四川省住院病历质量评审标准课件

1、 解 读 国家卫生计生委于2016年6月31日下发了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知 四川省16版住院病历质量评定标准 为进一步提高我省各级医院的病历质量，四川省病历质量管理中心根据卫生部颁发的 病历书写基本规范医疗机构病历管理规定及关于修订住院病案首页的通知要求，结合2012版四川省住院病历质量评审标准在各级医院实施情况进行了修订完善，更加符合法律和医疗安全的要求。 一、 2016版与2012版评分标准的 变 化 说 明（一）病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级： 90分为甲级病历； 89分75分为乙级病历；74分

2、为丙级病历。（二）评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容分列有丙级单项否决条目和乙级单项条目，其条目内容是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。 病历中存在一项乙级单项者应继续评定，以最后评分定级；病历中存在两项乙级单项者视为丙级病历。 （三）内容调整，两版标准均分8项一、病案首页 二、入院记录 三、病程记录 四、手术相关记录 五、出院（死亡）记录 六、知情同意书 （上级医师查房记录） 七、辅助检查 八、医嘱及病历书写 2012版第六项为“上级医师查房记录”，2016版将“上级医师查房”记录考核内容并入病程记录中，单列了“知情同意书”。一、201

3、6版与2012版评分标准的 变 化 说 明一、2016版与2012版评分标准 变 化 说 明（四）项目扣分条目分配： 2012版扣分缺陷内容247条 2016版扣分缺陷内容189条 病案首页： 44条 15条 入院记录： 48条 32条 病程记录： 62条 62条 手术相关记录： 25条 25条 上级医师查房记录：10条 9条（知情同意书） 出院记录： 26条 18条 辅助检查： 6条 7条 医嘱及病历书写： 26条 21条 其中：丙级单否：24条 22条 乙级单否：36条 35条一、2016版与2012版评分标准 变 化 说 明（五）项目评分权重分配 ：两标准分 8个方面，总分100分。 2

4、012版 2016版 病案首页： 10 分 10 分 入院记录： 20 分 20 分 病程记录： 25 分 25 分 手术相关记录 ； 10 分 10 分 上级医师查房记录： 10 分 10 分（知情同意书） 出院记录： 10 分 10 分 辅助检查： 5 分 5 分 医嘱及病历书写： 10 分 10 分 二、 各部分重点内容 第一部分 病案首页 扣分标准15（44）条，重点扣分3 （20 ）条，其中：丙级单否1（3）条，乙级单否0（3）条，扣分值5分以上2（ 14）条。 丙级单否1条：首页空白 扣分5分 首页空白 2012版 出院诊断错误 手术操作名称错填 出院诊断错误 手术操作名称错填 病

5、案首页管理相关要求 国家卫生计生委于2016年6月31日下发了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知，旨在加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量。 付：1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 2、住院病案首页数据质量管理与控制指标 3、住院病案首页数据质量评分标准病案首页相关要求 住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 共两章，27条要求。 住院病案首页数据质量管理与控制指标 10项质量管理数据与控制指标 住院病案首页数据质量评分标准 分方面判断评分，规定62项必填项目住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章 基本要求

6、 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据中华人民共和国统计法、病历书写基本规范等相关法律法规，制定本规范。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章 基本要求 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当

7、使用国家计量标准和卫生行业通用标准。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第一章 基本要求住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患

8、者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第二章 填写规范住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填写规范 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊

9、断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填写规范 第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填写规

10、范 第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填写规范 第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方

11、位、胎儿和分娩情况等。 第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填写规范 第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 第十八条其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。 合并症是指一种疾病在发

12、展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填写规范 第十九条填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。 第二十条下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病

13、为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填写规范 第二十条下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填写规范 第二十二条手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

14、 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。 仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第二章 填报入员要求 第二十三条临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。 第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。 第二十五条编码员

15、应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。 第二十六条医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 第二十七条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。 病案首页相关要求1、住院病案首页填报完整率： 定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。住院病案首页数据

16、质量管理与控制指标 病案首页相关要求2、主要诊断选择正确率： 定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 意义：主演诊断是病种管理，临床路径管理的数据基础。也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评价的重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力和诊疗水平。住院病案首页数据质量管理与控制指标 病案首页管理要求3、主要手术及操作选择正确率： 定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。 意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。住院病案首

17、页数据质量管理与控制指标 病案首页管理要求4、其他诊断填写完整正确率： 定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。住院病案首页数据质量管理与控制指标 病案首页相关要求5、主要诊断编码正确率： 定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱，支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估具有重要意义。住院

18、病案首页数据质量管理与控制指标 病案首页管理要求6、其他诊断编码正确率 定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱，支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估具有重要意义。住院病案首页数据质量管理与控制指标 病案首页管理要求7、手术及操作编码正确率： 定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病案总数的比例 意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病种质量评价，临床路径质量分析具有重要意义。住院病案首页数据质量管理与控制指标 病案首页管理要求8、病案首

19、页数据质量优秀率： 定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。 意义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病历案首页数据填报质量的主要指标，医疗机构应当对住院病案首页数据质量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。住院病案首页数据质量管理与控制指标 病案首页管理要求九、医疗费用信息准确率： 定义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。 意义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标，用于评价医院是否启用标准收费字典库及按收费分类要求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上转住院医疗费用信息。住院病案首页数据质量管理与控制指标 病案首页管理要求10、病案首页数据上传率：

20、 定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。 意义：病案首页数据上传率是反映医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务能力和工作质量的工作基础。住院病案首页数据质量管理与控制指标 住院病案首页数据质量评分标准检查项目项目类别项目数评分项分值减分患者基本信息18分A类2新生儿入院体重4新生儿出生体重4B类1病案号2C类4性别1出生日期1年龄1医疗付费方式1D类20健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人电话、关系、地址、电话号码。（0.5分/项）4住院过程

21、信息26分A类1离院方式4B类5入院时间2出院时间2实际住院天数2出院科别2是否有31天内再入院计划2C类3入院途经1入院科别1转科科别1 住院病案首页数据质量评分标准诊疗信息50分A类6出院主要诊断4主要诊断编码4其他诊断 （1分/项，4分为止）4其他诊断编码（1分/项，4分为止）4主要手术或操作名称4主要手术或操作编码4B类8入院病情2病理诊断2病理诊断编码2切口愈合等级2颅脑损伤患者昏迷时间2其他手术或操作名称（0.5分/项，2分为止）2其他手术或操作编码（0.5分/项，2分为止）2手术及操作日期2C类3门（急）诊诊断1门（急）诊诊断疾病编码1麻醉方式1D类12损伤（中毒）外部原因及疾病

22、编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别、术者、第一助手。（0.5分/项，2分止）3 住院病案首页数据质量评分标准费用信息6分A类1总费用4D类10综合医疗服务类、诊疗类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类。（0.5分/项，2分为止）2总分100得分检查人 检查时间 第二部分 入院记录扣分标准32(48)条，重点扣分标准10条，其中： 丙级 单否2(1)条，乙级单否4(5)条，扣分5分以上4条 丙级单否2条 乙级单否5条 1.入院记录、再入院记录、多次入院记录 未在24 小时内完成2.无完全民事行为能力的患者填写为病史 陈

23、述者（18岁下） 另：增加陈述者签名3. 无体格检查4. 无专科体格检查1、无入院记录2、非执业医师书写入院记录无上级医师签名 第二部分 入院记录扣分5分以上1.未描述个人史2.入院记录无入院初步诊断3.入院记录无记录的医师签名和 主治医师及以上医师签名4.入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 第三部分 病程记录 扣分标准62条，重点扣分标准37（44）条，其中：丙级单否6（5）条、乙级单否13（14）条、扣分5分以上 17（25）条。 1、首次病程记录无诊断依据2、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物3、抢救病人无抢救记录4、输血病人无输血治疗知

24、情同意书或签名5、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名6、新生儿性别错误丙级单否5条 第三部分 病程记录 乙级单否13条：1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录。2、首次病程记录无鉴别诊断。3、首次病程记录无诊疗计划。4、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南。 第三部分 病程记录乙级单否13条：5、病危（重）通知书。 6、病危、病重、疑难病人无主（副主）任或科主任查房记录。7、入院48小时内无主治医师首次查房记录。8、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录。第三部分 病程记录 乙级单否13条：9.无交（接）班记录或交（

25、接）班记录未在规定时间 内完成。10. 转科病人24小时未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。11.会诊病人无会诊记录（会诊单）。12.输血病人未做输血前相关9项检查。13.无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）。 第三部分 病程记录 单项扣分5分17 （25条）： 1.首次病程记录诊疗计划不全面、不具体。 - 5 2.病程记录无经治医师签名。 - 5/次 3.病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录。- 5 4.病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录。- 6 5. 病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变

26、化随时书写病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录。- 8 第三部分 病程记录 单项扣分5分17（25）条6.病程记录重要病情变化、体征变化应记录未记录或记 录不全。- 5/次7.未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。 - 5/次8.确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录。 - 59.死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论 - 510.无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记 录 。 511.申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情 况。- 5第三部分 病程记录 单项扣分5分17（25）条： 12.常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成。 - 5 13.输血

27、病人无输血前评估、输血记录、输血后评价记录、输血反应记录或输血记录单填写不全等。 - 5 14.无特殊检查、特殊治疗记录。 - 5 15.重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知。 5 /次 16.自动出院或放弃治疗无记录。 - 5 17.患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录。- 5第四部分 手术相关记录 共有扣分标准25条，重点扣分标准14条，其中丙级单否5条、乙级单项5（2）条、扣分5分4（7）条。1.无手术同意书或无医师和病人签名2.无麻醉同意书或无医师和病人签名3.无麻醉记录单4.无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录5.无手术安全核查记录或

28、手术风险评估表（越级开展手术）。丙级单否5条第四部分 手术相关记录 乙级单否2条 1、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 2、无按规定手术应经过审批或授权的记录 3、无手术计划核准书或未做到术前完成或科主任未审批 4、急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录 5、手术风险评估表未能术前完成第四部分 手术相关记录 单项扣分5分4（7）条：1.手术无术前小结2.无手术前一天内第一手术者查看病人的记录或无麻醉术前访视记录3.主刀医师或一助医师书写手术记录无主刀医师签名。4.无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录第五部分 知情同意书 （上级医师查房记录） 共有扣分标准9条，重点扣分标准

29、 7条，其中：丙级单否0条、乙级单项4条、扣分5分3条。 1、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书2、非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书3、无特殊检查、特殊治疗同意书乙级单项4条1、病危（重）通知书应发未发2、无患者签署的离院责任书3、无患者签署的外出检查风险告知书扣分5分3条 第六部分 出院记录 共有扣分标准18(26)条，重点扣分标准8(12)条，其中：丙级单否3(5)条、乙级单项2(4)条、扣分5分3条。 丙级单否3条1.出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录2. 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录3.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记

30、录 第六部分 出院记录乙级单否4条扣分5分3条 1、无出院诊断2、出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成1、无死亡证明书2、出院记录无医师签名及上级医师审签3、出院诊断填写错误 第七部分 辅助检查单 共有扣分标准7（6）条，重点扣分标准3条，其中：丙级单否0条、乙级单否1条、扣分5分2条。乙级单否1条 无住院期间对诊断、治疗有重要价 值的辅助检查报告。1.凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检查医嘱与检查报告单不一致。2.检验、检查报告单病人基本信息错误。 - 5 /次扣分 5分第八部分 医嘱及病历书写 共有扣分标准21（ 26 ）条，重点扣分标准14条，其中：丙级单否5(5)条

31、、乙级单否5（6）条、扣分 5分3条。1、篡改、伪造病历2、无长期医嘱单3、因病历书写错误或病历打印模糊不清有医疗事故隐患4、病历质量严重错误5、未按照行业准入条件执行丙级单否5条第八部分 医嘱及病历书写扣分 5分1、在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历2、无临时医嘱单或无术后医嘱3、病历记录缺页4、医疗记录与护理记录内容不一致5、未按照相关医保政策要求执行1、医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以上医师签名2、抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱3、诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致乙级单否 结束语 病案质量管理与持续改进是医

32、疗质量管理与 持续改进的重中之重的内容。 加强从病历书写 到 病历监控 的各个环节的 管理，最大限度的减少病历缺陷，扎扎实实地 将我院的病历质量、医疗质量全面提高是我们 义不容辞责任和义务。 谢谢！谢谢谢谢（三）病历质控项目评分 细 则1、丙级单否项目： 1 首页空白单项否决丙级 2无入院（再入院）记录单项否决丙级 3非执业医师书写入院记录无上级医师签名单项否决丙级 4首次病程记录无诊断依据单项否决丙级 5抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物单项否决丙级（三）病历质控项目评分细则 1、丙级单否项目： 6抢救病人无抢救记录丙级单项否决 7输血病人无输血治疗知

33、情同意书或签名丙级单项否决 8实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名丙级单项否决 9新生儿性别错误丙级单项否决 10无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名丙级单项否决（三）病历质控项目评分细则 1、丙级单否项目： 11无麻醉同意书或无签名丙级单项否决 12无麻醉记录单丙级单项否决 13无手术记录或24小时内未按规定书写手术记录丙级单项否决 14无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术）丙级单项否决 15出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录丙级单项否决 16患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录丙级单项否决（三）病历质控项

34、目评分细则 1、丙级单否项目： 17患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录丙级单项否决 18篡改、伪造病历丙级单项否决 19无长期医嘱单丙级单项否决 20因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清丙级单项否决 21病历质量严重错误丙级单项否决 22未按照行业准入条件执行丙级单项否决（三）病历质控项目评分细则 2、乙级单项： 1入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小时内完成乙级 2无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者乙级 3无体格检查乙级 4无专科体格检查(按专科要求)乙级 5未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录乙级 6首次病程记录无鉴别诊断乙级 7首次病程记录无

35、诊疗计划乙级（三）病历质控项目评分细则 2、乙级单项： 8抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南乙 级 9无病危(重)通知书乙 级10病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录乙 级11入院48小时内无主治医师首次查房记录乙 级12未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录乙 级13无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录24小时）乙 级（三）病历质控项目评分细则 2、乙级单项： 14转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录乙级 15会诊病人无会诊记录（会诊单）乙级 16输血病人未做输血前相关九项检查乙级 17无新生儿出生记录（出生情况、

36、脚印等）乙级 18病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具体规定)无术前讨论乙级 19无按规定手术应经过审批或授权的记录乙级（三）病历质控项目评分细则 2、乙级单项：20手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批乙级21急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的指示记录乙级22手术风险评估表未能术前完成乙级24无出院诊断乙级25出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成乙级26放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书乙级（三）病历质控项目评分细则 2、乙级单项： 27非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书乙级 28无特殊检查、特殊治疗同意书乙级 29无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书乙级 30无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告乙级 31在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历乙级 32无临时医嘱单或无术后医嘱乙级 （三）病历质控项目