教程局解09颈前区

1、第九单元 颈前区的解剖 大纲要求 概述 表面解剖 详细内容操作过程实习要点自我测试 大纲要求1、理解颈前区的体表标志：舌骨、甲状软骨、环状软骨。了解颈前区的分部，此区内各三角的划分与组成。2、掌握甲状腺和气管的局部位置及手术入路的层次和主要神经（迷走神经及分支）和血管（颈外动脉及其分支，甲状腺的动、静脉）的毗邻。3、理解甲状腺的被膜、甲状旁腺的局部位置。4、掌握甲状腺血供的特点及甲状腺下动脉的变异。5、掌握甲状腺悬韧带的局部位置及其与喉返神经的关系。 6、了解下颌下淋巴结的局部位置、下颌下腺及其与周围结构的毗邻关系。7、了解颈动脉鞘的组成。掌握鉴别迷走神经与交感神经干在形态与局部位置上的区别。

2、8、掌握舌下神经，喉上神经喉内支、喉外支的形态区别与解剖标志。 9、掌握喉返神经在颈部的解剖标志。10、掌握下颌下三角（二腹肌三角）的境界及其内容结构的局部位置（下颌下腺、舌动脉、舌下神经、舌神经、面动脉）。概述颈前区:前内侧界为颈前正中线，上界为下颌骨下缘，外侧界为胸锁乳突肌前缘；颈前区以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区；舌骨上区含颏下三角和左右下颌下三角；舌骨下区含左右颈动脉三角和肌三角。详细内容一、颏下三角的解剖1由左右二腹肌前腹与舌骨体围成。2层次为：皮肤、浅筋膜及颈深筋膜浅层。 深面为两侧的下颌舌骨肌及其筋膜。3.颏下三角内有小的颏下淋巴结。二、下颌下三角1境界：由二腹肌前、后腹和下

3、颌骨体下缘围成。又称二腹肌三角。此三角浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈深筋膜浅层；深层为下颌舌骨肌、舌骨舌肌、咽中缩肌及其筋膜。2.内容：（1）下颌下腺：腺表面有颈筋膜浅层包裹形成的鞘。此腺分浅、深两部。浅部较大，位于下颌舌骨肌浅面；绕该肌后缘向前延伸至其深面，为其深部。下颌下腺管由腺体深部的前端发出，在的深面前行，开口于舌下阜。在下颌下腺表面或附近，有几个下颌 下淋巴结及越过腺浅面的面静脉。 （2）面动脉：平舌骨大角处起于颈外动脉，经二腹肌后腹的深面进入此三角，沿下颌下腺的深面前行，至咬肌前缘处绕过下颌骨体下缘，与面静脉伴行入面部。（3）舌下神经：在下颌下腺的内下方，行于舌骨舌肌表面，它与二腹

4、肌中间腱之间有舌动脉及其伴行静脉。它越过颈内、外动脉浅面，弓形向前人舌内。（4）舌神经：在下颌下腺深部内上方与舌骨舌肌之间前行入舌,司舌前2/3粘膜感觉。上颌动脉maxillary a.颞浅动脉superficial temporal面动脉facial a.舌动脉lingual a.颈内动脉internal carotid a.颈外动脉external carotid a.颈动脉窦carotid sinus甲状腺上动脉superior thyroid a.枕动脉occipital a.甲状腺上动脉：起始部，前下方，分布于甲状腺和喉舌动脉：平舌骨大角，分布于舌、口底组织和喉。面动脉：下颌下腺深面

5、，在面部，经口角、鼻外侧终于内眦动脉。分布于下颌下腺、面部、腭扁挑体。颞浅动脉：分布于腮腺、额、颞、顶部软组织。上颌动脉：分布于外耳道、鼓室、牙、牙龈、鼻腔、腭、咀嚼肌、硬脑膜等处。分布于硬脑膜者为脑膜中动脉。颈外动脉分支：枕动脉面动脉颞浅动脉压迫止血点舌下神经舌下神经核全部舌内肌大部分舌外肌（一般躯体运动纤维）舌下神经核舌下神经舌下神经管舌（内外肌）肌眼神经 (感觉性神经) 上颌神经 (感觉性神经) 下颌神经 (混合性神经) 三叉神经下牙槽神经耳颞神经舌神经 颊神经咀嚼肌神经眶下神经颧神经上牙槽神经翼腭神经额神经泪腺神经鼻睫神经三、颈动脉三角1.境界：由绕胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和

6、二腹肌后腹围成。此三角浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈深筋膜浅层；深层为椎前筋膜。内侧为咽侧壁及其筋膜。2.内容：（1）动脉：1）颈总动脉：位于颈内静脉内侧，它在甲状软骨上缘水平分为颈内、外动脉。颈内动脉起始部和颈总动脉末端的膨大为颈动脉窦；颈总动脉分叉的后方有颈动脉小球。2）颈外动脉：位于颈内动脉前内侧，从甲状软骨上缘至舌骨大角，依次发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉。近二腹肌后腹处向后发出枕动脉；自起始部内侧壁发出咽升动脉。3）颈内动脉：二腹肌后腹深面至下颌窝，在颅外无分支。（2）静脉：颈内静脉：位于胸锁乳突肌前缘深面、颈总动脉外侧。其颈部的属支有：面静脉、舌静脉和甲状腺上、中静脉。（3）迷走

7、神经：行于颈动脉鞘内。迷走神经在颈动脉三角发出的细小心支，向下入胸腔参于构成心丛。 （4）舌下神经和颈袢：舌下神经由颈内动、静脉之间穿出，二腹肌后腹中份深面入颈动脉三角，行于颈内、外动脉浅面，于二腹肌后腹前端深面入下颌下三角。在弓形处发出颈袢的上根，该根沿颈动脉鞘的浅面下降，在环状软骨水平与来自颈丛的第2、3颈神经的颈袢下根合成颈拌。颈袢发出支配舌骨下肌群的分支。（5）副神经：经二腹肌后腹深面进入颈动脉三角，再经颈内动、静脉之间行向后外侧，在胸锁乳突肌上份穿入该肌。XI 副神经咽喉肌疑核、副神经核脑根(加入迷走神经)：咽喉肌脊髓根：胸锁乳突肌、斜方肌副神经二腹肌后腹的内容：浅面：耳大神经、下颌

8、后静脉、面神经颈支深面：颈内动静脉、颈外动脉、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感干上缘：耳后动脉、面神经、舌咽神经下缘：枕动脉、舌下神经四、肌三角的解剖 肌三角中的甲状腺是颈部最常进行手术的部位，解剖时应特别注意。解剖肌三角，追踪血管、神经时，常需超越肌三角的范围。 1境界：位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹之间。此三角浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉与皮神经及颈深筋膜浅层；深层为椎前筋膜。2.内容：浅层的是胸骨舌骨肌和 肩胛舌骨肌上腹，深层的是胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。（1）甲状腺：1）形态与被膜：甲状腺是由两个侧叶和一个峡部形成，呈H形。常可见由峡部向上伸出的锥体叶。在甲状腺

9、侧叶表面为气管前筋膜形成的甲状腺鞘（假被膜），甲状腺的外膜为真被膜，即纤维囊。二者之间为囊鞘间隙，内有疏松的结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。甲状腺假被膜增厚形成甲状腺悬韧带（辨别甲状腺肿瘤）。固定在甲状软骨，环状软骨，气管软骨环2）位置与毗邻：甲状腺两侧叶位于喉下部和气管颈部的前外侧，上端达甲状软骨中部，下端至第6气管软骨；甲状腺峡位于第24气管软骨的前方。甲状腺前面的层次由浅入深有：皮肤、浅筋膜、颈阔肌及颈深筋膜浅层、舌下骨肌及气管前筋膜；两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管及喉返神经后外侧有颈动脉鞘及颈交感干。3）甲状腺的动脉和喉的神经甲状腺上动脉： 与喉上神经外支伴行，至甲状腺上端附近分

10、为前、后两支。前支分布于侧叶的前面；后支分布于侧叶的后面。甲状腺上动脉发出喉上动脉，伴喉上神经内支入喉。 喉上神经：迷走神经的分支，在舌骨大角处分为内、外两支。内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉黏膜；外支伴甲状腺上动脉走行，在距甲状腺上极0.51cm处，离开动脉，进入环甲肌及咽下缩肌。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极进行，以免损伤外支而出现声音低钝或呛咳等。甲状腺下动脉： 甲状颈干的分支，在第6颈椎平面，沿前斜角肌内侧缘上行，在颈动脉鞘及椎血管之间弯向内侧，近甲状腺侧叶下极潜入侧叶的后面，发出上、下两支，分别与甲状腺下动脉吻合。 喉返神经：迷走神经的分支，

11、在气管食管旁沟上行，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方入喉，称为喉下神经。其运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌；感觉纤维分布于声门裂以下的 喉黏膜。甲状腺下动脉与喉返 神经的相交部位约在侧叶中、下1/3交界处的后方。喉返神经入喉前通常经过环甲关节的后方，故甲状软骨下角可作为显露喉返神经的标志。甲状腺次全切除术结扎甲状腺下动脉时，应远离甲状腺下端，以免损伤喉返神经而出现声音嘶哑。甲状腺最下动脉：出现率10%，主要起于头臂干或主动脉弓，沿颈部前方上行，至甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间的吻合。行低位气管切开或甲状腺手术时应注意。4）甲状腺的静脉甲状腺上静脉注入颈内静脉甲状腺中静脉注入颈内静脉甲状腺下静脉注入

12、头臂静脉；两侧甲状腺下静脉在气管颈部的前方常吻合成甲状腺奇静脉丛，行低位气管切开时应注意。（2）甲状旁腺为两对扁圆形小体，呈棕黄或淡红色，位于甲状腺侧叶的后面，真假被膜之间。一般上甲状旁腺位于甲状腺侧叶上、中份交界处的后面；下甲状旁腺位于侧叶下1/3的后面。（3）气管颈部上平第6颈椎下缘，下平胸骨颈静脉切迹处移行为气管胸部。成人长约为6.5cm。活动度较大。气管切开术时，头应严格保持正中位置。气管颈部前面层次由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及其内的静脉弓、舌下骨肌及气管前筋膜。24气管软骨前面有甲状腺峡；峡的下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛及可能存在的甲状腺最下动脉。气

13、管颈部上端两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，气管食管旁沟内有喉返神经上行，其后外侧有颈交感干和颈动脉鞘等。（4）食管颈部上端平环状软骨下缘平面与咽相接，下端在胸骨颈静脉切迹平面移行为食管胸部。食管颈部位置稍偏左，食管颈部手术入路以左侧为宜。前方为气管颈部。后方有颈长肌和脊柱；后外侧隔椎前筋膜与颈交感干相邻；两侧为甲状腺侧叶和颈动脉鞘。实习操作 （一）颏下三角的解剖 1在颏下三角寻找小的颏下淋巴结，原位保留。 2修洁此三角的深筋膜，查看二腹肌前腹和构成此 三角底而位于二腹肌前腹深面的下颌舌骨肌。 （二）下颌下三角的解剖 1下颌下三角内有下颌下腺，腺表面有颈筋膜浅层包裹形成的鞘。在下颌下腺表面或附近，

14、可见到几个下颌下淋巴结及越过腺浅面的面静脉。向下追踪面静脉，见其与下颌后静脉的前支汇合后，注入颈内静脉。 2修洁和观察二腹肌后腹和茎突舌骨肌。茎突舌骨肌的止端被二腹肌中间膝穿过。 3向下轻轻牵拉下颌下腺，在腺与下颌骨下缘之间寻找面动脉，它行经腺的深面，至咬肌前缘处越过下颌骨体的下缘，与面静脉伴行入面部。向后一直追到动脉起于颈外动脉前缘。 4在下颌下腺的内下方找出舌下神经，它越过颈内、外动脉浅面，弓形向前人舌内。 （三）颈动脉三角的解剖1观察颈筋膜浅层：它包绕胸锁乳突肌，在此肌的后缘，延续覆盖着颈外侧区，向后到达斜方肌前缘并包裹该肌。在胸骨柄上方23厘米以内处，切开颈筋膜浅层，观察胸骨上间隙及连

15、接两侧颈前静脉的静脉弓。2修洁胸锁乳突肌表面及其前、后缘，保留皮神经和颈外静脉，在胸锁乳突肌的起始部，横断该肌，逐步向上翻开。观察舌骨下肌群及其深面的气管前筋膜。3查看颈动脉鞘，它自颅底延至颈根部，包裹颈部血管主干和迷走神经。辨认聚集于鞘外面的颈外侧深淋巴结。4检查舌下神经降支和颈袢：在颈动脉鞘的浅面找到颈拌和它的上、下根，二根下行至肩、肿舌骨肌中间腥上缘处合成颈拌。寻找颈拌发出支配舌骨下肌群的分支。顺颈拌上根向上追踪至舌下神经，可见舌下神经由颈内动、静脉之间穿出，于二腹肌后腹下缘处向前越过颈内、外动脉的浅面，在舌骨大角的上方，经下颌舌骨肌的深面向前分布到舌肌。 5.分开颈动脉鞘，观察颈总动脉

16、位于内侧，它在甲状软骨上缘水平分为颈内、外动脉。颈内静脉位于外侧，二者间的后方有迷走神经主干。仔细解剖出由迷走神经干发出的细小心支，这些心支向下入胸腔参于构成心丛。 6观察颈内、外动脉的位置关系。并观察颈外动脉在三角内向前发出的分支：由下向上依次为甲状腺上动脉，舌动脉和面动脉。查看此处颈内静脉的主要属支：面静脉和甲状腺上、中静脉。甲状腺上动脉向前下方到甲状腺侧叶的上端。用手触摸舌骨和甲状软骨，在它们之间找到甲状腺上动脉发出的喉上动脉及伴行的喉上神经的内支，它们穿甲状舌骨膜入喉。在甲状腺上动脉的后内侧找到喉上神经的外支，它经肩肿舌骨肌和胸骨甲状肌上部的深面到环甲肌。 舌动脉在舌骨大角平面起于颈外

17、动脉，在舌下神经的深面，向前上呈弓形，经舌骨舌肌的深面入舌。面动脉可单独起于颈外动脉，或与舌动脉共干发出，上行于下颌下腺的深面。7在颈总动脉分为颈内、外动脉处，查看颈总动脉未端或颈内动脉起始处血管壁局部膨大的颈动脉窦；找出颈动脉小球，它位于颈总动脉分叉处的后方，为一高梁米粒大的褐红色小体，外有纤维被囊，注意上两结构处有神经上行，它是舌咽神经的颈动脉窦支，如见到应予保留。 8将颈动脉鞘及颈总动脉向外侧牵开，可看到颈部深层肌的表面有一层椎前筋膜。剥开这层椎前筋膜找颈交感神经干，并向上追踪到颈上神经节，颈中神经节很小。颈胸神经节位置很深，暂不观察。（四）肌三角的解剖 肌三角中的甲状腺是颈部最常进行手

18、术的部位，解剖时应特别注意。解剖肌三角，追踪血管、神经时，常需超越肌三角的范围。 1甲状腺和舌骨下肌群，都包被有气管前筋膜，沿颈前正中线用摄尖提起筋膜，轻轻纵行划破。分离并观察舌骨下肌群，位于浅层的是胸骨舌骨肌和肩肿舌骨肌上腹，深层的是胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，清理肌周围的筋膜。 2解剖甲状腺。将胸锁乳突肌上翻，分别切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的起始部，向上翻起，上翻胸骨甲状肌时，用刀柄伸人该肌深面，轻轻使之与甲状腺分离，暴露出甲状腺及气管，观察甲状腺是由两个侧叶和一个峡部形成，常可见由峡部向上伸出的锥体叶。峡部多正对第24气管软骨环的前方。 3在甲状腺侧叶表面切开气管前筋膜形成的甲状腺鞘（假被膜），由