腹腔内空腔脏器出血的护理常规

1、6/6腹腔内空腔脏器出血的护理常规一、护理评估1、评估患者既往史：详细询问患者有无消化道疾病病史、用药史及家族疾病病史。2、评估患者生命体征。3、根据患者临床表现及体征，初步评估患者失血量。二、护理措施1、急诊观察与护理：首先处理危及生命的情况，如心搏骤停、窒息、休克等。（1）病情观察：在大出血时，每15-30分钟观察及测量生命体征的变化。有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医生对症处理并做好记录。观察神志、末梢循环、每小时尿量、呕血及血便的性质。观察腹部症状，注意肠鸣音情况。（2）出血期救治：绝对卧床休息至出血停止，呕血时根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。迅速建立静脉通道，给予平

2、衡液或血浆代用品尽快补充血容量。烦躁者给予镇静药，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静药，适当给予约束带保护。耐心细致地做好解释工作，安慰患者，以消除紧张、恐惧心理。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。大量出血时应及时交叉配血、备血，备齐抢救物品和药品。需行三腔二囊管压迫止血或行急诊胃镜、手术、介入等治疗时要做好手术前、术后护理。吸氧4-6升/分。留置胃管，观察胃管内引流液的颜色、量及性状。内镜下止血后应观察有无再出血症状发生，术后应禁食6小时，流质饮食2-3天后改半流质饮食，进食不宜太快、太热，禁粗纤维及过硬食物，避免再次出血。非手术治疗无效时应考虑手术治疗。2、术前护理（1）同非手术治疗的护理。

3、（2）保持呼吸道通畅，吸氧、保暖，绝对卧床休息，禁食、禁水。病情观察期间不要随意搬动患者，以免加重病情，（3）迅速建立静脉通道，给予平衡液或血浆代用品尽快补充血容量，大量出血时应及时交叉配血、备血，输血时尽量输注浓缩红细胞。（4）严密监测生命体征变化，出现休克者按休克处理。（5）做好术前准备。3、术后护理（1）按外科手术术后般护理常规。（2）严密监测生命体征变化，做好护理记录。（3）观察腹部症状和体征，记录腹胀、移动性浊音及肠鸣音的变化情况。（4）观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有浸湿及时更换，加强管道的护理。三、健康指导要点1、应加强心理护理，避免精神过度紧张，保持乐观情绪。2、注意休息，适量

4、活动，增强体质。3、3个月内避免重体力劳动。4、预防便秘，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅；禁烟、酒及辛辣食物。四、注意事项1、出血期禁食，应每日2次清洁口腔，呕血时应随时做好口腔护理。2、大便次数频繁时，应做好臀部皮肤的护理。3、饮食的护理要求因出血部位及出血量而异。4、静脉输液时用输液泵控制速度。五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体

5、征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。3）护理记录应体现相应的专科护理特点。监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长宽深）、渗出液情况、处理措施及转归。执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。5）及时打印重病护理记录并签名。护理查房记录时间地点主持人查房类型业务 管理 教学主题主查人患者姓名