医学毕业考复习资料：预防

1、社区氟牙症指数的意义：在0.00.4范围内，发生率10%，属于正常范围0.40.6之间为许可范围，很轻度10%，35%超过0.6，很轻度35%，50%，中度35%，即为氟牙症流行，需采取公共卫生措施，降低氟牙症患龋率龋病的致病因素：一、细菌因素：1、致龋菌：变性链球菌群乳杆菌放线菌非变形链球菌2、致龋毒性：粘附：葡糖基转移酶、粘附素产酸耐酸二、宿主因素：1、牙2、唾液3、行为和生活方式三、食物因素：四、碳水化合物类、蔗糖龋病危险因素1、宿主因素：牙与口腔：牙发育缺陷：窝沟、釉质发育不全、牙列不齐、牙邻面接触点、异位阻生齿 医源性因素：继发龋、全冠固定修复、正畸固定矫正器托槽周围、不正规的窝沟封

2、闭 局部病理性因素：牙根外露、牙磨损、特纳牙唾液分泌障碍：自身免疫原因：舍格伦综合症、红斑狼疮 X线照射涎腺损害 药物原因 腺体老化既往病史与环境状况2、饮食因素：过多过频的摄取糖 酸性饮料 不良饮食习惯 氟牙症3、细菌因素：唾液内变形链球菌比例增加 唾液乳杆菌比例增加 牙菌斑呈酸性 牙表面菌斑致龋菌及产酸菌数量增加龋病预测： 临床预测： 乳牙龋数量多牙根面外露釉质发育不全早产儿和低出生体重儿干燥综合征菌斑滞留重度氟牙症阻生牙口腔卫生不良不合理饮食习惯 实验室预测：龋活性试验（caries activity test）：Dentocult SM试验、Dentocule LB试验、Cariost

3、at试验、Dentobuff Strip试验、刃天青纸片法、定量PCR方法，细菌因素：唾液内变形链球菌105 CFU/ml，唾液内乳杆菌104 CFU/ml，牙菌斑pH5.5，牙菌斑致龋菌及产酸菌数量增加。龋病的预防方法： 1、菌斑控制： （1）机械法：用牙刷、牙膏、牙线、牙间清洁器，无法完全清除所有的菌斑，尤其是存在于牙齿点隙裂沟位置的菌斑，牙刷无法进入，而这些部位正是龋病的好发部位。 （2）化学法：洗必太(氯已定）：抑菌作用， 变形链球菌、放线菌三氯羟苯醚：抑菌杀菌效果精华油（麝香草酚，薄荷醇，桉树精及水杨酸甲酯）：减少菌斑，降低毒性 （3）生物学方法：天然植物抗菌剂（厚朴、五倍子、金银花

4、等）酶类（特异性及非特异性酶）抗菌斑附着剂（茶多酚 ，甲壳素等） （4）氟化物 （5）替代疗法：从常驻细菌获得无害的突变株，作为效应菌(effector strain)接种于龋病好发部位，以占据有害的野生型致龋菌株聚集的部位，从而预防龋病。 （6）制备致龋菌特异性抗原（防龋疫苗），以主动免疫的形式抑制致龋菌。制备致龋菌特异性抗体，以被动免疫方法达到防龋目的。（IgY)主动免疫：是用人工接种的方法给机体输入抗原性物质，刺激机体免疫系统产生免疫应答，从而提高机体抗病能力。存在着三个方面问题：变链菌等致龋菌一般定殖在宿主组织表面，在这些部位难以激发有效的免疫反应抗变链菌抗体能与机体组织蛋白特别是心脏

5、组织发生交叉反应，产生免疫复合物介导的疾病如细菌性心内膜炎变链菌与口内其他链球菌具有交叉反应性抗原，防龋疫苗介导的免疫反应可能破坏口内正常菌群的生态平衡1全菌疫苗：主要是利用变链菌全细胞制备灭活死疫苗和减毒活疫苗。变链菌某些抗原或成分可诱发与人心脏组织发生交叉反应的抗体.2纯抗原亚单位疫苗：80年代开始,以变链菌单一抗原成分制备亚单位防龋疫苗，由于纯抗原免疫原性较弱，单一免疫常难以同时激发有效的系统和局部免疫反应 3多肽疫苗：90年代以来,用变链菌主要表面蛋白抗原（pAc）和葡糖基转移酶（gTase） 分子中与某特定功能相关并具有免疫原性的核酸序列制备多肽防龋疫苗.4基因重组疫苗：利用遗传工程

6、技术，将致龋菌毒力因子的结构基因克隆至载体质粒，构建防龋疫苗. 5核酸疫苗：将编码某种蛋白质的外源性基因直接导入动物细胞内，诱导宿主对目的基因所表达的蛋白质免疫应答，以达到预防和治疗疾病的目的。 优点：免疫原性强，表达的蛋白接近其天然构象； 可激发体液和细胞的免疫反应，免疫应答持 久，且无毒力回升危险； 核酸疫苗具有共同的理化特性，为联合免疫 提供可能； 疫苗制备简便，省时省力。被动免疫：被动免疫是直接应用特异性抗体以中和及对抗特异性致病菌的致病作用。可避免主动免疫某些不能预料的副作用，如不会激发系统免疫反应，不会象系统运用防龋疫苗那样引起心脏交叉反应。1多克隆抗体和单克隆抗体： 2新型单抗：

7、将杂交瘤技术与基因工程技术相结合，制备新型单抗的研究，包括双特异性单抗、嵌合单抗、具有其他活性功能区的单抗及单域抗体等。3转基因植物：运用基因工程技术将特异性抗体分子整合至植物基因中，用转基因植物进行局部免疫治疗，是近期备受关注的研究课题。利用转基因植物大大优于动物，植物中的基因很容易通过交叉使用的养料进行转换，从而产生通用类型的抗体结构。2、糖代用品：1.高甜度代用品：甜菊糖2.低甜度代用品：木糖醇，山梨醇3、增强宿主抵抗力：1.加强孕期及婴幼儿保健2.加强儿童及青少年口腔保健适宜摄氟量：指防龋和维护其他正常生理功能的生理需要量，是制定各种氟载体的卫生标准的理论依据。安全摄氟量：指人体最大可

8、能接受的量，长期超过此量将会导致慢性氟中毒的发生。环境氟分布：岩石和土壤、生物、水、大气人体氟来源：饮水（65%）、食物（25%）、空气、其他（局部用氟）人体氟代谢：吸收：消化道、呼吸道、皮肤接触 影响方式：溶解度、给予方式 酸性促进吸收 分布：血液、乳汁（少）、软组织、氟不易通过血脑屏障 骨、牙 菌斑、唾液 排泄：肾脏（主要），碱性清除快 粪便、汗腺、泪液、头发、指甲氟的生理作用：氟防龋 参与骨骼的代谢 促进机体的生长发育 其他：生殖功能、提高神经肌肉接头兴奋传导性、促进铁的吸收氟防龋机制：1、氟能够降低釉质的溶解度和促进釉质再矿化 2、对微生物的作用：对细菌代谢产生影响 对致龋菌糖酵解影响

9、：抑酶作用、抑制细菌摄入葡萄糖、抑制细菌产酸 3、影响牙的形态学结构氟的毒性作用：成人致死量：2.510g平均致死量：45g氟过量的急诊处理方案：氟摄入量5mgF/kg，服用一定量的钙、铝、镁解毒 5mgF/kg，迅速采用急救措施，住院观察 15 mgF/kg，紧急措施，收入院，心监抗休克氟对机体损害：氟盐接触潮湿皮肤或粘膜包括胃粘膜形成氢氟酸，化学灼伤 全身性原浆毒抑制酶 与神经活动所需的钙结合 高血钾症，引起心脏中毒氟化物防龋的全身应用：饮水氟化 食盐氟化 牛奶氟化 氟片、氟滴剂 局部应用：含氟牙膏 含氟漱口液 局部涂氟 含氟涂料 含氟凝胶与含氟泡沫非创伤性修复治疗（Atraumatic

10、restorative treatment, ART)：（定义、影响ART应用的因素、ART的发展趋势、对ART的评价）适应症：恒牙和乳牙的中小龋洞，能允许最小的挖器进入；无牙髓暴露，无可疑牙髓炎材料：玻璃离子粉、液；牙本质处理剂器械：口镜、镊子、探针、调拌纸、挖匙、牙用手斧（锄形器）、雕刻刀、树脂条或T形带、木楔等步骤：洞形准备清洁混合与调拌充填预防性树脂充填：（定义Definition、适应证Indications、操作步骤Procedures）预防性充填适应症：窝沟有龋损能卡住探针深的点隙窝沟有患龋倾向沟裂有早期龋迹象，釉质混浊或呈白垩色无邻面龋损分类：A:需用最小号圆钻去除脱矿牙釉质，

11、用不含填料的封闭剂充填B:用小号或中号圆钻去除龋损组织，洞深基本在牙釉质内，通常用稀释的树脂材料充填C:中号或较大圆钻去除龋坏组织，洞深已达牙本质，需垫底，涂布牙本质或牙釉质粘结剂后用后牙复合树脂材料充填操作步骤：1. 手机去除点隙窝沟龋坏组织，圆钻大小依龋坏范围而定，不作预防性扩展；2. 清洁牙面，彻底冲洗干燥、隔湿；3. C型酸蚀前将暴露的牙本质用氢氧化钙垫底；4. 酸蚀牙合面及窝洞；5. C型在窝洞内涂布一层牙釉质粘结剂后用后牙复合树脂充填；B型用稀释的树脂材料或加有填料的封闭剂充填，固化后在牙合面涂布一层封闭剂；A型仅用封闭剂涂布牙合面窝沟及窝洞；6. 术后检查充填及固化情况点隙裂沟易

12、患龋的原因：解剖形态：易为细菌聚集定植 深度不能直接为个体与专业人员清洁所达到 被有机塞、再生釉质上皮、食物残渣、菌斑形成阻挡，组织局部用氟 可能接近釉牙本质界，或实际位于牙本质内，牙釉质层薄窝沟封闭剂： 第一代：紫外光固化封闭剂，固化时间较久，效果较差 第二代：Bis-GMA配方，自凝固化/化学固化 第三代：可见光固化机及固化剂 第四代：含氟和释放氟的窝沟封闭剂窝沟封闭剂的组成：树脂基质：Bis-GMA 稀释剂：降低树脂粘度 引发剂：自凝/光固引发剂 填料：提高封闭剂压缩强度、硬度和耐磨性 涂料：便于检查识别保存率窝沟封闭效果评价：一、保留率二、龋降低相对有效率三、影响窝沟封闭效果的因素：

13、1、窝沟封闭剂防龋是有效的2、自凝固化封闭剂比光固化封闭剂更有效3、封闭剂的效果随时间而降低4、封闭剂与氟化有肯定的联系5、1976年前报告比1976以前的防龋效果好四、窝沟封闭有关问题： 酸蚀牙釉质对龋病的易感性 酸蚀牙釉质的唾液污染 早期窝沟龋的封闭 影响窝沟封闭普及的因素：口腔医生的态度、口腔医生缺乏认识和兴趣、对病人和家长教育不够牙周病的始动因素：牙菌斑 分类：龈上（光滑面菌斑、牙合面点隙裂沟菌斑、邻面菌斑、颈缘菌斑）、龈下（附着性龈下菌斑、非附着性龈下菌斑）牙周病的危险因素： 局部危险因素：牙石、食物嵌塞、创伤牙合、不良习惯、不良修复体、牙位异常、错牙合畸形 全身危险因素：吸烟、糖尿

14、病、遗传、宿主的免疫炎症反应 行为危险因素 人口社会背景危险因素社区牙周保健1、基本急诊保健：主要目的是缓解疼痛，常用的措施是龈下刮治，切开引流，药物治疗与拔牙2、一级水平（CL1）：开展以增强牙周健康意识，提高自我保健信息为目的的社区教育项目，实施时应很好计划，所提供信息应清楚、无矛盾，定期强化，所用媒体应能覆盖大多数人群，应协调社区各有关部门参与，包括促进自我评估与自我保健，自我保健是建立在个人能对自己的口腔组织状态作出自我评估的基础上，如牙龈组织出血的原因及消除的方法3、二级水平（CL2）：帮助自我保健，帮助个人达到清洁口腔的目的，用机械方法（刷牙）和化学方法（含洗必泰牙膏等）清除牙菌斑

15、和牙结石4、三级水平（CL3）：中度牙周问题的保健，包括一、二级水平，加监督、筛选与治疗 监督：建立和采用监督体制，监测健康与疾病的趋势，这是WHO/FDI口腔保健的目标之一 筛选：确定需进一步检查和专业干预的个人与特殊人群。筛选可增强意识，强化自我评估与自我保健项目，牙周筛选方法是用CPITN定期检查 治疗：去除龈下菌斑与牙结石，是进一步治疗的基础5、四级水平（CL4）：复杂牙周保健，包括一、二、三级加复杂牙周治疗。复杂治疗的指征是牙周袋达6mm或以上，包括根面平整的各种牙周手术。 控制菌斑：显示菌斑常用染色剂：2%碱性品红、25%藻红、酒石黄、1%2.5%孔雀绿、荧光素钠1、机械性措施：刷

16、牙、牙线、牙签、牙间刷及橡胶按摩器、龈上洁治术和根面平整术2、化学方法：氯己定（洗必泰）、酚类化合物（香精油）、季铵化合物、血根碱、氟化亚锡、三氯羟苯醚3、控制局部相关危险因素：4、改善食物嵌塞、调牙合、破除不良习惯、预防矫治错牙合畸形、制作良好的修复体5、提高宿主抵抗力流行病学常用专业名词：发生率、死亡率流行病学研究方式：1、描述性流行病学descriptive epidemiology 横断面研究cross-sectional study 纵向研究longitudinal study 常规资料分析study analyzing available routine data-sets2、分析

17、性流行病学analytic epidemiology 病例-对照研究case-control study 群组研究cohort study3、实验流行病学experimental epidemiology 临床试验clinical trial 现场试验field trial 社区干预试验community trial随机对照临床试验RCT：随机化分组、设立对照、平行对照、盲法、多中心 准实验/类实验：研究对象不作随机分配 研究对象数量达范围广，不设对照组或可设对照组但不随机分组 研究对象：研究人群、参考人群变量：分类资料、序数资料 连续资料: 区间、率计数资料 计量资料自变量因变量信度：卡方检

18、验、t检验 回归分析 卡帕检验 配对检验 分类检验结果：生物 (生理、解剖、微生)临床 (症状、体征、发病率、死亡率)社会 (接受度、满意度、生活质量)经济 (时间、花费)龋病调查年龄分组：5 yr；12 yr；15 yr；35-44 yr；65-74 yr龋病流行病学：评估牙齿状况：分情况：有/没有分等级：按龋齿程度或区间率：龋齿（充填的和拔掉的）评估方法：视诊、视诊+触诊、X线片、光纤透照（邻面龋）、电导（点隙窝沟龋电导率增加）激光荧光（釉质脱矿区的荧光少）DMF：现在有龋及过去曾有龋根据是否有龋洞来诊断，本质上是不变的，但组成部分可变dms：乳牙，自然脱落的不算在内，其他原因脱落的需计算

19、在内，6前患龋率随年龄增长增加，6岁后随着换牙，患龋率降低。由于难以区分是否是自然脱落的牙而产生误差WHO牙齿状况评估：使用CPI探针只要有一点可见则认为牙齿存在优先记录恒牙冠根分开记录患龋率=患龋病人数/受检人数100%（RCI）根龋指数=根龋数/牙龈退缩牙面数100%龋病分布：过去30年在市场经济国家患龋率有所下降，但仍是一个主要的公共卫生问题，在一些发展中国家患龋率有所上升降低患龋率：水加氟、含氟牙膏和漱口水、学校开展含氟漱口水方案、含氟凝胶和泡沫、窝沟充填、改变饮食习惯年龄：乳牙 57岁患龋率最高、逐渐下降、恒牙 随着年龄增加而增加城乡：糖食用量（经济）、口腔卫生、使用口腔保健措施性别

20、：乳牙：5 Yr： 3.54（M） 3.46（F） 恒牙：12 Yr：0.45（M） 0.62（F） 35-44 Yr：3.79（M） 5.23（F） 65-74Yr：13.99（M） 15.32（F）牙齿表面：磨牙前磨牙上前牙下前牙尖牙 点隙窝沟近远中唇颊舌糖类：not how much but how often细菌：S. mutans；S. sobrinus；lactobacillus口腔流行病学研究方法及各自特点1、普查（Mass survey）：是指在特定时间范围内，一般为12天或12周。对特定人群中的每一个成员进行的调查或检查，又称全面调查。 最大优点：发现调查人群中的全部病例。应

21、查率95%；漏查率高结果可靠性差。 最大缺点：工作量大，成本高，适用较小范围内。 2、抽样（Sampling Survey）：从目标地区的总体人群中，按统计学随机抽样原则抽取部分人作为调查对象。被抽到的人群称为样本人群。抽样调查是用样本人群调查的结果，推断总体人群的现况。前提条件是抽取的数量足够大，调查的数据可靠。 优点：节省时间、人力和经费，所得资料具有代表性。 1）省时间、省人力、省经费、省材料；2）调查覆盖面大，但工作量小，调查工作容易做得细致，调查质量易得到保证 缺点：1）设计、实施和资料分析都比较复杂；2）重复和遗漏不易发现；3）发病率低的疾病(例如口腔癌)对一个较小样本的抽样调查不

22、适用，而当样本扩大到总体的75%时，不如直接普查；4）不适用变异过大的材料，变异过大，抽样误差过大，影响其代表性。 原则：1保证每一个个体具有同等的机会被抽取；2必须随机抽样；3足够的样本含量；4抽取的调查对象分布均匀。 方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样。单纯随机抽样：（Simple Random Sampling）最基本的抽样方法，也是其他抽样方法的基础。它是按一定方式以同等的概率抽样称单纯随机抽样。可以使用抽签的方式，也可以使用随机数字表来抽取样本。系统抽样 (Systematic Sampling) ：又称间隔抽样，机械抽样。将抽样对象按次序编号，先随机抽取第一

23、个调查对象，然后再按一定间隔随机抽样。系统抽样代表性较好，样本的观察单位在总体中分布均匀。但必须事先对总体的结构有所了解，才能正确地应用，如果总体中各观察单位的排列存在周期性规律，则抽取样本的选择偏倚较大。分层抽样 （Stratified Sampling）：将总体按某种特征分成若干个“层”，即组别或类型等，再在每个层中用随机方式抽取调查对象，再将每个层所有抽取的调查对象合成一个样本，称分层抽样。常用的分层类别有年龄、性别、居住地、文化程度、经济条件等，将调查人群分成若干组。还可分成等比例（按比例）和不等比例（即最优分配）两种分层随机抽样。分层抽样若分层合理则抽样误差最小。整群抽样 (Clus

24、ter Sampling) ：以整群为抽样单位，从总体中随机抽取若干群为调查单位，然后对每个群内所有对象进行检查。适用于群间差异较小的调查单位。此法使用比较方便，节约人力，物力，多用于大规模调查。其缺点是抽样误差较大。多阶段抽样 (Multistage Sampling)：在进行大规模调查时，常把抽样过程分为几个阶段，每个阶段可将以上各种方法结合起来使用。我国三次口腔健康流行病学抽样调查均采用这种方法。 3、 预调查 （Pilot survey）：为了在调查前初步了解被调查群体患病特点，制订调查计划，有时须先进行试点调查，WHO 推荐先对有代表性的12个年龄组少数人群进行调查，通常为12岁组，

25、加另一个年龄组，以获得少量的参考资料，以便制订调查计划。 4、捷径调查（Pathfinder survey）：WHO推荐的一种调查方法，可在短期内了解某人群的口腔健康状况，并估计在该人群开展口腔保健工作所需的人力、物力和财力。捷径调查采用分层整群抽样技术，含盖不同患病水平的重要年龄组，确定任一样本点的指数年龄组调查人数。这种方法可以最小花费获得保健规划所需的、可靠的相关临床资料。 5年龄组 : 乳牙列患龋水平 12年龄组 : 全球龋病监测年龄组 15年龄组 : 评价全球牙周病指征35-44年龄组 ：监测成年人口腔健康状况65-74年龄组 : 监测老年人口腔健康状况捷径调查适宜获得以下资料： 1

26、、 样本人群的口腔健康和口腔常见疾病的患病情况。 2、 不同年龄组的患病水平、严重程度和治疗需要的变化，以便确定需要特殊保健服务的年龄组。 3、口腔疾病的年龄组分布状况和保健服务需要，提供疾病发展趋势和患病水平高低的数据。 根据样本点数量、类型和年龄组，捷径调查可分为预调查性和全国性的。 口腔健康调查设计：1、调查目的：收集人群口腔健康状况和防治需要资料 监测口腔疾病状况和发展趋势 监测和评价社区口腔保健服务口腔疾病的特点：如龋病和牙周疾病的调查应考虑以下特点：1具有显著的年龄相关性，随年龄增长，其患病率和严重程度增加。2可发生于所有人群，但患病率和严重程度不同。3龋病具有不可逆性（已形成龋洞

27、者），现况调查数据既有目前发病状况，也包括过去患病状况。4处于不同社会经济发展水平和环境状况的人群，其龋病患病水平不同。5.对每位受检者的多项检查按统一标准进行，如龋病以牙为单位，牙周疾病可以牙为单位也可以口腔的6个区段为单位。2、调查项目根据调查目的一般可将调查项目分为两类：1、直接口腔健康状况信息，牙周疾病、口腔卫生状况等。 2、背景状况信息，如受检者姓名、性别、年龄、学校名、受检者编号等。应选择那些与调查目的有关的项目，开展一次口腔流行病学调查常会花费大量人力物力财力，因此，一旦在设计时遗漏某些重要项目，将会失去很多有价值的信息，带来很难弥补的损失，因此在设计时须考虑周全。(一) 一般项

28、目：包括受检者的一般情况，如：姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、经济状况、宗教信仰、出生地区、居住年限等信息，这些项目常常反映疾病分布的差异，调查以后将这些项目与健康状况项目结合分析，有可能会发现某种口腔疾病的流行特征。(二) 健康状况项目：包括各种口腔常见疾病，是口腔健康状况调查的主要内容。最常用的调查项目如龋病、牙周病、牙列状况等，其它如氟牙症、釉质发育不全、口腔粘膜状况、颞颌关节状况等。问卷调查项目：除上述（一）的一般情况外，主要包括口腔卫生知识、态度与信念，行为与实践等方面的具体内容，如：个人口腔卫生、刷牙与牙刷、牙膏选择、刷牙习惯、龋病与牙周病、预防意识与就医行为等。年龄

29、组 临床检查内容5岁 冠龋12岁 冠龋 氟牙症 牙龈出血 牙结石35-44岁 口腔粘膜 冠龋和根龋 牙龈出血 牙结石 牙周袋 附着丧失65-74岁 义齿修复状况3、调查表格指数和标准 Indices and criteria：根据调查目的确定使用的指数和调查标准。常用的龋病指数有DMFT、DMFS等，牙周健康状况用CPI指数，氟牙症用Dean氏指数。调查标准的确定非常重要，标准不一致可导致所收集的资料缺乏可比性，因此在调查设计中首先要根据目的确定调查标准。4、调查方法牙周检查不同之处有：不采用CPI指数牙转换成区段的方法检查全口牙（牙龈出血、牙结石，牙周袋）和半口牙（附着丧失 LOA）牙龈探诊

30、出血方法不同龋病调查的诊断标准冠龋的诊断标准：牙的窝沟或光滑面有底部发软的病损，釉质有潜在损害或沟壁软化者即诊断为龋。对于釉质上的白斑、着色的不平坦区、探针可插入的着色窝沟但底部不发软及中到重度氟牙症所造成的釉质上硬的凹陷，均不诊断为龋。5、样本含量6、质量控制Kappa 统计法：WHO在1997年口腔健康调查基本方法中推荐此方法。当完全同意时，K=1，完全不同意时，a+d=0，K=0，K值0.8表明一致性为优，0.60.8为良，0.40.6为中，0.4以下可靠度不合格。现场调查进行前，检查者需接受理论和临床检查培训：临床检查培训包括熟悉和正确使用调查表，准确掌握各项临床检查方法和标准，会计算

31、Kappa 值，以龋病检查结果计算检查者与参考检查者之间的Kappa 值，达到0.8以上方为符合要求调查过程质量控制：调查现场的检查条件要一致，使用通一的检查椅、照明灯和CPI探针检查过程中记录着应与检查者密切配合在检查过程中应注意避免各项检查之间的相互干扰调查过程中，每天安排5%受检者接受另一位检查者的复查调查中途，技术指导组成员应到现场进行一次复查和指导误差及预防方法：影响口腔健康调查结果的因素主要有：1、随机误差（random error）- 是在抽样调查过程中产生的变异，能通过抽样设计和扩大样本来加以控制，做到减少抽样误差。2、偏倚（偏性，bias）- 偏倚则是一种错误，由于某些原因造

32、成检查结果与实际情况不符，属于系统误差，应该而且可以设法防止。偏倚（偏性，bias）常见的偏倚种类和控制方法：(一) 选择性偏倚（selection bias）：在调查过程中样本人群的选择如果是随意选择，则样本的代表性很差，破坏了同质性，使调查结果与总体人群患病情况之间产生的误差，称为选择性偏倚。（如用医院病例说明人群患病情况等。）(二) 无应答偏倚 (unresponsive bias)：无应答偏倚（漏查）在随机抽样时，属于样本人群中的受检者，由于主观或客观原因未能接受检查，如果应答率仅有70%，结果就难以用来估计总体的现患率。防止的方法：在调查前做好组织工作，对受检者做好教育宣传工作，努力

33、改善调查方式，使受检者积极配合。 (三) 信息偏倚 (information bias)：在调查中虽然应答率很高，但在获得信息的过程中出现各种误差，结果产生了偏倚，称信息偏倚。主要来自三个方面：1、因检查器械等造成的测量偏倚 2、因调查对象引起的偏倚 3、因检查者引起的偏倚因检查者引起的偏倚：（1）检查者之间偏性 (inter-examiner bias) （2）检查者本身偏性（intra-examiner bias）防止检查者偏性的办法是： 疾病的诊断标准要准确。 调查前要认真培训，统一对诊断标准的认识。 调查前要做标准一致性试验(calibration）。 临床试验：是在病人中通过比较实验

34、组与对照组的疗效与毒副作用，从而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。 疗效：指药物或手术治疗的效果，也包括放射、心理治疗，某种治疗方案、整套治疗措施的效果，甚至包括某传染病疫苗的预防效果。疗效评价：指采用流行病学方法，对药物或防治措施的效果进行科学的评价，即确定某种治疗事实上是否利多弊少。临床试验的特性：1临床试验是实验性而非观察性的研究。2临床试验有严格的平行对照。3临床试验是一种前瞻性研究。4临床试验属于人体实验，应特别注意受试者的安全性和依从性。5临床试验的效应要有科学的评价方法。临床试验的目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象所产生的效应。临床试验设计应围绕以下3

35、个基本要素展开。（一）研究因素：又称处理因素，它是施加于研究对象的物理、化学或生物学措施，这种干预手段，通常是研究的核心。给研究对象以处理因素，目的是观察其效应，结果是肯定还是否定假设。在确定研究的处理因素时，必须充分估计其效应能否达到验证假设的预期目的。应注意下列问题。处理因素的性质和强度：根据专业知识、临床经验、目的要求等方面考虑确定处理因素的灵敏度和特异度：处理因素的效应能够客观而迅速地反应出来，还能排除其他非处理因素的干扰处理因素的数量：传统的数据处理方法是单因素处理，设计、实施和统计分析都比较简单，容易进行。处理因素的标准化：处理因素应作出统一规定，对不同个体、时间、地点，其效应应恒

36、定、客观地保持不变。（二）研究对象：根据研究目的要求。临床医学研究的对象，除了确定参考值和选择正常对照选用健康人外，多数的研究对象是病人。必须注意两个方面：一是在什么样的人群范围内选择样本，要求样本是在同质总体中选取的；二是样本的数量。同质人群诊断标准纳入标准排除标准样本代表性合作性和安全性（三）效应指标试验效应：发病率、死亡率、治愈率、缓解率、复发率、毒副作用、体征的改变和实验室测定结果等。效应指标类型：客观指标：如痊愈、病残、死亡等，疗效评价性研究应根据情况尽量采用。另外由实验或仪器测定指标，也是常用指标，但应注意实验或测量的条件一致和人员培训及质控工作。病人主观描述性指标：疼痛、肿胀等指

37、标，不确切而且可靠性差，一般应谨慎选用。此外，按反应的性质，效应指标大致分为定性的计数指标和定量的计量指标，前者如阳性、阴性；痊愈、好转、无效、恶化；X线片变化、细胞坏死程度、症状是否出现等。后者如身高、体重、血压、体温、细胞计数等。效应指标选择原则：客观性：定量指标一般以客观记录为主，定性指标也应尽量用客观方法记录，避免主观心理因素造成偏倚。特异性：要与研究目的密切相关，能确切反应处理因素的效应，因而要尽可能选用特异性指标，以防止非处理因素的干扰。稳定性：任何实验指标都要求稳定性好，能被不同时间、地点和操作者重复证实，误差应在允许范围之内。灵敏性：对处理因素要能灵敏地反应出来。由于医学实验方

38、法日新月异，故应根据专业知识、研究目的和要求，选用新的灵敏指标。结局性：尽可能选用结局性指标，少用中间性指标。临床试验设计的基本原则是设置对照、随机分组、盲法实施和重复原则。（一）、设置对照：对照的种类与方法：随机同期对照：优点：两组资料可比性好，容易获得正确的结论；能消除研究人员或患者在分组上的主观因素，消除了选择偏倚；有利于运用统计学方法处理资料。缺点：一次试验需要较多的患者；有1/2的病人作为对照，得不到新疗法的治疗，涉及医德问题，在临床试验中有一定的困难；在时间、人力、财力等花费较大。适用范围：是目前临床试验中公认的标准研究方法，一般情况下，可选择这种对照进行临床试验。（2）空白对照：

39、优点：简便易行。缺点：对照组并没有得到治疗，可能涉及医德问题。适用范围：处理因素很强而非处理因素都较弱的情况；病情很轻或无危险性疾病，如近视、慢性支气管炎等；病死率很高而又无特效治疗的疾病；预防效果评价等。(3)安慰剂对照：优点：可以防止可能产生的心理和主观因素干扰试验结果。缺点：实际上对照组并没有得到治疗，可能涉及医德问题，有时安慰剂也可产生一些心理效应，故选用时应慎重。适用范围：进行双盲试验时为防止可能产生的心理和主观因素干扰试验结果。（4）交叉设计优点：每个受试者都先后接受两种方案的处理，得到两种结果，所需的样本量小，且有同期对照；患者自身先后比较，消除了个体差异。 缺点：各个病例很难在

40、第二阶段治疗前完全与第一阶段治疗前的情况一样；用药周期较长，患者失访、退出、依从性降低等事件概率增加 ；洗脱长短不好把握，过短则难以避免治疗的重叠作用，过长则使病人长期得不到治疗，影响病情（如高血压、糠尿病等） 。适用范围：是临床试验常用的设置对照组方法。但其用在以下情况：病程不能太短且病情变化不能太大； 出现效应的时间不能太长且不能持续太久。（5）自身对照优点：可比性好，所需样本量较小。缺点：要求进入第二阶段之前，患者的病情均与进入第一阶段时相同。适用范围：同交叉设计。（6）相互对照当比较几种疗法对某病疗效差别时，不必另设对照，各试验组间可互为对照。（7）非随机同期对照优点：简便易行，也易为

41、研究人员和患者接受。缺点：两组的基本特征和影响疗效的因素分布可能不均衡，缺乏对比性，导致结果偏倚，如不同医院的诊断标准、入院标准、病人来源、病情轻重都不一样。适用范围：目前使用较少，仅仅适用于诊断标准和治疗水平比较稳定或一些必死无疑的疾病的疗效评价。（8）历史性对照优点：研究对象都得到了治疗，研究者和患者均易接受，符合医德；省钱、省时间。缺点：可比性差，是非随机化设计，也是非同期进行的治疗试验，是一种非均衡性对照。疾病的自然病程、疾病的诊断标准、治疗水平、护理水平、收治标准随时间而变化；不少文献资料缺乏研究对象有关特征的记载；有的医院病历资料残缺不全等。所用历史性资料时间间隔得越久误差越大。适

42、用范围：目前使用较少，仅仅适用于诊断标准和治疗水平比较稳定或一些必死无疑的疾病的疗效评价。（二）随机分组方法：简单随机分组：采用随机数字表区组随机法：适用于临床病例先后就诊，逐步累积样本的随机方法。可以克服简单随机分组的缺点，任何时候都能保证试验组（A组）与对照组（B组）的病人数保持平衡。分层随机法：用对可能产生混杂作用的因素（如年龄、性别、病情特点等）先行分层，然后在层内随机分配病人到实验组或对照组。分层随机是一种较为理想的随机分组方案，它使临床特点和影响结果的混合因素均匀地分布于试验组和对照组中，在两组较为均衡，可比性较好，使实际结果更加可信。（三）盲法实施：盲法分类、特性与应用非盲性临床

43、试验：研究人员和病人都了解治疗的具体内容。有些临床试验只能是非盲的，例如比较手术治疗和保守治疗对某种疾病的疗效，评定生活习惯（饮食、饮酒和吸烟等）的改变对发生牙周病的影响等。1、单盲临床试验：只有研究人员知道病人用药的具体内容，而受试者是盲的，因而可以避免来自受试者主观因素的偏差。优点：避免受试者主观因素产生的偏倚，观察者知道用药具体内容，有利于保证由病人使用新药的安全。缺点：不能克服观察人员的主观因素的影响，例：锌治疗味觉障碍的评价，单盲实验结果有效，而交叉双盲实验却未证明有效。适用范围：对那些主要根据病人主观感受作为判断疗效根据的试验，应该采用单盲试验，例如镇痛药或安眠药等疗效试验。2、双

44、盲临床试验：定义：研究者和受试对象都不知道受试者分到哪一组及接受哪种治疗。双盲试验中需要由第三者来组织、实施并监督整个试验的进行，包括所研究的干预措施的效益和不良反应。优点：可大大减少来自观察者和受试者主观因素的影响。缺点：双盲往往有被破坏的可能，安慰剂的应用在许多情况下难以实现。适用范围：对那些主要由医生主观印象作为效果指标的，则应使用双盲试验，例如抗精神病药的疗效分析等。使用时应注意事项：1）设计时应充分考虑保密措施，因组织不善，常可导致泄密，失去盲的作用。2）医生如因病情需要，给对照组以处理因素（服用试验药物），称为沾染，或以其他药物进行补偿治疗，都可改变组间疗效的差值。3）为了统计数据

45、和分析结果方便，设计时常固定测量、疗程和服药时间等。如病情有变化而不作处理，则涉及医德和安全；如给以处理，又可能出现上述沾染、补偿等而影响结果。4）设计者必须有丰富的临床专业知识，成熟的科研经验和崇高的医德，严密、周到、细致地进行科研设计。5）要有第三者负责监督试验全过程（如毒副反应的检查），以保证研究对象的安全。对一些危重病人的治疗不宜使用。3、三盲临床试验：定义：受试者、实验观察者及资料处理者都不知道分组情况，只有实验设计者知道。优点：减少资料分析者可能产生的偏倚。缺点：减弱监督作用，不利于实验安全进行，因而难于实现。适用范围：很少使用。（四）重复原则估计样本含量事先要确定以下4个条件：1

46、）所比较的两个总体参数间差值 一般可通过预实验或用专业上有意义的差值代替。2）总体标准差 常用预实验中样本标准差来估计。3）第一类错误出现的概率 一般取=0.05或=0.01。4）检验检验效能（1） 即在检验水准水平上，若总体间确实存在差异，本试验能发现此差异的概率。为第二类错误出现的概率，通常取0.1或0.2。）均衡性：如资料较为均衡，样本可小些，故要设法缩小总体范围，以减少个体间的差异，提高均衡性。另外，在设组时尽量做到各组样本含量相同。）结合统计方法和误差大小：单侧检验与双侧检验不同，估计参数与假设检验不同，t检验与u检验不同，计量资料误差大小根据标准差；计数资料为事件发生率（），误差大

47、，样本大，反之样本小，试验数据与对照数据差别大则样本小。）容许误差：由研究者根据目的需要而定，包括差值。例如，全标准药物的治愈率为，要求新药治愈率在以上。才能代替原来的药物，这个差值，由研究者根据专业知识和经验确定。） 值：即第一类错误（假阳性）的概率。也就是在显著性水平，误将无显著性判为有显著性的机会。要求高，则值小，样本需要量大。一般常用0.05。）值：即第二类错误（假阴性）的概率。称为把握度或检验效能。值越大，样本数量就越小，而检验效能（即灵敏度）则越低。一般常用0.1，即在水平，能正确判断的把握度为。）根据研究内容：如计量资料样本可小些，但每组不得少于例；计数资料样本应大一些，每组一般

48、不应少于例。 ）计算方法 可参考有关统计书籍，用查表法或公式计算的方法求取。非连续样本含量估计 ：nn 连续变量样本含量估计：nn 多中心临床试验：概念：有一个或几个单位的主要研究者总负责，多个单位的研究者合作，按同一方案开展的临床试验。优点：1.时间短、规模大2.方案佳、结果实3.适用广、效益高注意事项：1.严密组织、明确分工、充分协作2.标准统一、方法统一、工具统一3.严格培训、同步进行、中期评估4.经费充足、随访率高、一致性好不依从情况资料的分析方法：1、打算治疗分析：方法：比较实验组（A+B）与对照组（C+D）的疗效或不良事件发生率差别。优点：按原设计的分组进行统计分析，并保持了两组的

49、可比性。缺点：缩小了实验组与对照组之间的差别，增加了治疗效果差别的假阴性概率。2、效力分析：方法：比较实验组的A与对照组的C的疗效或不良事件发生率差别，不考虑B与D的结局。优点：按临床单纯接受实验或对照治疗的情况分析，对比组中病人是真正接受相应措施者。缺点：破坏了两组的可比性。结果中剔除了对治疗不依从的患者，很可能留下了预后较好的患者，扩大了实验组与对照组之间的差别，增加了治疗效果差别的假阳性的概率。实际治疗分析：方法：比较A+D与C+B的疗效或不良事件发生率差别。优点：完全按临床实际治疗情况分析，尊重了客观存在。缺点：破坏了两组的可比性。可能扩大也可能缩小了实验组与对照组之间的差别，增加了治

50、疗效果差别的假阳性或假阴性的概率。对不能确定结果资料的处理：（一）研究对象已不具备出现观察终点的可能性：1.在随访过程中由于发生其他事件导致观察对象不可能再出现预先所定的观察终点。如在治疗高血压对脑卒中发病率影响的临床试验中，某研究对象由于发生车祸死亡，则再也不可能发生脑卒中。2.采用效力分析法，但是可能高估也可能低估阳性结果。（二）失访：1.不良结果事件效力分析法高估阳性结果（夸大差别）；2.死亡效力分析法一般是高估阳性结果（夸大差别） ；3.健康状况良好效力分析法一般是低估阳性结果（缩小差别） 。4.校正：将失访对象的终点全部判定为不良结局，然后按打算治疗分析法分析。（三）结果事件难以确定

51、：1.由于确定观察终点需要复杂或昂贵或创伤性的检查或研究工作结束时仍有部分研究对象未出现观察终点等原因，从而造成研究对象的结果事件难以确定。2.通常采用效力分析法，但是可能高估也可能低估阳性结果。3.校正方法是将难以确定结果事件的研究对象的终点全部判定为不良结局，然后按打算治疗分析法分析。开展临床试验工作需要注意的问题：（一）医德问题（二）临床试验的结果仅凭显著性检验只有疗效的差异具有临床意义，同时具有显著性时，才能推广应用。（三）效果与实际有效（四）退出或失访（五）安慰剂的非特异性作用（六）霍桑效应（七）向均数回归（八）新药与新疗法的评价必须基础研究、临床研究与流行病学研究相结合疗效研究的评

52、价标准：（一）研究对象是否有严格的诊断标准、纳入标准和排除标准（二）是否详细介绍研究对象的情况：是否介绍研究对象来自哪类哪级医院；（三）样本量是否足够：计量资料样本每组不得少于例，计数资料样本，每组一般不应少于例。 （四）疗效判定指标的客观性、真实性与可靠性：客观性真实性可靠性结局性（五）临床观察是否采用盲法（六）结果是否来自同期随机对照试验（七）下结论时是否包括全部研究对象（八）是否报道临床上全部有关结果（九）是否同时考虑临床意义与统计学意义（十）是否介绍了防治措施的实用性统计指标：均数、标准差、标准误、率、构成比病例-对照研究：先果后因 先确定危险因子，提出病因假设 确定病例组与对照组的配

53、比方式：组间配比/配对 确定病例组与对照组的人选 设计调查表 统计学分析：相对危险度（RR），比数比例（优势比，OR），绝对危险度（归因危险度，AR） 特点：观察时间短、需要研究对象少，适合慢性病、少见的、病因未明的病 准确性较低，可靠性差群组研究：队列研究 先因后果 先确定危险因子，提出病因假设 根据危险因子暴露情况将研究对象分组：暴露组/非暴露组 追踪观察 显著性检验 特点：准确度高 可获得不同暴露强度与疾病的关系，或一种暴露因素与多种疾病的关系 时间长，费时费力 常用于获得较明确的危险因素后进一步验证病因假设实验流行病学：预防措施的效果与安全性评价 评价某种新药、新方法或新制剂的效果，新

54、保健品新技术与相反事件 探讨疾病的病因 医疗保健措施质量成本效果、成本效益评价口腔健康教育的重要性、任务与目的目的：控制口腔疾病、 增强人们的口腔健康知识、态度和行为、 增进口腔健康社区口腔保健与临床医疗的区别：社 区临 床关系：专业团队对社区人群个人对个人重点：预防治疗方法：社会与流行病学调查、统计、分析采集病史、口腔检查、诊断措施：公共预防与干预个别处理人员：专业人员与非专业人员医生与辅助人员目标：提高群体口腔健康水平恢复个别病人口腔健康与功能投入：以尽可能少的花费获得尽可能大的社会效益通常花费昂贵、社会效益最小理念：符合人人平等人人健康的理想难以达到社会平等的要求态度：人人主动参加、全社会参