心肌标记物在NSTEACS的早期诊断和危险分层的意义课件

1、心肌标记物在NSTEACS的早期诊断和危险分层的意义上海交通大学附属胸科医院上海市胸科医院方唯一ESC2012年诊断心梗的标准心肌梗死的诊断：心脏缺血的临床症状；心电图出现新的心肌缺血改变：ST段抬高（STEMI）；ST段压低；新发的左束支传导阻滞；心电图呈现病理性Q波；影像学提示心肌活力减弱或区域性室壁活动减弱；心脏标志物（特别是肌钙蛋白(cTNT)）的升高在心脏标志物改变的基础上合并以上条件中一项以上即可诊断急性心肌梗死ESC 2012：心肌梗死全球统一定义理想的心肌损伤标志物条件 敏感性和特异性高；能检测早期心肌损伤，且窗口期长；容易检测很快得到检测结果诊断价值已经临床证实能估计梗死范围

2、大小，判断预后；能评估溶栓效果。心肌标志物二十世纪五十年代 LDH,AST,HBDH诊断急性心肌梗死（AMI） 二十世纪七十年代 CKCK-MB（金标准）,LDH1 2000年以后 CK-MB（金标准 )，肌钙蛋白LDH及同工酶LDH催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，特异性不高，测总酶临床意义不大；LDH是由两个亚基（H和M）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，按电泳速度的快慢命名为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4和LDH5 ；心肌细胞中主要的LDH为LDH1；出现较迟，胸痛发作24小时后测定LDH及同工酶的应用原则 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK-

3、MB补充：连续测定LDH对于就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定参考价值；LDH1/LDH2比值（0.76%）更敏感和特异，但不用于评估溶栓疗法（常致溶血，使LDH1升高）。若AMI诊断明确，就不需检测LDH和LDH同工酶。 CK及同工酶临床常将此酶称为肌酸磷酸激酶（CPK），此名称不确切，目前已摒弃不用。CK在肌组织和脑组织中含量最高。CK是由两种不同亚基（M和B）组成的二聚体，这样正常人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。CK测定的临床意义CK在骨骼肌、心肌和脑疾患时常明显升高，同时测定同工酶有助于疾病的鉴别

4、诊断。CK测定主要用于早期诊断AMI和判断溶栓治疗的疗效以及预后判断。特别在NSTEMI，此时心电图无Q波变化，常需其它检查来协助临床医师诊断和鉴别诊断AMI。* x upper limit of normal CK-MB升高水平与ACS患者6个月死亡率关系Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB 水平

5、CK测定的优点快速、经济、有效浓度与梗塞面积有一定相关，可大致判断梗死范围测定心肌再梗死用于判断再灌注CK测定的缺点CK总酶特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别； 在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用于急性心梗的早期诊断；对心肌微小损伤不敏感肌动蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌钙蛋白TnC:与钙离子结合部分TnI: 含抑制(ATP酶)因子部分TnT: 与原肌球蛋白结合部分粗肌丝：由肌球蛋白(myosin)组成细肌丝肌原纤维肌钙蛋白与肌动蛋白肌钙蛋白（troponin）1965年 Ebashi 和 Kodama 首先发现，随后被命

6、名1968年 Hartshorne 和 Mueller 认为是一复合物，并研究了功能1971年 Ebashi 等纯化后用 SDS 电泳分析，得到三个片段1973年 Greaser 和 Gergely 根据其功能，将三个亚基命名为 TnC，TnI，TnT肌钙蛋白（ troponin）钙结合亚基(Tn C)结合亚基(Tn T)抑制亚基(Tn I)亚型骨骼肌型和心肌型相同 快、慢骨骼肌型和心肌型表达分别受不同基因调控 快、慢骨骼肌型和心肌型表达分别受不同基因调控外周血中的 cTn心肌损伤后 68 h 后即可在外周血测得增高持续 710天（cTn I） 或1014天（cTn T）cTn 的释放以 Tn

7、C-cTnI-cTnT 复合物形式，随后降解；外周血中的 cTnI 以 cTnI-TnC复合物形式居多数（90%以上），游离的 cTn I 较少；cTn T 游离形式较多未再灌注灌注成功心梗后灌注成功与未再灌注病例cTnT的变化 42天死亡率8311741481345067%ACS TnI升高与死亡率关系Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. TACTICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 monthsTn negNo CADTn negCADTn PosNo CADTn P

8、osCADP-valueDeath (%)01.72.24.10.082Re-MI (%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.20.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005All Cause2.210.518.519.10.001cTn测定的临床意义急性心肌梗死：诊断或除外AMI，阳性指标还可作为心肌损伤、心肌坏死的重要标志物。 病人发病后CTn在血中的高浓度，可保持6天-2周，有较长的诊断时间窗。溶栓后再灌注：确定心肌再灌注，作溶栓治疗效果的监测指标。是判断各种心肌保护措施的有效指标。cTn T 或 cTn I 在检测心肌损伤时的临床价

9、值相同在出现再灌注时cTnT往往有双峰变化在心肌细胞中的浓度很高；而在其它组织中的浓度很低，特异性强 在心肌损伤后能很快释放入血，敏感性高 在多日内保持异常，窗口期长检测所需时间短肌钙蛋白是迄今为止基本符合诊断标准的标志物 CRP与冠心病CRP和冠心病密切相关，被看做独立的危险因素；CRP的升高反映了动脉硬化存在低度的炎症过程和粥样斑块的脱落；超敏C反应蛋白(hsCRP)，是反映和预测冠心病一个长期或短期的危险因素，0.60 g/L (n=377)Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367)Troponin T 10 mg/L (n=309)CRP 2 mg/L (n=31

10、4)P=.001P=.29ACS TnI, CRP, BNP 与 30天死亡率关系Sabatine MS, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.P=.014P65岁存在3项以上冠心病危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史)既往冠心病史7天内已服阿司匹林24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化心肌标志物升高(CK-MB、TnT或TnI)TIMI积分标准低危：02分中危：34分高危：57分GRACE危险评分系统GRACE评分标准低危：0133分中危：133200分高危：200分ESC指南有关ACS分类极高危高危非高危极高危(符合1项或多项

11、)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30分钟，濒临心肌梗死表现心肌标志物显著升高和/或心电图ST段显著压低2mm持续不恢复或范围扩大有明显的血液动力学变化，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现严重的恶性心律失常：室速、室颤高危(符合1项或多项)心肌标志物升高心电图ST段压低2mm经强化抗缺血治疗24小时内仍有胸痛反复发作有心肌梗死病史高危(符合1项或多项)PCI术后或CABG术后LVEF 40造影显示冠状动脉严重狭窄病变糖尿病肾功能不全(GFR 60ml/min)非高危无反复发作胸痛无心功能不全表现无明确心肌缺血的心电图改变无肌钙蛋白升高目前共识TIMI评分相对比较简便，但对患者远期预后的预测较差GRACE评分的参数包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，但是可靠性较好目前共识由ESC指南推荐首选ACC/AHA指南推荐使用的GRACE评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠的危险分层工具，应该广泛采用。我国指南建议ACS患者至少在入院和出院时分别评估一次。 2013年ACC/AHA推荐策略高危患者采取早期有创治疗非高危（低