Baveno Ⅶ门静脉高压共识：门静脉高压的个体化管理

1、Baveno VII门静脉高压共识：门静脉高压的个体化管理1 金标准HVPG1.1 HVPG测量的描述(1)相较于传统的直导管，使用末端带端孔的阻塞性顺应性球囊导管可以减少测量肝静 脉楔压(WHVP)的随机误差(Al)o (新增)(2)当阻塞球囊充气时，需要注射小剂量造影剂，以确保充分阻塞了此处血管并排除肝 静脉-静脉侧支循环的存在(Al)o (新增)(3)需要报告肝静脉-静脉侧支循环的存在，其会导致WHVP被低估(A1)。(新增)(4)在肝脏血流动力学测定过程中，深度镇静导致HVPG测量不准确，假设需要浅镇静， 可用小剂量咪达U坐仑(0.02 mg/kg),不会影响HVPG测定准确性(Bl)

2、。(新增)(5)建议保存压力描记图，以低速(最高7.5nini/s)、连续方式走纸，以纸质版或电子版 保存。监护屏幕上的读数不准确，不应使用(A1)。(新增)WHVP读数需持续稳定一段时间，方可准确反映门静脉压力。WHVP的记录时间至少 需要持续1 min,读数需在最后2030 s内保持稳定。需要记录3次WHVP(D1)。(新增)WHVP减去肝静脉游离压(FHVP)的压力梯度较减去右心房压得到的压力梯度对临床 预后更具价值，应将前者作为标准(B1)。右心房压力的测量可用来排除肝后性门静脉高 压(B1)。(新增)(8)应在肝静脉-下腔静脉汇合处23 cm的肝静脉处测量FHVPo在肝静脉开口水平测

3、量 下腔静脉压力(IVCP)作为内部参照。假设FHVP与IVCP差值超过2 nlmHg,需要注入小剂量 造影剂以排除肝静脉开口处的闭塞(A1)。(新增)1.2肝硬化患者CSPH的诊断HVPG5 mmHg提示窦性门静脉高压(A1)。(未修改)HVPG是评估病毒或酒精性肝硬化患者CSPH的金标准,定义为HVPG210 mmlIg(Al)o (修改)(11)可能叠加窦前性门静脉高压因素，HVPG无法反映其门静脉压力(Bl), HVPG可能会 低估原发性硬化性胆管炎患者门静脉高压的严重程度(B1)。(新增)HVPG10 mmHg与非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关肝硬化患者的门静脉高压临床表 现密切相

4、关;但在小局部HVPGV10 mmHg的患者中也可见到门静脉高压的临床特征(2)。 (新增)(13)慢性肝病患者出现门静脉高压临床表现(如静脉曲张、腹水、门体侧支循环)时， 假设HVPGV10 mmHg,那么须排除门窦血管性疾病(PSVD) (Bl)。(新增)(14)非选择性B受体阻滞剂(NSBB)治疗的酒精性或病毒性肝硬化患者,HVPG降低说明 静脉曲张破裂出血或其他失代偿事件发生风险下降(Al)o (修改)治疗(Al)。(修改)(28)符合行抢救性TIPS治疗的患者，ACLF、入院时肝性脑病和高胆红素血症不是手术 禁忌证(B1)。(新增)(29)对于难治性静脉曲张破裂出血，球囊填塞(BT)

5、或自膨式金属支架(SEMS)可作为桥 接治疗过渡至更有效方法(如PTFE-覆膜支架TIPS) o SEMS与BT等效且更平安(Bl)。(修 改)(30)药物及内镜联合治疗失败的静脉曲张破裂出血者，推荐PTFE-覆膜支架TIPS为挽 救性治疗手段(B1)。(修改)Child-Pugh214分，或MELD评分30分且乳酸 12 mmol/L的肝硬化患者，TIPS 可能无效，除非计划短期内进行肝移植(Bl)。此类患者TTPS治疗视情况而定(D1)。(新 增)AVB伴肝性脑病患者，推荐以乳果糖(口服或灌肠)治疗(D1)。(新增)(33)推荐以乳果糖(口服或灌肠)快速清除胃肠道积血，预防AVB患者发生肝

6、性脑病(B1)。(新增)(34)静脉曲张破裂出血因门静脉高压引起，治疗目的应侧重于降低门静脉压力，而非 纠正凝血异常(B1)。(新增)(35)传统凝血试验，即凝血酶原时间(PT/INR)和活化局部凝血活酶时间(APTT),不能 准确地反映晚期肝病患者的凝血状态(B1)。(修改)(36) AVB期间，输注新鲜冰冻血浆不能纠正凝血功能障碍，可能导致容量负荷过高和门 静脉高压加重，不建议使用(叩)。(新增)(37)在AVB发生时，没有证据说明PLT和纤维蛋白原水平与出血无法控制或再出血风 险相关。如果出血无法控制，是否纠正凝血功能异常应视情况而定(D2)。(新增)(38) AVB患者不推荐使用重组凝

7、血因子Vila和氨甲环酸(A1)。(新增)(39)对于正在抗凝治疗的AVB患者，应暂停抗凝药物直到出血控制。停药时间以患者抗凝指征强度而定(D2)。(新增)(40)BRT0平安、有效。G0V2、IGV1和异位静脉曲张患者，假设适用(分流类型和直径)且 可行(当地医生已掌握该技术)，BRTO可作为内镜治疗或TIPS的替代方案(D2)。(新增)(41)异位静脉曲张破裂出血患者应行血管内或内镜下治疗(D1)。(新增)(42) TIPS可与栓塞术联用，以控制出血或降低胃静脉曲张/异位静脉曲张再出血风险， 尤其是门体静脉压力梯度降低仍有门静脉血流分流至侧支循环时(D2)。(新增)(43)肝硬化PVT患者

8、，应尽可能按照无PVT患者的诊疗指南对AVB进行管理(D1)。(新 增)6.1研究议程(1)血管活性药物和抗菌素在Child-Pugh A级患者中的应用价值。(2)优化缩短血管活性药物疗程。(3)内镜下活动性出血的定义、观察者主观性评价和预后价值。(4)确定门静脉压力无创标志物的临床应用价值。(5)止血粉在急性难治性静脉曲张破裂出血治疗中的作用。(6)凝血酶在胃静脉曲张破裂出血治疗中的作用。(7)抢救性TIPS在胃静脉曲张患者治疗中的应用。(8)不符合抢救性TIPS标准的高风险患者管理。(9)临床应用自膨式覆膜金属支架的本钱-效益分析。(10)三腔二囊管供应短缺，应当开发效果更好的替代品。(1

9、1)以临床结局为终点，评价整体凝血试验，如血液黏弹性检测和测量凝血酶生成试 验，在评估和纠正肝硬化失代偿合并AVB中凝血功能异常的临床价值。(12)凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀在肝硬化出血患者中的潜在治疗价值。(13) PLT降低(降低到何种程度？)或纤维蛋白原降低，是否与静脉曲张破裂出血、止血 失败或内镜套扎术后再出血的风险相关？(14)哪些患者能从TIPS术中的静脉曲张栓塞术中获益？(15)超声内镜在组织胶栓塞治疗(联合或不联合线圈套扎)中的作用。(16) PVT对肝硬化AVB患者预后的影响。(17)伴有PVT的肝硬化急性静脉曲张破裂出血患者接受血管活性治疗的最正确疗程。(18)抢救

10、性TIPS在伴PVT的肝硬化AVB患者中的价值。(19)优化管理伴PVT的肝硬化AVB患者,包括抗凝治疗以及内镜/其他侵入性操作时机。7预防进一步失代偿进一步失代偿”的定义(1)肝硬化进一步失代偿阶段较首次失代偿阶段的病死率更高。定义进一步失代偿的具 体事件如下(B1)(新增)： 发生第二个门静脉高压导致失代偿事件(腹水、静脉曲张出 血或肝性脑病)和/或黄疸；出现静脉曲张再出血、复发性腹水(1年内需要23次大容量穿刺放腹水治疗)、复发 性脑病、SBP和/或HRS-AKI； 出血患者在出血恢复后而非出血期间发生腹水、肝性 脑病或黄疸。预防腹水患者进一步失代偿(2)失代偿期肝硬化患者应考虑肝移植(

11、A1)。(新增)(3)腹水患者未服用NSBB(即普蔡洛尔或纳多洛尔)或卡维地洛，应接受内镜筛查(B1)。(新增)(4)复发性腹水患者(1年内需要三3次大容量穿刺放腹水治疗)应考虑接受TIPS治疗, 无论是否合并静脉曲张或有静脉曲张破裂出血史(A1)。(新增)(5)腹水合并低风险静脉曲张(直径5 mm,无红色征，非Child-Pugh C级)患者，可用NSBB或卡维地洛预防首次静脉曲张破裂出血(B2)。(修改)(6)腹水合并高危静脉曲张(曲张静脉直径N5 mm,或合并红色征，或Child-Pugh C级) 患者，需要预防首次静脉曲张出血。NSBB或卡维地洛优于EVL(Bl)。(修改)(7)腹水患

12、者，如果持续低血压(收缩压V90 mmHg或平均动脉压V65 mmHg)和/或合并HRS-AKL应减量或停用NSBB或卡维地洛(Bl)。一旦血压恢复到基线和/或HRS-AKI恢 复，可重新启动或重新滴定使用NSBB(Bl)。假设患者仍然不耐受NSBB,推荐EVL预防静 脉曲张破裂出血。(修改)预防静脉曲张再出血(二级预防)NSBB或卡维地洛联合EVL是预防静脉曲张再出血的一线治疗方案(A1)。(修改)一线治疗失败(NSBB/卡维地洛+EVL)后，可选择TIPS治疗(B1)。(未修改)(10)对于不能或不愿应用EVL、卡维地洛或NSBB治疗的患者,可维持单一疗法治疗(A1), 腹水复发患者应考虑

13、TIPS治疗(Bl)o (修改)(11)在坚持使用NSBB或卡维地洛一级预防的情况下仍发生出血的患者，建议采用NSBB(或卡维地洛)+EVL联合治疗，腹水复发患者应考虑TIPS治疗(B1)。(新增)7.4预防PHG导致的再次出口7.4预防PHG导致的再次出口in(12)鉴于治疗方式不同，须鉴别PHG、门静脉高压相关的胃或小肠息肉样病变及GAVE(B1)O (修改)(13) NSBB应作为预防PHG再出血的一线治疗手段(A1)。(未修改)(14)内镜治疗(例如氤离子凝固术或内镜下止血喷齐D或可用于PHG再出血(D1)。(新增)(15) NSBB或卡维地洛+内镜联合治疗失败且仍需输血的PHG患者，

14、应考虑行TTPS(Cl)o (修改)感染在肝硬化失代偿中的作用(16)细菌感染在失代偿肝硬化患者中很常见，并可导致进一步失代偿(A1)。(新增)(17)因失代偿住院患者应排除细菌感染。感染检查至少应包括诊断性腹腔穿刺、胸部X 片、血培养、腹水和尿液培养，以及皮肤检查(A1)。(新增)(18)合并细菌感染者应及时使用抗菌素。经验性抗菌素治疗应根据当地流行病学、多 重耐药菌的危险因素和感染严重程度进行调整(A1)。假设抗菌素治疗无应答，需考虑病毒 和真菌感染(C1)。(修改)肌少症和乏力在进一步失代偿中的作用(19)乏力、营养不良和肌少症影响失代偿期肝硬化患者生存。应使用现有标准化工具 进行评估(

15、B1)。(新增)(20)所有失代偿期肝硬化患者都应该接受营养咨询，并告知其定期锻炼的益处(B1)。(新增)TIPS术后局部患者的肌少症有所改善，但术前肌少症也与不良的预后(如脑病、腹 水消退较慢)和较高病死率有关。因此肌少症不是TIPS手术指征。肝硬化再代偿的定义(22)再代偿说明消除肝硬化病因后肝硬化的结构和功能至少有局部好转(A1)。(新增)(23)临床定义的“再代偿”基于专家共识需符合以下所有标准(C2)(新增)：消除/ 抑制/治愈肝硬化原发病因(HCV清除，乙型肝炎的持续病毒抑制，酒精性肝硬化患者持 续戒酒)； 腹水消退且无利尿剂治疗、无肝性脑病且未行乳果糖/利福昔明治疗，至 少1年无

16、静脉曲张再出血； 肝功能(白蛋白、INR、胆红素)持续改善。(24)即使到达再代偿，CSPH仍可能持续存在；应继续NSBB治疗，除非CSPH状态缓解(Bl)o (新增)(25)腹水消退(在服用利尿剂或行TIPS后)和/或无静脉曲张再出血(在接受NSBB+EVL 或卡维地洛+EVL或TIPS后)，但原发病因没有消除/抑制/治愈及肝脏合成功能没有得到 改善，不作为再代偿的认定依据(B1)。(新增)研究议程进一步失代偿与再代偿(1)探讨进一步失代偿发生时间对预后的影响。(2)肝硬化再代偿的概念需要数据支持，特别是认为患者真正到达再代偿所必须的时间 范围。(3)再代偿与CSPH缓解之间的关系。(4)戒

17、酒和抗病毒治疗外的其他病因治疗对再代偿的影响。NSBB与进一步失代偿(1)需要前瞻性研究来评估NSBB是否能预防失代偿患者发生进一步失代偿(非再出血)。 (2)以前瞻性研究评价HVPG指导的(NSBB/卡维地洛)治疗与无I1VPG指导的治疗策略预 防进一步失代偿方面的有效性。(3)确定NSBB/卡维地洛治疗平安性的最正确血压(平均动脉压/收缩压)下限，减量或停药 是否平安。(4)停用NSBB对失代偿期肝硬化自然病程的影响。(5)比拟卡维地洛与传统的NSBB在静脉曲张破裂出血二级预防中的作用。7.83 TIPS与进一步失代偿(1)无法耐受NSBB或治疗不应答时，TIPS在合并腹水(不符合复发性腹

18、水标准)患者中 的应用价值有待进一步研究。(2)超过抢救性TIPS 72 h时间窗后再放置的TIPS支架是否仍然有益？(3) TIPS术后NSBB治疗的血流动力学和非血流动力学效应。肌少症、乏力和营养状态与进一步失代偿(1)营养干预对失代偿自然病程的影响。(2)治疗肌少症和乏力对失代偿自然病程的影响。(3)明确肌少症在TIPS手术抉择中的价值。8内脏静脉血栓门静脉系统或肝静脉流出道血栓形成的病因学检直(1)对于无肝硬化的原发性内脏静脉血栓形成患者，建议与亚专科医生密切合作，进行 促血栓因素和系统性疾病的全面筛查(A1)。(修改)(2)血栓形成的各种危险因素可能共存，需要在已确定一个危险因素基础

19、上全面筛查促 血栓危险因素(A1)。(新增)(3)成年患者应筛查骨髓增殖性肿瘤(MPN),首选外周血检测V617FJAK2突变(A1)。(未 修改)(4)未检测到JAK2 V617F突变者，应行额外检查筛查MPN,包括钙网织蛋白和JAK2-exonl2突变，及二代测序(A1)。(修改)(5)对于未检测到MPN驱动因子突变的原发性内脏静脉血栓成年患者，无论外周血细胞 计数是否正常，都应与血液病学专家讨论是否需骨髓活检来排除MPN。未筛查到血栓形 成主要危险因素的患者，尤应考虑骨髓活检(B2)。(修改)布加综合征(BCS)定义(6)肝静脉流出道阻塞是BCS的成因。阻塞部位位于肝小静脉至肝后段下腔静

20、脉入右心 房之间(A1)。(未修改)BCS是任何原发性肝静脉流出道阻塞的更常用的术语(D1)。(新增)(8)当外源性压迫，如良恶性肿瘤导致静脉阻塞时，为继发性BCS。其他情形称原发性 BCS(Al)o (未修改)BCS诊断BCS的临床表现极为多样，因此，患有急性、慢加急性或慢性肝病的患者都须考虑 该诊断(A1)。(修改)(10)诊断BCS需要证实存在静脉腔阻塞，或肝静脉未闭塞但存在肝静脉侧支循环(A1)。(修改)(11)如果血管影像学检杳可见肝静脉流出道梗阻征象，不需肝活检即可诊断BCS(Bl)。(未修改)(12)假设影像学上未见小肝静脉阻塞，那么需要通过肝活检来诊断BCS(Bl)。(修改)(

21、13)在BCS患者中肝结节较为常见，多为良性结节。因可演变为肝细胞癌，故应定期随访影像学和甲胎蛋白监测(B1)。(修改)(14)影像学检查时间间隔建议为6个月(C1)。(新增)(15)定期影像筛查可使用超声或磁共振成像，何种手段更佳有待进一步研究(C1)。(新增)(16)出现结节的患者应转诊至具有处理BCS经验的中心(D1)。(新增)(17)首选肝胆比照剂增强磁共振成像技术明确结节性质(C1)。确诊肝细胞癌那么需行病 变结节活检(C1)。(新增)BCS的管理BCS管理需在有经验的中心采用阶梯式治疗策略，包括抗凝、血管成形术/溶栓术、 TIPS以及原位肝移植(B1)。(未修改)(19)所有原发性

22、BCS患者应长期抗凝(B1)。(修改)(20)鉴于肝素导致血小板减少的风险，一般不推荐使用依诺肝素，仅在特殊情况下使用(例如，肾小球滤过率V30 mL/min,等待有创操作)(D2)。(新增)(21)积极寻找经皮血管成形/支架植入术纠正肝静脉外留道狭窄(即短段狭窄)，并予以 治疗(B1)。(未修改)(22)抗凝等内科治疗无效、无法行经皮血管成形/支架植入术时，应由具有丰富经验的 术者尝试TIPS治疗(B1)。(未修改)(23)治疗后改善需综合考虑以下情形：腹水形成慢，血清胆红素、血肌酊和INR降低(如 果治疗前有升高)(或维生素K拮抗剂治疗患者V因子增加)(D1)。(新增)(24) BCS-T

23、IPS预后指数可用于预测TIPS手术候选者预后(B1) 0 (修改)(25)阶梯式治疗策略无法改善临床表现，或TIPS术前BCS-TIPS预后指数评分较高(7)患者，应行肝移植(C1)。(修改)BCS患者表现为急性肝衰竭时应考虑紧急肝移植。无论是否已经在肝移植列表中， 应尽可能行紧急TIPS (C1)。(新增)8.5无肝硬化的PVT和门静脉海绵样变性的定义PVT的特征是门静脉主干或其分支中存在血栓。门静脉海绵状血管瘤是门静脉侧支 的血管网络，由之前门静脉阻塞开展而来(DI) o海绵状血管瘤形成常导致成人血栓形成, 儿童和青少年中少见(B1)。(修改)PVT需通过影像学手段与邻近占位性病变导致的

24、肝外压迫血管腔相鉴别(D1)。(新 增)(29)应排除肝硬化和/或恶性肿瘤，并筛查其他肝病(例如,PSVD或其他慢性肝病)(DI) o (修改)无肝硬化的PVT和门静脉海绵样变性的诊断PVT表现为多普勒超声、CT或MRI下的腔内实性物质，且增强期无强化，门静脉 海绵样变性表现为门静脉侧支循环(B1)。假设经多普勒超声已初步诊断，那么需通过增强CT 或MRI进一步确认(Dl)o (修改)(31)需记录血栓初始位置、管腔阻塞程度和血栓形成慢性程度的标准化文档(如表1 所建议)，便于其后自发过程和/或对治疗反响的评估(D1)。(新增)表1在临床和研究背景中，推荐用于描述PVT和门静脉海绵样变性的命名

25、标准特点定义病程近期推定PVT持续时间V6个月慢性PVT存在或持续时间6个月门静脉主干闭塞程度完全闭塞无连续的管腔局部闭塞血栓阻塞原血管腔程度50%轻度闭塞血栓阻塞原血管腔程度V5O96海绵样变性门静脉血管网未见原门静脉对治疗或间隔变化的反响进展血栓增大或开展成更完全的闭塞稳定血栓大小和闭塞程度无明显变化好转血栓减小或闭塞程度降低(32)成年患者的PVT和海绵样变性常与一个或多个危险因素有关。此类危险因素常较 隐匿，需仔细筛查(B1)。(未修改)(33)腹部手术或胰腺炎后PVT患者的侵入性诊断操作(例如，骨髓活检和肝活检)阳性 预期低，且存在操作相关的风险，实施前应根据个体情况讨论是否必要(C

26、2)。(新增) (34)如果影像学提示肝脏形态异常或肝功能持续异常，推荐进行肝活检和检测HVPG以 排除肝硬化或PSVD(Bl)。TE检测肝硬度可能有助于排除肝硬化，但尚无精确的截断值 (C2)o (修改)无肝硬化的PVT和门静脉海绵样变性的管理(35)无肝硬化的新近PVT很少自发消失。在确诊时即应以治疗剂量开始抗凝(B1)。(修 改)(36)鉴于肝素导致血小板减少的风险增加，一般不推荐使用依诺肝素，仅在特殊情况 下使用(例如，肾小球滤过率V30 mL/min,或者等待有创操作)(D2)。(新增)(37)抗凝是无肝硬化的新近PVT的治疗核心，始以低分子肝素，择机改用维生素K拮 抗剂(B1)(修

27、改)。对于非“三阳性”抗磷脂综合征病例，虽然数据有限，但可首选 D0AC(C2)o (新增)(38)无肝硬化的新近PVT患者，抗凝治疗应6个月(B1)。(未修改)不伴肝硬化的早期PVT的管理(39)抗凝6个月后仍处于持续促凝状态的患者，推荐长期抗凝(B1),对无持续性促凝 因素的患者，也可长期抗凝(B2)。(新增)(40)抗凝治疗停止1个月后D-二聚体V500 ng/mL,提示复发风险低(C2)。(新增)(41)虽无门静脉行再通，无并发症的非肝硬化患者仅需抗凝(B2)。(修改)(42)新近PVT形成后6个月需要复查增强CT(C1)。(新增)(43)内脏静脉血栓存在复发风险，无论是否停止抗凝均需

28、随访(C1)。(新增)(44)新近PVT患者，肠梗阻和器官衰竭的风险增加，表现为：抗凝治疗后仍出现持 续且剧烈的腹痛；血性腹泻；乳酸酸中毒；肠扩张或肠系膜上静脉上游血管闭 塞。因此，转诊中心应考虑早期影像引导的介入、溶栓和手术干预等多学科手段(C2)。 (新增)无肝硬化的陈旧性PVT或海绵样变性的处理(45)既往罹患PVT或海绵样变性(包括新近PVT在6个月后未完全消退)，持续促凝状态者应进行长期抗凝治疗(B1),包括没有潜在促凝状态的患者(B2)。(新增)(46)无潜在促凝状态的儿童期形成的陈旧性PVT或海绵样变性，是否需抗凝治疗尚无 数据支持(C1)。(新增)(47)既往罹患PVT或海绵样

29、变性但未接受抗凝治疗的高风险静脉曲张患者，采取足够 的门静脉高压出血预防措施后开始抗凝治疗(C2)。(修改)(48)伴有门静脉海绵样变性相关并发症的儿童，应转至专科医院行肠系膜静脉-门静脉 左支分流术(Meso-Rex术)(Bl)。(未修改)(49)患者合并PVT或海绵样变性导致的难治性并发症，那么应转诊至专科中心行经皮门 静脉再通或其他血管介入手术(C1)。(新增)对肝外门静脉阻塞导致的门静脉高压的治疗(50)伴有陈旧性PVT或海绵样变性的患者，目前无证据支持采用NSBB或内镜治疗行门静脉高压相关出血一级预防。推荐参考肝硬化门静脉高压治疗指南(C2)。(修改)(51) EVL较平安，无需停用

30、维生素K拮抗剂(C2)。(新增)(52)血栓未再通的患者，急性血栓事件后6个月内应筛查食道胃静脉曲张。无静脉曲张的患者，在第1年及第2年复查内镜(B1)。(未修改)(53)发生急性门静脉高压相关出血的患者，推荐参考肝硬化门静脉高压治疗指南(D1)。 (修改)(54)参照肝硬化指南的建议，二级预防推荐NSBB联合内镜套扎(D1)。(新增)8.11研究议程8.11.1 BCSBCS患者发生肝细胞癌的危险因素。BCS患者肝细胞癌的非侵入性诊断。(3)短期(8 d)演变标准预测BCS患者中长期良好预后(预测“治疗应答”的标准)。无肝硬化的PVT(1)预测PVT的发生、进展和自发消退的因素。(2)受体阻

31、滞剂对PVT自然病程的影响。(3)比拟早期介入干预或TIPS或纤溶药物和/或抗凝剂等治疗手段在新近PVT患者中的 疗效。(4)在儿童/青年PVT患者中，抗凝或再通术对预防PVT进展的疗效。(5)非肝硬化门静脉高压患者细胞减少的病理生理机制和处理。9血管性肝病的其他问题9.19.1非肝硬化血管性肝病的抗凝(1)原发性门静脉或肝静脉流出道血栓形成的患者，应使用低分子肝素和维生素K拮抗 剂(A1)。(未修改)(2)在非肝硬化血管性肝病中，肝功能良好时应用DOAC是平安的。肝功能异常(Child-Pugh B)或者肌酊清除率30 mL/min时，需谨慎使用。不建议严重肝功能受损 (Child-Pugh

32、 C)患者应用D0AC,除非临床试验需要(C2)。(新增)肝硬化患者中抗凝和PVT(3)等候肝移植的患者，在筛查肝细胞癌时同时筛查PVT(D2)。(修改)(4)肝细胞癌伴发PVT并不一定意味着血管恶性侵犯，建议进一步影像学检查(比照剂 增强CT扫描和/或MRI和/或超声造影)(D2)。(修改)(5)推荐以下肝硬化患者接受抗凝治疗：近期( 50%)闭塞，伴或不伴延申至肠系膜上静脉，或病症性PVT形成，无考虑血栓是否外延 至肠系膜上静脉，或等待肝移植患者PVT形成，不考虑闭塞和外延程度(C2)。(新增) (6)等待肝移植患者的抗凝目标是防止血栓再形成或血栓进展，利于肝移植时门静脉充 分吻合，降低移

33、植后的并发症和病死率(C1)。(修改)(7)门静脉主干轻度闭塞(50%)的肝硬化患者，以下情况应考虑抗凝治疗：短期(03 个月)内发生进展：肠系膜上静脉回流障碍(C2)。(新增)(8)抗凝应维持至门静脉再通或至少6个月，等待肝移植患者再通后仍维持，和 虽然已再通，当预防复发、提高预后带来的益处大于出血增加的风险时，仍可继续抗凝 治疗。(Cl)o (新增)PLT低(5OX1()9/L)者罹患PVT的风险更高，抗凝导致的出血风险也高，需要个体 化评估(C2)。(修改)TIPS推荐用于门静脉主干血栓形成且抗凝治疗未能再通的患者，尤其是等待肝移植患者(C2)。(新增)(11)抗凝最好从低分子肝素开始，

34、可用低分子肝素、维生素K拮抗剂或D0AC维持。使 用低分子肝素的优势是基于可靠数据。使用维生素K拮抗剂那么需监测INR。D0AC的优点 是更易于使用，但支持数据缺乏(C1)。(修改)(12)目前数据说明，Child-PughA级肝硬化患者D0AC治疗无重大平安问题。鉴于存在 药物蓄积的可能性，Child-Pugh B级患者以及肌酢清除率低于30 mL/rnin的患者应谨慎 使用D0AC。除非临床试验需要，否那么不建议严重肝功能受损(Child-Pugh C)患者服用 (B2)o (新增)(13)不同种类DOAC在肝硬化患者中很可能存在不同的平安性-有效性特征，目前尚无 法推荐应选择何种D0AC

35、(D2)。(新增)门窦血管性疾病(PSVD)PSVD是一种广泛的临床病理现象，包括非肝硬化门静脉纤维化、特发性门静脉高 压症或非肝硬化肝内门静脉高压症，以及各种重叠的组织学表现，包括结节性再生性增 生、闭塞性门静脉病变、肝门静脉硬化症、不完全性间隔肝硬化(B1)。(新增)(15)无门静脉高压并不能排除PSVD。常见肝病(例如病毒性肝炎、过度饮酒、代谢综合 征等)不能排除PSVD,两者可以共存。存在PVT亦不能排除PSVD,两者可以共存(Bl)。 (新增)(16)以下情况应考虑PSVD：门静脉高压征象，却有非典型肝硬化表现(例如，HVPG10 mmHg； LSM20 mm)且较完整的肝活检标本或

36、足够病理学专家解释的 肝活检标本(C1)。(新增)(19) PSVD的诊断需要排除肝硬化和门静脉高压的其他原因(B1),并满足以下3个标准 之一 (C2)：至少有一个门静脉高压特征性表现；至少有一种PSVD特异性组织学病 变；或同时满足至少一项门静脉高压特点(非门静脉高压特有)以及至少一项组织学特 点(非PSVD特有)(表2)o (新增)表2 PSVD定义标准门静脉高压特征门静脉高压特征由病理学专家评估提示PSVD的组织学病变胃、食管或异位静脉曲张 门静脉高压性出血影像学提示门体侧支循环闭塞性门静脉病(血管壁增厚、管腔闭塞、门静脉消失)结节性再生增生不完全性间隔纤维化(也称不完全性间隔肝硬化)

37、；后者只可在肝移 植组织中评估，无法在肝活检组织中评估13 将HVPG纳入门静脉高压临床试验设计(15)鼓励在创新治疗方法的临床试验中采用HVPG测量，除非研究方案中已包括明确的门静脉高压相关终点(B1)。(未修改)(16)在病毒性、酒精性或NASH相关肝硬化中，推荐将HVPG应答作为H期临床试验(临床事件发生率低)的替代终点(D2)。(修改)(17) HVPG重复测量可信度高，但受肝病状态及病因影响：在失代偿期患者中偏低，在 酒精性患者中偏高。在设计基于HVPG测量的临床试验时应考虑在内(C2)。(新埔评估手术风险(18)肝硬化、肝癌行肿瘤切除术的患者，假设合并CSPH(HVPG210 nm

38、iHg)或有门静脉高压 临床表现，失代偿及死亡风险增高(A1)。(新增)(19)进行非肝脏腹部手术的患者，HVPGN16 nmiHg与术后短期死亡风险增加相关(C1)。 (新增)经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)中门静脉压力梯度(PPG)TIPS术前、术后都应该测量PPG (Al)。(新增)TIPS术后PPG的测量，应包括门静脉主干和下腔静脉(支架开口处)两处(B1)。(新 增)TIPS术后的即刻PPG可能受全身麻醉、血管活性药物应用或血流动力学不稳定等 多种因素影响，即刻PPG不等同于长期PPG。推荐以血流动力学稳定、非镇静状态下时 测量的PPG反映TIPS术后PPG(Bl)。(新增)(23

39、)因静脉曲张破裂出血接受TIPS治疗的患者，TIPS术后PPG低于12 mmHg能有效预 防门静脉高压导致的再出血，是TIPS血流动力学达标的首要目标(Al)。TIPS术后PPG 较术前降低50%亦有价值(B2)。(新增)(24)假设临床或多普勒超声怀疑支架失功，那么需重新测量PPG,确定是否需要修整TIPS 支架(Bl)。(新增)研究议程(1)超声内镜下直接测量PPG的有效性、平安性和准确性的评价。(2)非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者中，HVPG的预后价值及特定截断值。(3)基于HVPG指导的治疗策略需在随机临床试验中确认。(4) HVPG对肝外手术患者的预后价值有待前瞻性队列研究进一步明确，

40、并比拟HVPG与 非侵入性方法的优劣。(5)个体水平复测HVPG的可靠性及其影响因素。(6) TIPS术后门静脉-下腔静脉及门静脉-右心房压力梯度和预后的关系。(7)控制复发性/难治性腹水的最正确PPG下降幅度仍未确定。需关注TIPS血流动力学改 变及腹水临床应答间的关系。(8)在减少过度支架扩张所致不良反响的TIPS缩减术中，最正确的PPG增加幅度尚待确 定。项目非特异门静脉高压特征腹水PLT150 000/mm3 脾脏长径213 cm由病理学专家评估提示PSVD的组织学病变门静脉异常(增殖、动脉扩张、门静脉周围血管通道、异常血管) 结构紊乱：门静脉和中央静脉分布不规那么非带状窦状扩张轻度窦

41、周纤维化9.5 PSVD的管理一旦确诊PSVD,应筛查患者是否存在相关免疫疾病、促凝因素或遗传疾病以及药 物/毒素暴露(D2)。(新增)一旦诊断PSVD,需要内镜筛查胃食管静脉曲张(Cl)。(新增)(22)用于肝硬化患者筛查食管静脉曲张的非侵入性Baveno VII标准不适用于PSVD患者(Bl)o (新增)(23)在随访期间内镜筛查静脉曲张的频率尚未明确。建议根据肝硬化指南进行管理(D2)o (新增)(24)目前尚无数据支持PSVD门静脉高压的预防方式选择。建议按照肝硬化指南进行处 理(D2)。(新增)(25)建议在诊断PSVD时行增强CT扫描，以评估门静脉系统的解剖学表现及通畅性， 及可能

42、存在的门体侧支循环(D2)。(新增)PSVD患者PVT的筛查：无最正确筛查方法和随访周期的数据(D2)。建议对PSVD和门 静脉高压特征的患者每6个月行1次多普勒超声检查(C1)。如果出现腹痛，应进行多普 勒超声或横断面成像，以排除内脏静脉血栓形成(B1)。(新增)(27)不推荐使用抗凝治疗预防PSVD患者PVT形成2)。(新增)(28)开展为PVT的患者，应根据非肝硬化PVT的建议开始抗凝治疗(C1)。(新增)(29)可考虑TIPS治疗门静脉高压的严重并发症。TIPS实施前须考虑对TIPS术后预后 产生不良影响的因素(C2)。(新增)(30)有严重或难治性门静脉高压并发症或严重肝功能异常的P

43、SVD患者，可在专科中心 确定是否具有肝移植适应证(D2)。(新增)9.6研究议程肝硬化合并PVT的抗凝治疗(1)肝硬化患者单用DOAC的平安性和有效性评价。(2)识别提示肝硬化合并PVT患者抗凝治疗预后良好的指标。(3)长期接受抗凝治疗的肝硬化合并PVT患者的停药规那么。(4)肝硬化合并PVT患者预防性抗凝和充足剂量抗凝的利弊比拟。(5)肝硬化合并PVT患者对治疗反响的定义。PSVD(1)不伴有门静脉高压症的PSVD自然史。(2)改进筛查PSVD的非侵入性方法(例如，横截面成像、SSM) o(3)伴门静脉高压的PSVD患者的PVT预防。(4) PSVD患者发生PVT的概率和预测因素，以及抗凝

44、疗效。10其他议题除以上9个章节提到的共识意见,Baveno VII另开设了 7个讲座，包括危险分层的新概 念、门静脉高压的临床分期和相应的预后、生活方式及遗传调节对肝脏疾病进展的影响、 进展性肝实质消失症可否逆转、肝纤维化机制和肝纤维化逆转、ACLD的发生和进展以 及改善肝纤维化进展和逆转肝纤维化的药物。讲座的内容均被记录在Baveno VII会议 进展一书中。随后召开的儿科卫星会，主要讨论了儿童静脉曲张的一级预防以及形成循 证学依据的难度。11总结有兴趣研究肝硬化及门静脉高压相关建议演变过程的读者可参考Baveno I VI报告。鼓励在未来的研究中使用以上定义及遵守这些建议，并进一步验证。

45、研究议程中列出的主题反映了专家们对最需要解决领域的一些观点。2cACLD和门静脉高压：非侵入性诊断方法2.1 cACLD的定义(1)瞬时弹性成像技术(TE)可在临床实践中用于早期识别可能发生CSPH、失代偿事件和 肝病相关死亡风险的未治疗/活动性的慢性肝病患者(CLD) (Al) o (修改)cACLD概念反映了持续进展的慢性肝病患者由严重肝纤维化演变为肝硬化的连续过 程。基于肝硬度(LSM)的cACLD的实用性定义旨在对CSPH和失代偿风险进行分层，不考 虑其肝脏病理组织学阶段或LSM的肝脏病理阶段鉴别能力(Bl)o (修改)“cACLD”和“代偿期肝硬化”为不同但均可接受的术语(B1)。(

46、修改)2.2识别cACLD的标准TE值101且无其他临床表现或影像征象,可排除。八01)；丁值在1015 kPa, 提示可能为cACLD； TE值15 kPa,高度提示为cACLD (Bl)。(修改)TE10 kPa的CLD患者3年内发生失代偿和肝病相关死亡风险极低(Wl%) (A1)。(新增)cACLD患者应转诊至肝病专家行进一步检查(B1)。(修改)(7)根据患者情况在转诊中心以侵入性方法(肝活检、HVPG)完善相应检查(B1)。(修改)结局和预后(8)首诊或随访期间的LSM(无论使用何种测量技术)对cACLD预后有预测价值(Al)。(新 增)(9)无论慢性肝病的病因，均可采用TE值(10

47、-15-20-25 kPa)五分法代表逐渐升高的失 代偿事件和肝病相关死亡相对风险(B1)。(新增)如何监测TE值介于710 kPa且合并持续肝损伤的患者应根据具体情况行个体化监测，以评 估进展为cACLD的风险(C2) o (新增)TE可能会出现假阳性结果，TE值三10 kPa者应尽快在空腹条件下复测，或辅以纤 维化血清标志物印-4三2.67,1测试29.8,5世25120.58用于酒精性或病毒性 肝病，FibroTest20.48用于非酒精性脂肪性肝病)(B2)。(新增)cACLD患者可每年复测LSM以监测其变化(B2)。(新增)LSM90%) (B2)。(新增)(16)对于病毒和/或酒精

48、相关的cACLD及非肥胖(BMIV30 kg/n?)NASH引起的cACLD患 者，TE测定的LSMN25 kPa足以诊断CSPH(特异度和阳性预测值90%),此类人群内镜 检查发现门静脉高压征象的可能性大，发生失代偿事件的风险较高(B1)。(修改)(17)对于LSMV25 kPa的病毒和/或酒精相关的cACLD患者，可用ANTICIPATE模型预 测 CSPH 风险。LSM 介于 2025 kPa 且 PLT60%合并 CSPH (B2)。(新增)(18)对于NASH相关的cACLD患者,ANTICIPATE-NASH模型(包括LSM、PLT和BMI)或可 预测CSPH风险，但需进一步验证(

49、C2)。(新增)(19)代偿期肝硬化患者不宜应用NSBB (禁忌证/不耐受)预防失代偿，假设LSM20 kPa 或PLTW150X107L,应行内镜筛查静脉曲张(A1)。(新增)(20)豁免内镜筛查的患者可以通过每年重复监测TE和PLT进行随访。如果LSM增加(三20 kPa)或PLT下降(W150X107L),应行内镜筛查(D1)。(未修改)脾脏硬度(21)对于病毒性肝炎(未治疗的丙型肝炎;未治疗的或已治疗的乙型肝炎)导致的cACLD 患者,TE检测的脾脏硬度(SSM)可用于排除(SSMV21 kPa)和纳入CSPH(SSM50 kPa) o 100 Hz特定探头的TE、pSWE以及2D-S

50、WE的最正确截断值需要验证(B2)。(新增)(22)对于不适合应用NSBB (禁忌证/不耐受)预防失代偿且根据Baveno VI标准(应用TE 检测的LSM220椅a或PLTW150X 109/L)需要内镜筛查的患者,SSMW40 kPa(以TE测 定)可鉴别高风险静脉曲张的罹患概率，此类患者可豁免内镜检查(C2)。(新增)研究议程(1)明确失代偿事件发生风险与不同LSM截断值相关关系，需要在不同病因cACLD中分 别研究。(2)验证和完善NASH患者合并CSPH的非侵入性鉴别诊断方法。(3)评估LSM在病毒/酒精/NASH以外的病因中对CSPH的诊断价值。(4)确定是否需要对诊断CSPH的非

51、侵入性方法进行性别和年龄的特殊校正。(5)验证循环生物标志物预测失代偿(所有病因)风险的价值。(6)验证非TE设备测定的LSM截断值预测CSPH、高危静脉曲张和失代偿事件的效能。(7)需在不同病因cACLD中验证LSM变化程度与临床显著改善或恶化的关系。(8)验证SSM在非病毒性病因cACLD中的作用。(9)评估诊断CSPH和确定NSBB应答的新兴方法，如基于超声造影的方法(SHAPE)、磁 共振成像方法、弹性成像组合、新型成像方法和针对肝功能的测试。3消除/控制主要病因后对ACLD的管理(1)消除/控制主要病因包括：HCV感染者到达持续病毒学应答(SVR)； HBV感染者病毒 学抑制且没有发

52、生HDV共感染；酒精性肝病患者长期戒酒(A1)。(新增)(2)对于其他病因导致的ACLD,消除/控制主要病因的定义及其影响尚不明确(A1)。(新 增)(3)超重/肥胖、糖尿病、饮酒是促进肝病进展的重要因素，即使在消除/控制主要病因 后，也应重视上述因素并予以管理(A1)。(修改)(4)在大多数患者中，消除/控制主要病因可降低HVPG,显著减少失代偿风险(A1)。(修 改)(5)消除/控制主要病因后，消除/缓解CSPH可预防失代偿事件发生(B1)。(修改)(6)合并CSPH的cACLD患者在消除/控制主要病因后，失代偿逆转所需的HVPG下降幅 度/绝对值目前未明确(B1)。(新增)(7)无其他危

53、险因素的HCV相关cACLD患者,假设获得SVR且病情得到相应改善时,LSM 150109/L者那么无需行门静脉高压监测(LSM和内镜检查),此类患者 未罹患CSPH且失代偿发生风险极低。目前的证据仍支持对此类患者行肝癌监测(Bl)o (新 增)(8) HBV或HCV相关cACLD患者病毒学应答后,Baveno VI标准(LSMV20 kPa和PLT 150X lO/L)可用于排除高危静脉曲张(Bl)。(新增)(9)在消除/控制主要病因后,NSBB治疗的cACLD患者假设无CSPH相关证据(LSM 1A期(C发、大量放腹水(A1)、 肝肾综合征-急性肾损伤(HRS-AKI) (B1)(联合特利

54、加压素)患者中均有短期使用白蛋白 的指征。(新增)(6) SBP高危患者(如消化道出血、伴有低蛋白腹水的Child-PughC级肝硬化)推荐予抗 生素一级预防(B1)。(新增)(7)先前合并SBP患者有使用抗生素二级预防的指征(A1)。(新增)(8)利福昔明可用于肝性脑病的二级预防(A1)。(新增)(9)先前发生过显性肝性脑病的TIPS择期手术患者，应给予利福昔明预防显性肝性脑 病的再次发生(B2)。(新增)(10)除上述情况，利福昔明无其他适应证(包括SBP的一级和二级预防)(C1)。(新增)(11)有抗凝治疗适应证的肝硬化患者不限制抗凝治疗，无论有无门静脉血栓(PVT),抗 凝治疗均可降低

55、肝脏相关结局事件的发生，并可提高总体生存率(B1)。(修改)(12) Child-Pugh A级和B级肝硬化患者使用直接口服抗凝剂(D0AC)预防心血管事件的 平安性和有效性与无肝硬化患者相当(B2)。除临床试验以外，Child-PughC级肝硬化患 者不建议使用D0AC(B2)。(新增)4.1研究议程(1)针对肠道微生物群有多种方式进行靶向治疗，包括益生元、益生菌、合生素、益生 素、饮食、粪菌移植、噬菌体、药物、生物工程细菌和抗生素。应进行包含功能结局和 临床结局评估的干预性试验。(2)各种体液(粪便、唾液、血液、胆汁、肠黏膜、皮肤)中肠道微生物的组成(如肠杆 菌科的相对丰度较高)与肝硬化严

56、重程度、并发症、器官衰竭和慢加急性肝衰竭(ACLF) 有关。应探索肠道微生物的生物标志物，以了解疾病阶段(诊断)、预测疾病进展风险(预 后)、评估从干预中获益的可能性(预测)和干预效果。(3)肝硬化伴有肝性脑病患者行粪便菌群移植(通过灌肠或口服)治疗可能是平安的，疗 效研究尚待启动。(4)在肝硬化门静脉高压患者中，应进一步探讨抗纤维化治疗策略，包括FXR通路、肾 素-血管紧张素系统和血管生成。5预防(首次)失代偿(1)代偿期肝硬化是指目前或既往无肝硬化并发症发生。从代偿期肝硬化转变为失代偿 期肝硬化后，死亡风险增加(A1)。(新增)(2)根据是否存在CSPH,代偿期肝硬化分为两个阶段。合并CS

57、PH的患者失代偿风险增 加。代偿期肝硬化的治疗目标是预防失代偿事件的发生(A1)。(修改)(3)预防失代偿对于合并CSPH和/或食管胃底静脉曲张的代偿期患者尤其重要，此类患 者发生失代偿的风险更高(B1)。(新增)(4)代偿期患者发生失代偿事件，定义为发生显性腹水或胸腔积液伴血清腹水白蛋白 梯度增加(L1 g/dL)、显性肝性脑病(West Haven分级，II级)和静脉曲张破裂出血 (Bl)o (新增)(5)代偿期肝硬化中与肝脏相关的其他事件，包括叠加肝损伤(见本节第12条)进展为 ACLF和发生肝细胞癌(Bl) o (新增)(6)包括影像学可检测到的极少量腹水、轻微肝性脑病和门静脉高压性胃

58、肠病相关隐性 出血，目前均无足够证据可定义为失代偿状态(D1)。(新增)(7)有限的数据说明，黄疸本身(在非胆汁淤积性病因中)是局部肝硬化患者的首发病症; 关于黄疸的定义，是否真正的首次失代偿，是否代表代偿期肝硬化中的叠加肝损伤/ACLF, 有待进一步研究(D1)。(新增)(8)代偿期肝硬化患者常合并肝外并发症，可能对预后产生不利影响，应特别关注及处 理(A1)。(修改)(9)营养不良(肌少症、乏力)对代偿期肝硬化自然病程的影响，需要更多证据(D1)。(新 增)(10)细菌感染在代偿期肝硬化合并CSPH患者中常见，可致失代偿(腹水、静脉曲张出 血、肝性脑病)，对自然病程造成不利影响(B1)。(

59、新增)(11)不确定代偿期肝硬化但无CSPH的患者是否经常感染，及感染是否影响预后(D1)。(新增)(12)叠加肝损伤，如(急性)酒精性肝炎、急性病毒性肝炎(HAV、HEV)、HBV再激活或药 物性肝损伤均为失代偿诱因(A1)。(新增)(13)合并CSPH的肝硬化患者，肝癌和大手术等亦为失代偿诱因(B1)。(新增)(14)推荐使用NSBB (普蔡洛尔、纳多洛尔或卡维地洛)预防CSPH患者发生失代偿(B1)。(新增)(15)卡维地洛在HVPG降低方面更有效(A1),为代偿期肝硬化患者首选NSBB,其耐受性 更好，在预防失代偿方面效果更佳。与未积极治疗的CSPH患者相比，卡维地洛治疗可 显著改善生

60、存(B1)。(修改)(16)应根据临床需要而不是HVPG测量，决定是否使用NSBB(B2)。(未修改)(17)代偿期肝硬化患者接受NSBB治疗预防失代偿期间，不需要内镜监测静脉曲张，内 镜检查不会改变治疗方案(B2)。(新增)(18)没有证据说明内镜治疗(如内镜下食管静脉曲张套扎术或组织胶注射)可预防腹水 或肝性脑病(D1)。(新增)(19) NSBB禁忌证或NSBB不耐受的高危静脉曲张的代偿期肝硬化患者，推荐内镜套扎预 防首次静脉曲张破裂出血(A1)。(修改)(20)在无CSPH的患者中，目前不推荐使用NSBB(A1)。(未修改)(21)仅有一项研究提示氟基丙烯酸酯注射比普奈洛尔更有效地预防