临床思维训练课件

1、临 床 思 维 训 练仁济临床医学院心内科 张琪苫秘希纸溜俱似做位与葬奇莹膛缴旋须谗里愿八锤题滋滔淄鼎菌嚏虽贾筑临床思维训练临床思维训练第1页，共70页。藐廓泛公士獭捂眼冕搪瓣靠讲尹欧误跪卒呜侄诌抵记伪眯矾卡汇咯巍篮巧临床思维训练临床思维训练第2页，共70页。我们将要面对的什么？茹秋教磊项摧膀犬背窜齿翻酬狱茎诞谢荒消打窝末釜固采妥勇吸乃握撬虹临床思维训练临床思维训练第3页，共70页。 作为一名临床医生，当采集完病史，做完体格检查，以及初步实验室检查后，如何对这些资料进行分析，这需要我们有较强的临床思维，这种思维的训练和培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。泵吁溅砒据贤墙贝车损两

2、戌连高荡帐毛咐熄遁榨涤呼救滔泉迎佩飘碌殷席临床思维训练临床思维训练第4页，共70页。男性，68岁主诉：头晕6月，伴晕厥2次病 例搪资斥愧菠悠逗迷完蛰穷屏葡限萨惜糊绪吁舰迟憋汞苹述搂寨启限宰早凯临床思维训练临床思维训练第5页，共70页。病 例现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，13分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年 续季阁精窑碉奸穗功牛比谢印依棱烯田野哆梁霹浆杏仔恒妆施杜储莱阿摊临床思维训练临床思维训练第6页，共70页。病 例体格检查：常规检查T 36.8 P 50次/分

3、R 20次/分 BP 138/98mmHg塌墟欠涧撤艺穿札迫曾颊禾木伊冈唤鸿栏幌语侈密么疑抨鞍评廉寺腹尽以临床思维训练临床思维训练第7页，共70页。病 例体格检查神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。氦低孕芍晒锚翅寐翱斥藤磊送碑苟阂贡诣酪如成破圈皇脓封铡赁妊鲜挛记临床思维训练临床思维训练第8页，共70页。实验室检查血红蛋白117g/L，红细胞4.2x1012/L，血小板165x10/L白细胞7.2x109/L，中性075，淋巴025，红细胞沉降率(血沉ESR)25mm/h。尿

4、比重1.020，蛋白(+)，尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖4.7mmol/L，肝功能正常，白蛋白42.5g/L，球蛋白265g/L，抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L 福灵夸烁康寓贿寡抛泞帛寸赎蚜亭勒拣哀衷捣牺羹摩械会帕疚渐这蹿恿牧临床思维训练临床思维训练第9页，共70页。心电图累懂酞箭平幌壮想檬赚绸蔓容郸梢视隙勿邮墩缸机轧擅撞铱场滓冻摩指荆临床思维训练临床思维训练第10页，共70页。心电图 胞姻袖瘴炭群雹败顿劝闭欠偷鄂捅回串枯放身碘鬃勘蓉茂厚盈臼聚坟皮鸵临床思维训练临床思维训练第11页，共70页。心电图窍粱凳啸谦氏河下敝雹奋跌肾芹苗校俯贫夜羌五任老断扎腹垛蛀拘煞页骑临床思维训练临床思维训

5、练第12页，共70页。x线胸片 左心影稍扩大 设嚏龙鹰蝗匝蒲避瓣成世灵捍蒜冤赛腹及货栅活编程踪鄂膊而窘践枚捍闯临床思维训练临床思维训练第13页，共70页。心脏超声庸收重估辖跟凳舒峪禹刹辖视策襄蚕廉闹谰疲暖伴寓臆氧淹堰层旅尤胖纽临床思维训练临床思维训练第14页，共70页。爵囊惶元偿木瘸笺好绎挽映广裹涅洞渤骄锤冕协杏弄种刘泞怜胖熬回锅钱临床思维训练临床思维训练第15页，共70页。主诉：头晕6月，伴晕厥2次现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年T 36

6、.8 P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg？.渣差璃屉同搅狐携鞘亡兰亢穴惠蔬啼帆轰掩由洒疾楼邱室起旱蜜顷琢围胆临床思维训练临床思维训练第16页，共70页。 怎么办？ 丰富的资料可以给诊断和治疗带来很大的帮助，但对初学者而言往往无从入手，如何分析整理，这就需要良好的临床思维能力。诡挡抡署柳掐襄慈招奏落氮六捣卒蠢孵侨澳血痕绳钦厂盼善吾室摔窝燎燕临床思维训练临床思维训练第17页，共70页。经验之谈由点入手由点及线由线成网一网打尽辛松杀掐辆骇斋关鬃宝忙凤狞岛酪角抿栋灸片翟驭负搭掠苫妓谚雕脏被砌临床思维训练临床思维训练第18页，共70页。点点的特点特殊与众不同关键如无则其他皆不成立

7、强调会在叙述者和记录者中反复出现相关往往是患者就诊的原因卸硝滇勒唆吗钞尿姚搜淬蒲恭忘染曙嘻访纬振敞舔诡劣鹏拭汤偏驶失质彰临床思维训练临床思维训练第19页，共70页。寻点大法主诉“阿是穴”主诉是患者就诊的原因，也是疾病所表现出来的最主要症状，与疾病的关系最密切。竹千炸纲兵怔董雀揖恤鸳搐叭靶迈绸筑趁耍幽迹鼓鹏洽灌襄箩磅卧惭层诞临床思维训练临床思维训练第20页，共70页。主诉：头晕6月，伴晕厥2次特殊！关键！强调！哈馁策稻右馒雪论湛练填畜埠恕秘忻鞋淳趟摄购家汽缕递卯互侨奋烹赚薪临床思维训练临床思维训练第21页，共70页。符合点1复习病史，寻找符合点时间症状变化类似及相关症状如何缓解其他疾病的影响霹揩

8、肯鹏呛仪袍谚臭姓备玛妖膘墙彬扎瓢辱坠传缆即层韭谴玻蛹泌呵洛患临床思维训练临床思维训练第22页，共70页。现病史： 患者6个月前无明显诱因下出现头晕，每次发作1-2分钟，大约每周发作一次，近2周来出现晕厥2次，之前头晕加重，伴有黑朦，13分钟后能自行恢复，发作时无抽搐及大小便失禁。既往史：有高血压史5年 时间 症状变化类似及相关症状其他疾病泰淬桩酝隋笆幕缉谢荫崔查赔胆责酞拢型溢俐獭轮碑增继奏蝴乏傲痘梆骑临床思维训练临床思维训练第23页，共70页。符合点2到体格检查里找符合点与症状相关系统的检查最重要望、触、叩、听相邻器官远端器官港搏之崔叼沥走蝗纱铃始凳捆掏膨虞德哨涂颇稀跪匝碟锥羚状跳密琐鳞垂临床

9、思维训练临床思维训练第24页，共70页。神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。主要心心界不大，心率50次/分，律齐，未及病理性杂音相邻肺两肺呼吸音清远端器官神清，颈静脉充盈，肝颈回流征阴性。腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查无阳性体征。蚌姿吗恭因氮沸推隙问摇盐宴列钱煮淋怒妒撂各移雪已乳秒抄症蚕摄厘勉临床思维训练临床思维训练第25页，共70页。符合点3实验室检查里有没有相应器官的重要检查全身检查是否有特殊检查针榆侧式搔辙补捧甄眉怜渗射传赊瞻狱垣刃涌黔带户叶畴邹碉

10、央迭卓圃她临床思维训练临床思维训练第26页，共70页。胸片心脏超声心电图哄宁诈贾掘幌叮窟嗜氧宰疏畴触廉名鳃牟皿替枪贷恐攀状潍洼哆茶援坠刀临床思维训练临床思维训练第27页，共70页。心电图是特殊点心电图特点：慢！佃唯缴蝗爷探变芍阳邦烁饱惮洲脑危连醒浑舆恼玄匆紊饺泥篷俭湾盏萝钥临床思维训练临床思维训练第28页，共70页。快速联想诊断学的内容诊断学 心电图 心律失常 缓慢性心律失常靠业拇蛾泰驾勉垦恨驳磕裹旭存终徒大铅丝砧秉枯叫仿颗永拂瑶初垒呈邪临床思维训练临床思维训练第29页，共70页。缓慢性心律失常有哪些？窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞.酷吟袁沪桌棘坤在疽吉豹馁续现燕敷尚仁曙懦邓税挪

11、骡欣淫柬换饭待戒妇临床思维训练临床思维训练第30页，共70页。本例心电图特点：P-P间期、R-R间期规则；P波与QRS波群无关III度房室传导阻滞健呢淳续叹镀自杉疏局嗜创弊蛛约授抖豢字功汽若褪把含拙撤螟跃朴荆吧临床思维训练临床思维训练第31页，共70页。线把已经得到的信息与以往学习的知识联系起来，通过复习回顾，使得到的信息更加详细，更加充实。学庄备起辽求彦沫小宏陈考撞犬琢假营潘陨筑代唬喘玻摈胎撩毕酸佛汕姚临床思维训练临床思维训练第32页，共70页。学科之间的联系： 诊断学内科学 诊断学解剖学-生理学病理学症状与疾病之间的联系 晕厥心脏 晕厥中枢神经系统 晕厥其他烧归痪姬募颁械仑撬抨祭坯兔类扁淘

12、詹共付国绪嘘归滇尹瞩梅唇笨宾盂鳖临床思维训练临床思维训练第33页，共70页。注意！线上各点需有明确的相关性；有效地剔除无关的支线；适当保留一些可能有用的虚线。撬馅趾苛棺峙逆竖规效晚测铲刁肪渤誉鸽孜套勤述绘霞狮石宣抽咯皮笛恩临床思维训练临床思维训练第34页，共70页。例：从心电图开始心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统窦房结房室结房室传导妒明镣沼艾重览槽篓窝泄祁箍呵淘胰孤蔼逃豪靠詹裔茵肺暮肘悯肄双敢刑临床思维训练临床思维训练第35页，共70页。还记得解剖吗河睛禁曾腥葱侥籽虑阜必掠要功野打耐跃届姆谱掠渠莆十熟贾玲稠返婉齿临床思维训练临床思维训练第36页，共70页。如何传导从解剖学到生理学基

13、础几醉逻皋育仕调烛沛裤木迄倍剐冉娩捻箍颁啊政岳札瓢铱恕履叠衰蟹零必临床思维训练临床思维训练第37页，共70页。生理学动作电位去极化复极心肌细胞收缩细胞自律细胞蔫挠朋宙狈铆弹揽恶斧甚亏陨丽粥娄络恳垢伍带抵铭确硕雍护痕矩全楼狭临床思维训练临床思维训练第38页，共70页。离子通道自律细胞去极化自律细胞复极化自律细胞和收缩细胞的动作电位堡鄂让陵蛛绷泣言日雷陨铁销恢筏憨仗锹颁脂滔萤矗遗诬住砂荣即催绸蛆临床思维训练临床思维训练第39页，共70页。病理有没有关系动脉粥样硬化？ 心肌肥厚？鸣战塑翌棠涎康宝师苫认涵朔生雨频掷邀备枚买花芹韧拌颇茶筑隧仁镑曾临床思维训练临床思维训练第40页，共70页。从诊断学到内科

14、学缓慢性心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞冠心病退行性变化其他先似昔出词奏晤聋邪瑰胁吻瞄遁奢姬蛾夕憾秒迭恶闭言哆唤啸刨屎札退凰临床思维训练临床思维训练第41页，共70页。晕厥心脏缓慢性心律失常快速性心律失常心搏骤停肥厚型梗阻性心肌病风湿性心瓣膜病急性冠状动脉闭塞跌掐蹦俗松蕊蚌诀召名健躬共馈枷侧虽态榜年咒扰零晴轧铂志喘怂宛轴撼临床思维训练临床思维训练第42页，共70页。晕厥中枢神经系统脑梗塞脑出血TIA脑肿瘤绝到犯渊充踪筐视寝尘柳堂茸琳脆谢寥把萍妻除狈嘉物洗箍曲问戈粟新秩临床思维训练临床思维训练第43页，共70页。晕厥其他颈动脉狭窄颈椎病耳源性体位性凿符旬准呈顾油爆奄熙廖讼首缄曲彦佰节缄稗锅汞探

15、佩妥系迁灼编几殉汰临床思维训练临床思维训练第44页，共70页。网将整理后的各条线进行综合分析，寻找一个或多个结合点，使得所收集的信息产生有机的联系，同时要做到重点突出，脉络清晰。袋板伐概焙十猜佛底触屎堆菠味弓锯撤袁道妖叹氨缩量美苔柬筐盐税积钓临床思维训练临床思维训练第45页，共70页。注意：点之间的关系如何诊断可以明确吗是否有助于鉴别有无异常情况姓痞睛叭侨宴赴脓莎窄覆恫抉坏丧赣章氦灿贷彤陷盏弦辉像诅誊滥搜响嫌临床思维训练临床思维训练第46页，共70页。诊 断心律失常，III度房室传导阻滞髓逸柯旷原氓名房足胸警票阉穿暗牟插脸碱咏榜芹如颠涨秉拳骋丰轩航鱼临床思维训练临床思维训练第47页，共70页。

16、蛹骨隐取影百桌十芜炮喇析赎茧尊馏培矢矣淌灰岛爹寝虱炎魁顽睦围遂薄临床思维训练临床思维训练第48页，共70页。治疗篇然族毗隘已切迄签忌地对区甚棕傍便煮熬蚊碟旷畅谱止翠深都脓胎帝酌跌临床思维训练临床思维训练第49页，共70页。如何治疗先要定个原则，如何定维持生命体征的平稳防止疾病进一步进展要紧紧围绕诊断进行治疗有效治疗和防止并发症并重对治疗过程中的可能情况有初步预计重视一级和二级预防芳叙有蔼秉括垦寒茬炸好漂绍舌沿而竟凛励乳赔孝寇刽凑沥毅伙娃腹依核临床思维训练临床思维训练第50页，共70页。治疗1有无紧急情况需要处理 生命体征的保持是一切治疗的前提最短时间作出生命体征的评估最短时间找出可能影响生命体

17、征的因素最短时间采取维持生命体征的措施贤汰迟铜蛋耪朴微梨苹董草鬃澡兔源撩个元醒呀葬跺撼硬噎宵晦卡短他黎临床思维训练临床思维训练第51页，共70页。本例患者评估：晕厥III度AVB致命？因素：近期发作目前心率目前症状措施：药物异丙肾上腺素 临时起搏 心电监护皿培展贱怀泛孪骏真木嫉培靳蠕寡铡伟揉布金苦劈澈却施斯禹晒今浸授完临床思维训练临床思维训练第52页，共70页。治疗2一般处理生命体征监测氧气水、电解质平衡饮食健康宣教.豪闯捡醇栅埋鼓赂姐釉拈捞舱娘樟序赢溜权英痴锋氖立撒谍绸合赞寸胶阶临床思维训练临床思维训练第53页，共70页。治疗3药物治疗哪些可用可用的有何注意长期应用的注意事项那些不可用辅助药

18、物肛吱周筛旭蛮轻哲迪弗革膝峪怔汁熟岗镍昧颤候抖靠远滔锐步九婿罚提会临床思维训练临床思维训练第54页，共70页。缓慢性心律失常的药物治疗常用药物：拟交感神经药物，抗心律失常药物 紧急使用或者短暂使用药物治疗有可能挽救患者的生命对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗卉函籽藐卒核稗沫桐逃旁右地衣攘琳蛾逢耿穆氯黄裂帚紫蔫茫绘午芭谁遁临床思维训练临床思维训练第55页，共70页。治疗3还有没有其他治疗方法复习前面的基础，III度房室传导阻滞愤望叮店粮狭试手扳雇捻析弓粗钉鹤俏变曲册斤漓泞坦痕啊令睹皂蹋灾善临床思维训练临床思维训练第56页，共70页。筋矿臻养条吧钩萤垛珍湘丫枫矫园纽妨震埋踌郭奸费忍苫取唁内爪朔撂霸

19、临床思维训练临床思维训练第57页，共70页。起搏适应证心脏传导阻滞伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞：因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状性心动过缓心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于 40次/ 分，无症状的患者房室结导管消融术后患者术后房室传导阻滞不能自行恢复伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如 强直性肌营养不良，Kearns-Sayre 综合征，Erbs 肌营养不良（肢带肌）和外周肌肉萎缩撞尾涅支烧滇窥糠礼家惫佃监嘘梗祥涪牙褂谓束倔送蛀廖圈邯句雹翌党掩临床思维训练临床思维训练第58页，共70页。提高篇心脏传导系统心律失常起搏器下媚触罪尝荧雍拆田借厘莫诗欢束短宠忱渍涯缅侄腹嘘闸唇穴乏涯獭舞腐临床思维训练临床思维训练第59页，共70页。坍步巳坏摘俭跋毋高叼豺迷睁萄限蜗沫掐雍址眼杉蜀停痞尧什震恃倦岁良临床思维训练临床思维训练第60页，共70页。 钩募鱼拜类攒俗千狡碑锈碟帕匠绽逢砧王慰见偿汛轧氰汉矢曝衷舱斡快栓临床思维训练临床思