.013.116(1.744,5.567) 0.014Duckworth W et al. VA Diabetes Trial. American Diabetes Association Scientific Meeting, June 8, 2008.2021/7/18 星期日ADVANCE研究：强化治疗的CV

6、D获益与基线时是否合并CVD相关The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. 主要终点：之前合并心血管事件 否 是患者数66433608事件数330393危害比0.6 1.0 1.4 P值0.04倾向于强化治疗倾向于标准治疗2021/7/18 星期日ADA/ACCF/AHA发布联合声明：血糖控制目标应该个体化糖尿病病程短预期生存时间长没有心血管疾病将HbA1C降的更低也不会明显增加低血糖或其他不良作用糖尿病病程长预期生存时间短已出现严重的微血管和大血管并发症、或有较多的合并疾病有严重低血糖发作HbA1c60岁的糖尿病患者（西方国家65岁）

7、，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-222021/7/18 星期日NHANES 19992002： 老年糖尿病患者病程较长ELIZABETH SELVIN, et al. Diabetes Care.2006; 29:24152419.n=374n=465NHANES：美国全国健康及营养调查调查2021/7/18 星期日NHIS 1997-2005：老年糖尿病患者心血管疾病患病率高患病率（%）NHIS：National Health Interview Survey, United States * 心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、

8、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32. NHIS 2005年数据年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#2021/7/18 星期日NHANES 19992002：老年糖尿病患者常合并多种并发症合并症40-64岁65岁中年发病老年发病心血管病史13.92.636.14.034.74.5卒中病史5.01.614.03.311.42.9冠心病病史10.42.630.14.428.24.4外周血管疾病6.02.022.46.518.44.1周围神经病变16.92.835.56.137.16.

9、0视网膜病变史24.83.239.44.312.63.6ELIZABETH SELVIN, et al. Diabetes Care.2006; 29:24152419.NHANES：美国全国健康及营养调查调查2021/7/18 星期日老年糖尿病患者应个体化血糖控制目标2021/7/18 星期日小结 老年糖尿病患者的血糖控制目标2007年中国糖尿病防治指南血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般人2008年ADA糖尿病标准护理功能、认知完整，且具有显著的预期寿命的老年糖尿病患者，应接受与较年轻患者同样的血糖控制目标不符合上述条件的老年患者应放宽血糖目标，使用个体化的目标ADA.Diabete

10、s Care 2009;32: S13-S61.中华内分泌代谢杂志.2008:24(2):2a1-22.2021/7/18 星期日Part 2老年糖尿病患者的血糖控制策略2021/7/18 星期日临床上的常用口服降糖药物老年患者如何选择？ 葡萄糖输出肝胰岛素敏感性 胰岛素分泌 碳水化合物吸收肝胰岛素敏感性肌肉胰岛素敏感性NEFA释放脂肪再分布调节脂肪因子释放磺脲类/格列奈类-糖苷酶抑制剂二甲双胍噻唑烷二酮类Michael Stumvoll,et al. Lancet 2005; 365: 1333462021/7/18 星期日老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高60ml/min/1.73m2 23

11、39例年龄55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的门诊患者Cardiovasc Diabetol. 2006 :3;5:23.2021/7/18 星期日老年糖尿病患者伴心功能不全比例高n=9591例2型糖尿病患者GREGORY A. et al. DIABETES CARE, 2001:24(9):1614-192021/7/18 星期日荟萃分析：罗格列酮的心血管安全性受到质疑P=0.03P=0.0642项RCT荟萃分析n=27790Nissen SE. N Engl J Med. 2007 Jun 14;356(24):2457-71. +2021/7/18 星期日磺脲类可提高糖尿病患者心

12、血管死亡风险时间（天）磺脲类Su +MetMet + SuMet + Su二甲双胍累计死亡率0 500 1000 1500 2000 2500 3000 35000.450.400.350.300.250.200.150.100.050Evans JMM et al.Diabetologia 2006,49:930-6.2021/7/18 星期日常用降糖药的心血管安全性罗格列酮二甲双胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1无心血管病禁忌心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2无1.ESC/EASD .Eur Heart J 2007;28:88-136. 2. ADA. Stan

13、dards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.心血管作用2021/7/18 星期日降糖药与抗糖药抗高血糖药：单独应用不引起低血糖双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）降血糖药：可能引起低血糖磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素低血糖风险2021/7/18 星期日磺脲类低血糖风险高于其他口服降糖药物第一个药物危害小第一个药物危害大绝对风险比集合效应(95%CI)研究数(患者数）Ann Intern Med. 2007;14

14、7:386-399.2021/7/18 星期日格列奈类的低血糖风险与磺脲类同样高Culy CR, et al. Drugs. 2001;61(11):1625-60. Saloranta C, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87(9):41714176. (n1228)(n=597)安慰剂那格列奈0%5%10%15%20%25%22.8%4.9%症状性低血糖发生率（）2021/7/18 星期日胰岛素较口服药更易诱发严重低血糖DiabetesCare 2003;26:11761180口服降糖药严重低血糖事件/100病人年胰岛素02468101213倍

15、苏格兰研究n=8655 随访1年2021/7/18 星期日2007年中国糖尿病防治指南：老年糖尿病患者选择口服降糖药时的注意事项老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肺、肝功能不全者，忌用二甲双胍有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药物，以避免低血糖可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化调整剂量中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-222021/7/18 星期日Part 3拜唐苹，适合中国老年糖尿病患者的降糖药物2021/7/18 星期日拜唐苹的低血糖风险小，且与年龄无关(n = 27,803)(n

16、 = 19,694)(n = 7694)Spengler M, Schmitz H, Landen H. Clin Drug Investig. 2005;25(10):651-9.低血糖风险2021/7/18 星期日拜唐苹“消峰去谷”，平稳降低餐后血糖1. Zick, Acarbose Fibel 20010.2. Ceriello A. Diabetes, 2005;54:1-7.持续性血糖监测:拜唐苹 3x50mg/日治疗7周前后比较1时间血糖水平(mg/dL)低血糖风险2021/7/18 星期日使用胰岛素患者拜唐苹治疗前后血糖波动平均血糖日内血糖波动M值极差（LAGE）*以上均达到统计

17、学差异葛家璞，2009 ADA poster2021/7/18 星期日指标例数 P治疗前 治疗后全日总低血糖时间百分比（%）544.875.363.476.450.23全日总低血糖AUC540.220.390.030.080.18全日总M值 （mmol/l）540.700.160.460.220.05夜间低血糖次数 NGE541.580.800.160.360.05夜间低血糖最大幅度（mmol/l)541.210.650.190.480.05夜间低血糖持续时间t(min)5435.0018.6412.875.610.05使用胰岛素患者晚餐前口服拜唐苹，夜间低血糖各项指标改善（均数标准差）葛家璞

18、，2009 ADA poster2021/7/18 星期日拜唐苹与磺脲类联合可减少低血糖风险Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 格列本脲组拜唐苹 +格列本脲组拜唐苹组051015202530 29 100n84 2型糖尿病患者低血糖发生比例（）低血糖风险2021/7/18 星期日拜唐苹可改善糖尿病患者血管内皮功能Shimabukuro,M.et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec 20* 与2型糖尿病安慰剂试验餐组相比，P0.01时间（分钟）*0510152025303540450120240前臂血流(ml/min 100ml)正常对照：安慰剂试验餐2型糖尿病：安慰剂试验餐2型糖尿病：拜唐苹试验餐心血管作用20