中国成人住院血糖管理课件

1、 住院患者高血糖管理南海区人民医院 曾春平第1页，共54页。高患病 1、2011年美国最大规模调查结果： (10 mmolL)的ICU为322 ，非ICU为32 。 2、国内成人MICU (FBG7 mmolL或随机血糖1 1.1mmoL)发生率为263 。约75 的冠心病患者及68.7 的高血压合并高血糖。 3、2004年我省住院糖尿病患病率是15.1%，433例行OGTT，糖尿病27.9%,IGR49.9%。 4、我院2006年6-8月(FBG6.1 mmolL)为15.41。 高危害 1、无论有无糖尿病史，住院患者的高血糖死亡及相关并发症明显增加，恶性肿瘤住院人数明显增加。 2、医疗费用

2、增加等密切相关。第2页，共54页。0.672.283.214.59.72.124.7614.700024681012141619801994199620022008糖尿病IGT中国2型糖尿病及糖尿病前期患病人数快速增长%*中华医学会糖尿病分会。2007版中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌代谢杂志。2008;24:增录2a谭志学。聚集2007-2008年全国糖尿病流行病学调查。药品评价。2009;6:4-5* 包括IFG人群中国糖尿病调查20072008：9240万成年人患有2型糖尿病2012年达11.7%，IGT50.1%第3页，共54页。糖尿病的慢性并发症与合并症大血管并发症糖尿病心血管疾病

3、糖尿病周围血管疾病糖尿病脑血管疾病 微血管并发症糖尿病眼部并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变第4页，共54页。住院高血糖诊断标准患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 7. 8mmol / L(E 级) 。1、应激性高血糖2、药源性高血糖（糖皮质激素）3、糖尿病前期4、新诊断糖尿病5、已知糖尿病6、妊娠期高血糖（显性糖尿病和 GDM ）第5页，共54页。糖尿病的诊断标准空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L (126mg/dL)OGTT试验中2小时血糖 11.1mmol/L (200mg/dL)糖尿病症状 任意时间血糖 11.1mmol/L (200mg/dL)*: 空腹血糖指8-14小时内无任

4、何热量摄入； 任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关； OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服。第6页，共54页。 正常人1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病: 女性在怀孕期间发生的糖尿病糖尿病的分型INSINSINSINSINSINSINS或者足够正常的胰岛素胰岛素分泌减少胰岛素无法正常工作无胰岛素分泌INS胰腺胰腺胰腺第7页，共54页。高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;1、一般情况下不必快速降糖和快速达标;2、糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,3、尽量避免超重及肥胖患者体重增加;4、不能因采用宽松血糖管理而增加感

5、染和高血糖危象的风险。第8页，共54页。血糖控制目标分层1.一般控制：空腹血 糖 ( FBG ) 或 餐 前 血糖（PMBG）：68mmol/L；餐后 2 h 血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：8 10 mmol / L。 2.宽松控制：PBG或 PMBG: 8 10mmol / L。2hFBG或不能进食时任意时点血糖水平: 8 12 mmol / L，特殊情况可放宽至13.9 mmol / L。3.严格控制：FBG或PMBG：4. 4 6. 0 mmol / L。 2hFBG或不能进食时任意时点血糖水平：6 8 mmol / L。第9页，共54页。严格控制：1、新诊断、病程较短

6、、无并发症和严重伴发疾病的非老年( 15 年有无感知性低血糖病史有严重并发症如肝肾功能不全2、超老年患者:年龄80 岁3、已患有脑心血管病的患者4、预期寿命 5 年（癌症、精神 或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等）5、 ICU患者6、择期手术（术前、术中、术后） 大中小手术7、急诊手术（术中、术后） 第11页，共54页。一般控制1、脑心血管病高危人群。2、糖皮质激素治疗3、独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑心血管病等4、器官移植手术第12页，共54页。以上归纳见表1表1 非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标 病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，

7、降糖治疗无低血糖和体重增加(超及肥胖患者）等不良反应。 低血糖高危人群脑心血管病患者及脑心血管病高危人群或特殊群体 肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 高龄老年 预期寿命5 年(如癌症等) 精神或智力障碍 独居老人独居非老人重症监护病房(ICU) 胃肠内或外营养 外科 ICU(SICU) 内科 ICU(MICU第13页，共54页。表2 中国成人围手术期住院患者高血糖控制目标 病情分类血糖控制目标宽松一般严格择期手术（术前、术中、术后） 大中小手术 术前HbA1c8.5% 精细手术（如整容） 器官移植手术 急诊手术（术中、术后） 大中小手术 精细手术（如整形） 器官移植手术第14页，共54页。表3 妊

8、娠期高血糖血糖控制目标 空腹血糖（ mmol/ L） 餐后1h血糖（ mmol/ L） 餐后2h血糖（ mmol/ L） 餐后血糖（ mmol/ L） 平均血糖（ mmol/ L）妊前糖尿病计划妊娠期间3.96.58.5妊前糖尿病妊娠期间及妊娠期显性糖尿病3.95.55.47.16.1妊娠糖尿病5.05.57.86.77.1第15页，共54页。糖尿病治疗的五驾马车胰岛素和药物治疗运动治疗饮食治疗糖尿病教育血糖监测第16页，共54页。合理的饮食结构蛋白质占15-20% 脂肪占25-30% 控制总热能 饮食均衡 合理搭配化合物占50-60%维生素无机盐要充足第17页，共54页。2013 中国2型糖

9、尿病防治指南二甲双胍为一线首选用药二甲双胍为 一线首选取消二/三线的备选路径如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/噻唑烷二酮类/ 胰高血糖素样肽1受体激动剂-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预2013年版中国2型糖尿病防治指南GLU/2014/SL06V1 Valid u

10、ntil Apr.2015第18页，共54页。第19页，共54页。2型糖尿病的药物治疗脂肪组织肠道肌肉肝脏高血糖症-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖胰腺磺脲类格列奈类胰岛素二甲双胍噻唑烷二酮类葡萄糖摄取胰岛素分泌受损肝糖生成增加二甲双胍噻唑烷二酮类葡萄糖摄取噻唑烷二酮类升高降低GLP-1/DPP-4抑制剂降糖药的作用部位GIP：葡萄糖依赖型促胰岛素多肽GLP-1:胰高血糖素样肽-1DPP-4：二肽基肽酶-4第20页，共54页。2000年后GIP：葡萄糖依赖型促胰岛素多肽GLP-1:胰高血糖素样肽-1DPP-4：二肽基肽酶-4第21页，共54页。第22页，共54页。第23页，共54页。最大剂量：格列美脲（

11、6mg) 格列齐特（120、320mg) 格列吡嗪控释（15mg) 格列喹酮（180mg)第24页，共54页。常用磺脲类药物的临床特点第25页，共54页。最大剂量瑞格列奈12mg对肾功能无要求第26页，共54页。最大剂量罗格列酮8mg ,吡格列酮 45mg第27页，共54页。最大剂量：阿卡波糖100mg tid 伏格列波糖0.3tid第28页，共54页。GLP-1( DPP-4 抑制剂 )的作用机制 活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放 餐前及餐后葡萄糖水平摄食胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成胃肠道DPP-4 酶失活的GLP-1XDPP-4 inhibitor肠促胰岛激素GLP-1和GIP

12、由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4 inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对葡萄的摄取第29页，共54页。肠促胰岛激素:GLP-1 ： 百泌达（艾塞纳肽）：GMP-1激动剂 诺和力（利拉鲁肽）： GMP-1类似物副作用：胃肠道反应DPPIV：西格列汀、维格列汀无明显副

13、作用第30页，共54页。第31页，共54页。二甲双胍的临床地位共识中的推荐意见推荐级别如果无禁忌证和不耐受，二甲双胍是治疗T2DM的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中A第32页，共54页。格华止50年（1957-2008）二甲双胍的历史就是格华止的历史1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010医生支持率十年期临床首次使用1957糖尿病预防计划（DPP）2002格华止在美国批准上市1995乳酸酸中毒美国停用苯乙双胍1978美国“大学联合糖尿病研究计划”（ UGDP ）关于苯乙双胍的研究结果 1968糖尿病指南：格华止为一线药2000UKPDS：格华止治疗后死亡率致

14、残率 1998 2005IDF指南 2008ADA/EASD共识第33页，共54页。国内外所有指南推荐二甲双胍作为T2DM患者首选与全程用药CDS 2010中国指南IDF 2012指南ADA-EASD 2012 共同声明AACE 2013 指南第34页，共54页。2008年UKPDS试验后10年随访再次明确：二甲双胍强化治疗组患者大血管并发症及死亡风险的获益具有延续效应32%39%36%任何糖尿病相关终点心肌梗死全因死亡21%33%27%P=0.0023P=0.010P=0.011P=0.01P=0.005P=0.0021997年2007年中位试验后随访8.8年：复合终点的相对风险下降幅度 H

15、olman RR et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89. 35UKPDS 10年随访：二甲双胍对 心血管并发症与存活率的改善长期保持第35页，共54页。二甲双胍治疗与T2DM患者发生癌症危险性下降相关随着使用时间延长，二甲双胍保护效应具有逐渐增强的趋势英国一项大型病例对照研究， 接受二甲双胍与未接受二甲双胍治疗的T2DM患者癌症比数比Evans JM, et al. Br Med J, 2005,330(7503):1304-1305.第36页，共54页。二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”开始时服用500mg/d或小于1000mg/d

16、；12周后加量至1000mg/d；继续12周加量1次，最佳剂量为2000mg/d (1000mg bid)如果发生胃肠道反应，将剂量降至之前较低的剂量，过一段时间再尝试增大剂量根据患者状况个体化治疗，每日总剂量15002550mg，分23次服用也可采用简化的剂量方案：起始500mg bid，如无明显胃肠道不良反应，2周后可增加至1000mg bid。二甲双胍临床应用专家共识. 中国糖尿病杂志. 2014;22(8):673-681.第37页，共54页。如何看待二甲双胍的肝肾安全性及乳酸酸中毒问题？共识中的推荐意见推荐级别二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。肝功能受损会限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用二甲双胍B二甲双胍不损伤肾脏。二甲双胍经肾脏排泄， 通过估算肾小球滤过率(eGFR)水平调整用药：eGFR60ml/(min1.73m2)可安全使用，eGFR在4560ml/(min1.73m2)之间减量使用，