重症医学科ICU管理制度岗位职责汇编

1、ICU管理制度岗位职责汇编ICU病房医疗质量月报表。十、ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有 效的使用，消毒及维护有相应记录。十一、医院临床实验室可随时（24小时X7天）为ICU提供服 务。十二、医学影像与药学部门（24小时X7天）为ICU提供服务： 随时（24小时X7天）为ICU提供服务，有可落实的具体保障措施。ICU患者自动出院流程医生向患者或家属如实反映病情，患者或家属主动要求放弃治疗并签字医生书写自动出院病程记录，粘帖化验单, 开自动出院证明与自动出院医嘱。转运工具准备：联系救护车和转运人员、了解救护车的 急救设备的配备情况，充氧气枕、准备简易呼吸皮囊（指 导家属呼吸

2、皮囊的使用方法）、平车物品准备：整理患者日常生活用品，自备的药物，以及 各种特殊检查报告如胸片等。嘱家属带衣裤及被子等。药物准备：整理患者所在本科室所有的用药包括当日口 服药，根据患者家属的要求予出院带药或退掉多余的药 品，详细交待各种出院带药具体用法患者准备：建立有效静脉通路，血管活性药可加入盐水 中静滴，指导家属控制液体滴速，按家属要求拔除胃管 等不影响基本生命支持的管道，假设留置管道应向家属详 细交代各管道的作用，如何有效护理与拔管。病历护理记录单准备：书写自动出院小结，整理记录单 顺序，检查病历、执行单是否完整，各项签名是否齐全, 发现不妥的地方及时完善。整理完毕之后，患者家属结帐及办

3、完押金等 手续后，暂时平安夹住各引流管道去除患者 身上心电监护导联及血压、饱和度探头，按 所需要的方式给氧，注意保持静脉输液管道 的通畅，平安协助转运。嘱家属转运途中密切观察患者神志、面色等 情况，发现异常及时联系处理。I cu接收新病人流程ICU抢救设备操作、管理制度一、双相电除颤操作：1、患者平卧位。2、迅速开放气道，放置口咽管或气管插管，人工呼吸。3、在准备除颤仪的同时，给予持续胸外心脏按压。4、将两个电极板涂以导电膏，并分别放置于患者右锁骨中线第 二肋下方及心尖部，紧贴皮肤。5、将除颤仪设置为非同步状态。6、首次充电能量120瓦秒。7、充电完毕时，检查术者及他人确无与患者身体接触后开始

4、放 电。8、首次除颤后观察并记录即刻心电图。如室颤持续存在，可连 续电击，能量递增至200瓦秒，直至转复成功或停止抢救。9、如心电监测显示为心电静止，立即给予肾上腺素静脉注射。10、转复过程中与转复成功后，均须严密监测并记录心律/心率、 呼吸、血压、神志等病情变化。二、呼吸机操作：1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况， 按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：1）密封口罩：适用于神志清楚、能合作、短时间使用机械通气或 作雾化治疗的患者。2）气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。3）气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。

5、3、按病情需要选择、调节各通气参数。1）潮气量的调节：成人为500 800ml。2）呼吸频率的调节：成人一般为1418次/min。潮气量及呼吸 频率决定了通气量。应定时测定动脉血PaC02以调节适合的通气 量，防止通气过度。3）进气压力：成人为22. 6kPa（1520mmH20）,以保证足 够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。4）吸呼时间比：根据病情在1： 1. 53范围内选择、调节。心功能不全、血压不稳的患者，以1： 3为宜。5）供氧浓度：以吸入气氧浓度40%为宜，病情需要高浓度给 氧者，可酌情增加，但不宜长时间超过60%.以免发生氧中毒。4、机械通气中的监护1）患者生命体征的监护，如心

6、率、脉搏、呼吸、血压、神志 等变化情况。2）呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况, 是否需要调节。3）使用前及使用中定期测定动脉血气分析、电解质及肾功能 等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30 60min, 注入生理盐水35ml,并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营 养等。6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚.咳嗽吞咽反射存在， 肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常（某 些慢性呼吸衰竭患者），肺活量恢复到1015ml/kg,吸气压达到一2kPa( 15mmH20)时；可考虑停用呼吸机。停用前于白天作间 歇辅助呼吸

7、，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气 变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间， 以至最后完全停用呼吸机。利用SIMV及PSV功能帮助撤机。三、抢救设备管理制度1、各种抢救设备必须设有专人保管，认真维护。2、对万元以上抢救设备必须随机附带操作常规卡片。任何 人员不按操作规程操作，造成仪器损坏，根据情节扣除劳务费, 并负责其修理费，必要时进行行政处理。3、每月对危急症设备的保养和运行情况进行一次检查，发 现问题及时解决。4、对出现故障的抢救设备，及时向设备科汇报，及时维修。ICU探视病人制度一、ICU为专医、专护，不留陪人，陪人应在病人所属的原病室 等候，不得在ICU病室

8、内逗留。二、探视时间每日下午4： 00-4： 30,其他时间一律谢绝探视。三、每床病人每次只允许2人探视，入室时要更换固定隔离衣、 鞋，接触病人前后均要洗手，其他探视者室外等候替换。四、探视人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，探视时只须 探视有关病人，不得到处走动窜房和动用各种医疗用品，不得擅自翻 阅病历，不得私自将病人带出院外。五、病人不得携带贵重物品入室，探视者携带物品外出，须经办 公室值班人员清点方可带出。六、查房及治疗期间，探视人员应主动离开病房，如须了解病人 情况，待查房和治疗结束后，向医护人员询问。七、探视时可带少量生活用品，应保持室内清洁卫生，不要随地 吐痰和丢果皮、纸屑等杂物

9、，不准吸烟，节约水电。八、探视时须遵守病房规定，保持肃静，与病人交谈小声，不得 高声喧哗，以免影响病人休息。九、探视时应抚慰，鼓励病人，安心养病，配合治疗，不要谈影 响病人情绪的刺激性语言。十、危重病人在抢救期间，未经医生允许不得探视病人，以免影 响抢救。十一、探视者如本人患病时，请勿探视本科病人，以免交叉感染。ICU突发事件应急预案、人员紧急调配制度一、科室接到重大灾害伤亡事故报告或120急救中心指令，当班医护人员应及时做好相应准备工作，并逐级汇报。二、接受同类大批病员（10人以上，含10人）时，应立即逐级 上报，本科医务人员保持24小时联系畅通。三、严格执行传染病报告制度，假设发现传染病爆

10、发流行，应报告 医院相关部门，同时进行网络直报。四、发生重大医疗纠纷或需尽快做尸检以明确死因的医疗纠纷时, 应立即报告医务科，再逐级报告院领导。五、假设发现大批食物中毒病人，应立即组织抢救，同时立即报告 医院相关部门和院领导。六、假设发生涉及医院平安或医疗正常秩序受到严重影响的事件时, 应及时报告上级有关部门。七、科室建立紧急情况及重大医疗事件登记本，并认真记录。八、遇有重大灾害、重大交通事故、大批中毒等突发事件，科内 在积极抢救同时，立即通知科主任、护士长，亲自指导抢救，必要时 报告医务科、护理部、门诊部及分管院长，夜间通知总值班，组织人 员。九、所有人员的通讯工具必须保证24小时通畅，科主

11、任、护士 长24小时随传随到，负责调配科内人员。十、全科人员从大局出发，无论何时都要服从科主任、护士长调 配，迅速到位，及时完成病人的抢救工作。ICU医护理论、技能培训制度ICU是抢救危重病人的重要场所，其专业特点是病情危重，病种 复杂，技术设备高精尖，针对ICU专业特殊要求，结合医师“三基” 培训管理制度，制订了 一套符合本院实际的ICU理论、技能培训制度。1、每周安排一次业务学习，时间半小时一1个小时。2、科内无论职称高低，均应担任讲课任务，自定题目。3、聘请其它科室的学科带头人或学有专长者讲一些与其专业相 关的急危重症的抢救治疗。4、结合医师“三基”培训管理制度，每季度进行一次“三基”

12、培训。5、要求全体医生，非值班人员参加。I cu医疗质量控制制度一、科室建立质量管理小组，定期或不定期开展全程医疗质量管 理活动并有记录。每月向质量管理办公室提供质量管理报告。二、ICU布局设计符合规范，有利于危重病人的救治和医院感染 管理要求。三、配备合理的医护人员，建立医护人员准入制度。专职医师和 护理人员必须经过专业培训，轮转医师必须在专职医师指导下开展工 作。所有人员均应进行上岗前培训，专职医师应熟练掌握危急重症抢 救技能、高级心肺复苏技术，包括气管插管和抢救设备的应用。护理 人员应熟练掌握心肺复苏技术、监护设备和各种抢救护理常规。四、配备必要的监护抢救设备：监护仪21台/床、输液容积

13、泵1 台/床、注射泵2台/床，根据需要，建立血液过滤装置等设备的预案 和程序。五、配备应急供气、供电、供氧、供水等装置，医护人员能够熟 悉应急处理程序。六、完善各种规章制度。制定质量控制方案。建立ICU病人入住、 出科标准和诊疗常规以及科间协调运行机制。对于危重病例和死亡病 例讨论、三级查房、会诊转诊、交接班、医院感染管理、合理应用抗 菌药物、病历书写、知情同意等关键制度应予特别关注。七、定期或不定期征求患者及家属、医院各科室的意见，加强科 间协作，持续改进管理质量，并向有关科室和病人反响。ICU医师岗位职责、ICU科主任岗位职责1、在院长领导下承当临床科主任的全部职责，是ICU诊疗质量 与平

14、安管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保ICU为病人 提供优质、平安及合理的治疗。2、ICU科主任参与医院医疗质量与病人平安管理工作。二、ICU病房主诊（管）医师岗位职责1、在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作， 并协助主任做好行政管理工作。2、主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出 等）。每日查房，随访转出病人。检查每日医嘱及执行情况。做好家 属的日常解说工作。3、具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操 作（如：各种血管穿刺、插管术）。检查、修改下级医生书写的病史、 病程记录和医疗文件。复核绘制图表及监测数据。审签出院及转科病 历。考核住院医

15、生的日常工作能力和水平。4、及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故 或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。5、参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫， 不管是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得 联系。6、危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等）， 负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行。7、主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。8、认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量。9、检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储藏及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划。ICU病房管理制度一、工作人员进入ICU时，

16、必须穿戴专用鞋、帽、工作服及口罩。外出办事 穿外出鞋。二、护理人员必须坚守工作岗位，严格执行各项规章制度及技术操作规程, 熟练掌握各项护理技术操作及应急技能，认真做好病情观察和交接班。三、保持室内环境的整洁、安静、舒适、平安、美观。四、严格遵守各种医疗仪器使用的操作规程，熟练掌握各种仪器性能和使用 保养方法；对各种医疗仪器的使用情况进行交班，如有故障与损坏应立即报告, 及时修理。五、抢救器械及药品应齐备，做到“五定”：定数量品种、定点放置、定人 管理、定期消毒灭菌、定期检查、清点，及时维修、补充，保持良好的性能，保 证应急使用。六、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度，按规定进行床单位、仪器设备

17、 的清洁、消毒，病人出院、转出、死亡时，需进行终末消毒处理。七、参观者须经院办批准，按规定时间由专人带着参观，如遇抢救不予接待。八、监护室内各种器械及用物原那么上不外借，如遇其他科室急需用时，需经 医务部批准，科主任、护士长同意后做好物品借还登记，当面点清，用后归还。九、提供必要的便民服务。为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育。ICU病人实施危重程度评分制度（试行）一、对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用 于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理 利用ICU资源。10、检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。11、积极钻研业务，并指导住院

18、医生的文献阅读，努力进行科研 工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡 片，及时总结经验。12、指导进修医师工作。三、ICU住院医师岗位职责1、在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、 夜班和节假日值班。紧急呼叫，不管是夜间或休息日，必须赶到病房 或立即与病房取得 联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病 人生命平安高度负责的精神。2、新毕业住院医师应经过相关科室轮转，能较全面系统的掌握 危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医 治危重病人打好基础。3、病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成。要求 条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言

19、通顺、完整准确。病程记录及 时，准确反响病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转 科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项 监测数据定期记录在规定表格上，字迹清楚，及时绘制各种图表。4、熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、静脉插管术等）， 熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常 规。关心仪器的保管、保护公物，损坏要赔偿。5、对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时 向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工 作的住院医师必须实行24小时住院医师制。因随访、出诊或去图书 馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生

20、交好班，应床头交 班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执 行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医 嘱和处方。严防过失事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他 科会诊时应陪同诊视。6、在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内， 做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。 在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转 入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、 输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转 出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7、家属探视时要求

21、主管病人的医师主动及时与家属沟通。8、自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒 工作。9、不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门 外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。 参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。ICU疑难重症病人会诊制度一、科内会诊制度1、住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应 及时请上级医师会诊。2、按ICU查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。3、对病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会 诊讨论。4、申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上

22、级医师 的指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意 见，不得借故推脱。二、科间会诊制度1、经科内抢救小组会诊讨论和科主任查房认为本科不能解决的 疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。2、邀请会诊程序：1）申请会诊由住院医师提出，主治医师决定，报科主任审核同/殍O2）住院医师认真填写会诊申请单，并按病历书写规定要求，写 出会诊记录，完成必要的检查。3）值班护士将会诊申请单登记后及时送到被邀科室，由接收科 室签收后通知会诊医师按时会诊。3、请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及 病情介绍应清晰、明了。4、会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到

23、申请单后 即刻前来会诊；5、情况紧急时，可先 联系，再补写会诊单，普通会诊在24 小时内完成。6、各级医师必须严格掌握会诊指征，尤其是急会诊指征。非急、 危、重病人不得以急诊方式申请会诊。7、管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关 资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在 床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。8、会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。9、管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调 整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。三、院内会诊制度1、疑难病例需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务科 同

24、意，确定会诊时间，通知有关人员参加。2、会诊由申请会诊的科主任主持，住院总医师、医务科参加， 会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集 思广益。3、会诊程序：1）经治医师报告病史及治疗经过。2）申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决 的问题。3）参加会诊的医师发言。4）科主任综合讨论意见，提出诊治意见。4、经治医师将会诊内容整理好后记入病历中。四、院外会诊制度1、申请院外会诊的病例，应先经科内或院内会诊，确定难以解 决者，方可提出申请。2、院外会诊由科主任或主任医师提出，经医务科同意，与有关单位联系确定会诊时间。I cu转科病人流程ICU医生同意转科联系床位

25、，确定床位空出与转科 较确切的时间联系床位，确定床位空出与转科 较确切的时间医生书写专科录，粘帖化 验单，下转科医嘱患者准备：向患者说做好转科的解释说明，并联系通知 患者家属。体外患者撤去各种有创测压管路，妥善按压。 妥善固定患者身上各种管道，必要时做好标记。物品准备：整理患者日常生活用品，自备的药物，以及 各种特殊检查报告如胸片等。转运工具准备：充氧气枕（必要的时候携带两个）、平车、 联系转运人员、呼吸皮囊、按需要准备带自备电源的微 泵 药物准备：整理患者所在本科室所有的用药包括当日口 服药病历护理记录单准备：书写护理记录，整理记录单顺序, 检查病历、执行单是否完整，各项签名是否齐全，发现

26、不妥的地方及时完善。整理完毕之后，再次联系所转科室确定后， 暂时平安夹住各引流管道去除患者身上心 电监护导联及血压、饱和度探头，鼻塞连接 氧气枕给氧，注意保持静脉输液管道的通 畅，平安协助转运，必要时医生同行。转运途中密切观察患者神志、面色等情况, 发现异常及时处理。危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度一、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承当极大的风险，为 确保诊疗操作质量与病人平安，实行诊疗操作的资格许可授权制，减 少诊疗操作的风险性。二、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操 作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当 理由的紧急情况下，不得从事诊

27、疗操作。三、医院对需要资格许可授权的诊治操作工程有明确的规定，应 是那些操作危险性大、易于发生并发症的工程，每项具体诊治操作项 目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。四、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程 序与机制。1、由医务科、护理部与专业人员组成考评组织。2、提供需要资格许可授权的诊治操作工程的操作常规与考评标 准，并实施培训与教育。3、应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握 程度进行认定。4、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的， 并能随时可查。五、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一 次，当出现以下情况，

28、那么应当取消或降低其进行操作的权力。1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发 生率超过操作标准规定的范围者。3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。六、通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、 高难度操作工程如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、 肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复/除颤术、气管 内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞 术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置 管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工 心室辅助、主动脉

29、内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。七、可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权工程，可 将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。重症医学科建设与管理指南（试行）第一章总那么第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证医疗 服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，根据执业医师 法、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律法规，制定 本指南。第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理。第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、 严密的监护和救治。第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置， 床位向全院开放。第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指

30、导和检 查；医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务, 保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和平安，维 护医患双方合法权益。第二章基本条件第六条 重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。第七条 重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重 症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的 医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与 床位数之比应为3：1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人 员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。第八条重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务 任

31、职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格， 在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危 重症患者的救治需要。第十条医院相关科室应具备足够的技术支持能力，能随时为重 症医学科提供床旁B超、血液净化仪、X线摄片等影像学，以及生化 和细菌学等实验室检查。第十一条重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治 重症患者的需要，三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的 2%-8%,床位使用率以75%为宜，全年床位使用率平均超过85%时，应 该适度扩大规模。重症医学科每天至少应

32、保存1张空床以备应急使用。第十二条重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大 于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方 米，用于收治隔离病人。第十三条 重症医学科位于方便患者转运、检查和治疗的区域， 并宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。第三章质量管理第十四条 重症医学科应当建立健全各项规章制度、岗位职责和 相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。第十五条 重症医学科应当加强质量控制和管理，指定专（兼）职 人员负责医疗质量和平安管理。医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、 医院感染等管理部门应履行日常监管职能。第十

33、六条重症医学科收治以下患者：（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经 过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护 和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且 危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患 者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强 监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。第十七条以下病理状态的患者应当转出重症医学科：（一）急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要

34、其他专科进一 步诊断治疗；（二）病情转入慢性状态;（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。第十八条重症医学科的患者由重症医学科医师负责管理，患者 病情治疗需要时，其他专科医师应及时提供会诊。第十九条医院应采取措施保证重症医学科医师和护士具备适宜 的技术操作能力，并定期进行评估。第二十条对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为 评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。第二十一条 医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证 重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监 控的信息。第二十二条重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用 应当有规范、有记录。第二十三条

35、 重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态, 定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放 地点。第四章医院感染管理第二十四条重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生 规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺 炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染的各项措施，加 强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。第二十五条重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、 医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有 相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。第二十六条 重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区二、入住与出I

36、CU病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。三、常用危重程度评分方法甚多，可根据本ICU自身的性质与 功能选用以下的评分方法：APACHE II评分（急性生理和慢性健康评分H）系统3. 2四、评分工作在医务处领导下实施，定期将评分结果，报告院长 和医院ICU质量与平安管理委员会，用于医院ICU资源利用状况及 对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医 疗服务质量与平安的重要指标。ICU不良医疗事件防范与报告制度一、加强法制宣传教育、强化规范化服务意识1、医院应对医务人员实施培训和教育，除了进行提高业务能力 的培训I外，还要进行职业道德方面的教育，以提高医务人员的综

37、合素 质。2、建立职业道德教育制度，作为新职工入院教育和医院继续教 育的重要内容之一，做到经常化、制度化，建立职业道德教育考核与 评价体系。3、开展普法宣传教育，尤其是对宪法、刑法、民法通那么 等国家法律的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识。4、组织医务人员认真学习执业医师法、献血法、药品管 理法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例及实施细那么 等法律、行政法规，严格依法执业。5、诊疗护理规范、常规是医疗护理技术科学化、标准化、规范 化的典范，开展诊疗护理规范和常规的培训，教育医务人员按诊疗护 域内的温度应维持在（241.5） C左右。具备足够的非接触性洗手 设施和手部消毒装置，

38、单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。第二十七条对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措 施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。第二十八条重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的 医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。第二十九条重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需 探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。第三十条重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利的观察 条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、 耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原那么。第五章监督管理第三十一条省级卫生行政部门可以设置省级重症医学科

39、质量控 制中心或者其他有关组织对辖区内医疗机构的重症医学科进行质量 评估与检查指导。第三十二条医疗机构应当配合卫生行政部门及其委托的重症医 学质量控制中心或者其他组织开展对重症医学科的检查和指导，不得 拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。第六章附那么第三十三条 设在医疗机构相关科室内开展本科重症患者治疗 的科室和病房参照本指南管理。第三十四条本指南由卫生部负责解释。附件：1.重症医学科医护人员基本技能要求2.重症医学科基本设备附件1重症医学科医护人员基本技能要求 一、医师（-）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（二）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技 能，要对脏器功能及生命的异

40、常信息具有足够的快速反响能力：休克、 呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢 神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、 急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊 乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍 综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。（三）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监 测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立 与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技 术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。二、护士（一）经过严格的专业理论和

41、技术培训并考核合格。（二）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外 科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循 环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、 电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持 技术，危重症患者抢救配合技术等。（三）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统 疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者 的疼痛管理、重症监护的心理护理等。附件2重症医学科基本设备一、每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压 缩空气和负压吸引等功能支持。每张监护病床装配电源插座12个以 上，氧气

42、接口 2个以上，压缩空气接口 2个和负压吸引接口 2个以上。 医疗用电和生活照明用电线路分开。每个床位的电源应该是独立的反 馈电路供应。重症医学科应有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电 保护装置；每个电路插座都应在主面板上有独立的电路短路器。二、应配备适合的病床，配备防褥疮床垫。三、每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、 有创压力监测等基本生命体征监护。为便于平安转运患者，每个重症 加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。四、三级综合医院的重症医学科原那么上应该每床配备1台呼吸 机，二级综合医院的重症医学科可根据实际需要配备适当数量的呼吸 机。每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）

43、。为便于平安转运患者, 每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。五、每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原那么上 每床4台以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。六、其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏 抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以 及其他抢救用具等）、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院必须 配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备。重症医学科医护人员授权管理制度为了确保患者平安，保障医疗质量，根据卫生部重症医学科建 设与管理指南结合我院实际，特制定本制度与流程。一、本制度包含重症医学科医护人员资格要求、技术能力准入及 授权、

44、高风险诊疗操作技术考核及授权制度。二、重症医学科医护人员必须经过严格的专业理论和技术培训并 考核合格。三、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承当极大地风险，为 确保诊疗操作质量与病人平安，实行诊疗操作的资格许可授权制，减 少诊疗操作的风险性。四、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操 作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧 急情况下，不得从事诊疗操作。五、医院对需要资格许可授权的诊治操作工程有明确的规定，应 是那些操作危险性大、易于发生并发症的工程，每项具体诊治操作项 目都有操作常规，制度、定考评标准，科室均应遵照执行。六、由医疗、护理管理职能部门负责建立相

45、应的资格许可授权程 序与机制。由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。提 供需要资格许可授权的诊治操作工程的操作常规与考评标准，并实施 培训与教育。七、应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握 程度进行认定。八、所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的, 并能随时可查。九、诊疗操作的资格许可授权实行行动态管理，至少每二年复评 一次，当出现以下情况，那么应当取消或降低其进行操作的权力。1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发 生率超过操作标准规定的范围者。3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。十、医师

46、重点工程：1、掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能， 要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反响能力：休克、呼 吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神 经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、 急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊 乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍 综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。2、除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测 与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技 术、深静脉置管技术、血流动力学监测技术、持

47、续血液净化等技术。十一、护理重点工程1、掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，各类 导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统 血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质 及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术, 危重症患者抢救配合技术等。2、除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾 病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的 疼痛管理、重症监护的心理护理等。重症医学科医护人员授权管理程序医护人员提出申请，填写重症医学科医普人员资格与分级授权申报表V科室医疗质量管理 且审核V医务科、护理部审核审核合

48、格（期间进行定期考核）院医疗技术管理委员会评审V分管院长审批重症疑难患者多科联合查房制度危重患者涉及到多学科医疗专业，他科专业情况比拟明显，为了 患者能够得到持续连贯医疗诊治，改进医疗服务服务和流程，提高诊 治率，执行多科联合查房制度。一科间查房：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊申请单。 非急诊会诊，将申请单送到被邀科室主任或邀请查房医师，会诊医师 应在24小时内会诊查房，并完成会诊查房记录。急诊会诊查房，以 邀请被邀请的医师，被邀医师应当在规定10分钟内参加查房， 完成会诊查房记录。二 多科查房：由科主任向医务科提出，并提供病历摘要。医务 科确定查房时间并安排相应的医学专家在规定的时间内

49、参加查房，由 高年资高技术职称的相应专业的专家汇总各专家查房后总结。查房工 作一般由科主任主持，住院医师要做好会诊前的准各，并详细介绍病 史，做好查房记录。住院时间超过30天的患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医院质量的持续改进, 保障医疗平安，减轻患者的经济负担，特制定我院住院时间超过 30天的患者管理与评价制度。一、为监控我院是否存在过度诊疗，服务流程不合理现象，减轻 群众就医的经济负担，特制度本制度。二、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行 严格的监控和管理，建立专门的住院时间，超过30天患者的专项管

50、理登记本，科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由经治 医生进行记录。四、住院时间超过30天患者专项管理登记本，记录的内容主要 包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、 长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/ 不合理。五、及时做好患者及其家属的沟通工作，防止出现因沟通不及时 或不清楚而出现的纠纷。六、科室除对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登 记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的 住院时间超过30天患者情况进行分析、汇总。住院时间超过30天的患者管理与评价表此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。患者科另住

51、院号入院时间入院诊断病情分析长时间住院原因分析过度诊疗现象存在 不存在服务流程合理 不合理理规范和常规指导医疗行为，确保医疗平安。6、制定法律、法规、诊疗护理规范和常规、职业道德教育培训 的考核评价标准及考核评价方法，定期或不定期对医务人员进行考核 评价，并作为一个重要的指标纳入岗位目标考核。二、防范不良医疗事件的发生1、全体医护人员要具备高尚的医德医风，不断提高自身的医疗 服务职业道德修养，树立“以人为本”的服务理念，为病人服务。2、加强对各级医务人员有关法律、法规及诊疗护理常规的培训， 增强法律意识，树立依法执业的观念。临床诊治过程必须按照诊疗护 理常规进行。3、在规定的时间内认真、规范书

52、写病史、及时完成各种病程记 录，严禁涂改、伪造病历资料。抢救急危患者未能及时书写病历的有 关人员应在抢救结束后6小时内完成并加以注明。4、科室每位医生一定要认真记录好上级医师查房意见，记录好 疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见、病程记录等。5、医务人员一定要认真填写好每一个病人体温单、医嘱单、化 验单（检验报告）、特殊检查同意书、输血告知书、授权委托书以及 护理纪录等。6、严格执行告知制度，进ICU之前签入住同意书。对诊疗过程 中出现的病情变化，要及时与病人及家属沟通，做到让病人及家属知 晓一理解一签字，并给予及时、正确的处理。7、发现病人病情变化要及时处理，处理不了必须及时汇报上级

53、 医生共同处理。对于疑难病例或重危病人及时组织会诊和抢救，尽量 防止医疗纠纷的发生。8、严格病历资料的管理，要求各级医生必须按照国务院卫生行 政部门的规定书写病史，并负有保管好病历资料的责任，严禁涂改、 伪造、隐匿、销毁病历资料，入库后的病历，按医院有关规定执行, 遗失病历资料者将承当由此而产生的后果。9、严格考核输血、特殊检查等同意书的告知签署率，要求零失 误，纳入岗位目标考核。10、病区发生危重病人、疑难病例时，床位医生应及时向科主任 报告，科主任应组织力量做好抢救医治工作。11、医务人员必须做到四勤。勤想：多考虑病情的复杂性。勤讲：交待病情、多与病人沟通。勤查：多巡视病房查看病人。勤写：

54、将巡视及告知的情况多记录。三、不良医疗事件报告1、在诊疗过程中一旦出现危重、抢救病人，医源性损伤病人、 有纠纷倾向病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”病情发 生恶化时，必须立即汇报科主任。由科主任及时组织人员予以诊治及 抢救。2、当天由科主任将“五种人”及时汇报医务处。3、在治疗中，疑似药物、输血、输液引起不良后果的，应立即 报告。4、诊疗护理过程中出现的过失、过失必须在第一时间内汇报科 主任、护士长，及时予以纠正，给予病人及家属必要的解释。同时向 医务科、护理部报告，并汇报处理结果。对于瞒报将根据有关条例给 予处理。5、对于诊疗、护理等过程中因过错、过失、意外等情况出现后 果，引发纠纷的，应立即报告科主任、护士长，并及时向医务科、护 理部报告（夜间及节假日向行政总值班报告），重大事件由职能部门 向分管院长报告，并由职能部门按规定汇报上级主管部门。6、对于病人或家属因纠纷影响正常医疗秩序的，立即汇报保卫 科，必要时呼叫“110”。ICU参观制度一、外来参观人员必须经医务科或护理部同意、批准后方能进入 ICUo二、进入ICU应更换室内拖鞋或者穿鞋