类风湿性关节炎

1、类风湿性关节炎概述类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis, RA )是一种病因尚未明了的、慢性进行 性、反复发作的、全身性的结缔组织疾病，主要侵犯四肢小关节，早期受累关节疼 痛肿胀，晚期关节可出现不同程度的侵蚀性改变及进行性强直 (ankylosis)和畸形 (deformity)，是一种致残率较高的疾病。病因及发病机制本病病因不明，可能与下列因素有关。自身免疫反应类风湿因子(Rheumatoid Factor, RF)是一种自身免疫性抗体，尤其是RF-IgG可 形成自身免疫复合物，可引起关节滑膜(synovial membrane)及附近组织中的炎性细 胞浸润，溶酶体酶的释

2、放，从而导致关节软骨(articular cartilage)、肌腱、韧带及滑 膜组织的局部破坏。而70%80%的患者血清RF阳性。感染由于本病有发热、局部淋巴结肿大、受累关节肿胀、白细胞增多等炎症性表 现，与感染性炎症相似；50%80%的RA病人是在反复发作的咽炎、慢性扁桃体 炎、中耳炎或其它链球菌感染之后，经过24周开始发病的；而且应用抗生素治 疗及摘除病灶性扁桃体后，对RA的病程和发病率均有良好的影响，故认为感染病 灶可能与本病发病有关，可能是引起发病或激发自身免疫反应启动的因素，也可能 是本病的诱因。3、遗传因素本病病人HLA-DR4抗原检出率明显升高，在某些家族中发病率也较高，故 提

3、示发病与遗传有关。4、内分泌因素：因为RA多发生于女性，而怀孕期间关节炎症状常减轻，应用肾上腺皮质激素 能抑制本病等，故认为内分泌因素和RA似有一定关系。研究发现RA病人存在皮 质醇节律率乱，可能与RA的发病有关。5、发病诱因：一般说来，各种感染可诱发或加重RA，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养 不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。图类风削轻关条炎病变过程四径乳十卸叹1!?15.整嘴L百命营陌仕中址病理早期滑模充血、水肿、咐星，麻液坤茅，美节间障 埔菰，周国骨质航松（黑色区捷示关节快液）；血 曾翳抻向关节1畦，蕴坏圣节面软骨，美廿间碳变身 翌节边嫁的曲拜职税侵蚀软骨下骨，物作迷箫

4、握at耳1 后期貌现为关节而放骨曲来全破尊，美节从此维性 强直遵步率成性隆百RA呈慢性、进行性、侵袭性经过，其基本病理改变是主要累及关节滑膜（以后 可波及到articular cartilage骨组织、关节韧带和肌腱），其次为浆膜、心、肺及眼 等结缔组织（connective tissue）的广泛性炎症性疾病。在急性期，关节滑膜表现为大 量渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质 水肿和中性粒细胞浸润，表现为关节的疼痛、明显肿胀和发热。在慢性期，synovial membrane增生肥厚，synovial membrane下层大量淋巴细胞呈弥散状分布 或聚集成结节

5、状，有新生血管和大量被激活的纤维母样细胞及随后形成的纤维组 织，形成许多绒毛样突起，又称血管翳(pannus)，可从关节软骨边缘的滑膜，向软骨 面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了 articular cartilage从滑液摄取营养，同时 通过金属蛋白酶对articular cartilage的侵袭、裂解作用，使软骨基质及水分丧失， articular cartilage发生溃疡破坏。最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面 互相融合，形成纤维性关节强直(Fibrous ankylosis)(图1，图2)，最后可进一步 发展为骨性强直。关节附近的骨骼骨质疏松，肌肉和皮肤可萎缩。最后关节本身

6、、 ankylosis或deformity或脱位，出现不同程度的残废。类风湿结节是本病特征性病变，可见于5%15%的病人，分布很广，好发于关 节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有 上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞 和浆细胞。在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。临床表现我国发病率约0.4%，较白种人的1%稍少。男女比例约为1:3。任何年龄均可 发病，但多发于2060岁，45岁左右最常见。早期关节疼痛、肿胀。RF突出的临床表现为慢性的、反复发作的、逐渐加重 的、对称性的、多发性的关节炎，可累及全身任何滑膜关节，常常以手

7、、腕、足等 小关节最先受累，以手的近指间关节及掌指关节常见，逐渐发展为手、腕、膝、 肘、踝等多关节炎，但极少侵犯远端指、趾间关节。跟腱、踝、肩、腕先发病者亦 不罕见，病变也可始终局限于单个关节。本病起病缓慢，多先有几周到几个月的疲 倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状，发作期。以后可 出现受累关节酸痛，继而急性发作时可有关节的红、肿、热、痛和功能障碍等局部 表现，严重时可有关节肿胀、积液及滑膜肥厚，近端指关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型表现。关节疼痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻，感冒时尤易加 重。病人晨起或停止活动一段时间后，受累关节可出现持续半至数小时的僵硬及活 动

8、受限，特别是握拳不紧，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失，称为晨僵 （morning stiffness），见于95%的病人，是关节的第一个症状，常在关节疼痛前 出现。morning stiffness是反映全身炎症严重程度的一个很好指标，morning stiffness持续时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。病人病情多呈慢性经过，反复发作，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异。图e手冶的糖菠所奉掌指 美阳说曲、近阊出柯长肖过忡、 远削指间美节旧i舶晚期关节ankylosis或deformity。由于病情进一步发展，晚期受累关节可出现 不同程度的进行性ankylosis

9、和deformity，并有骨骼肌萎缩，以伸侧肌肉萎缩为主, 从而出现不同程度的功能障碍。关节ankylosis和deformity的程度与是否得到及时 正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重 障碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起。手指可呈杵状（近节） 改变，继而拇指呈天鹅颈指，掌指关节向尺侧偏斜，甚则呈爪形改变（图 2 5）；腕关节破坏更为多见，常见强直性功能丧失；肘关节多呈半屈状不能伸直； 足趾变形也为多见，踝、膝关节功能受限亦不罕见。除骨关节受损外，关节附近的肌位、胆鞘、滑囊皆可受侵。类风湿严重的骨质 疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨

10、折等。关节外表现是RA全身表现的一部分，其病理基础是血管炎。10%30%的患 者可出现类风湿性皮下结节，多见于肘、指、腕等关节伸侧，约直径0.2cm3cm 大小，血清RF强阳性者皮下类风湿结节更常见。有时可有其它的结缔组织病损， 如心包粘连、血管炎、干燥综合征等。实验室及其他检查实验室检查：病人可有轻度贫血及白细胞计数增高，淋巴细胞及血小板增多为 活动期的表现。在病变的活动性及疾病加重时血沉加快，C反应蛋白及血清IgG、 IgA、IgM增高。70%80%的患者血清RF阳性，其滴度与本病的活动性和严重性 成正比。但RF也可见于其他疾病，应注意鉴别。也有5%的正常人RF低滴度阳 性。X线检查：在疾

11、病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚 期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄、消失及纤维化，关节半脱位。关节X线检 查分期：I期：关节周围软组织肿胀，关节周围骨质疏松;II期：关节间隙狭窄;III期: 关节软骨下骨质出现穿凿样破坏性改变，IV期：关节间隙消失，纤维性和骨性强直, 关节半脱位。腕及手关节摄片可见RA典型的放射学改变。诊断1987年美国风湿病学会（ARA）提出RA的诊断标准，有下述7项中的4项 者，可诊断为RA：晨僵至少持续l小时；N3个以上的关节同时肿胀或有积 液；掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀；对称性关节肿胀；皮下类风湿 结节；血清RF阳性（滴度1:32）:手和

12、腕X线片显示有骨侵蚀狭窄或有明 确的骨质疏松。其中第l4项必需持续存在6周以上。关节镜下滑膜活检有助于 早期明确诊断。鉴别诊断（一）强直性脊柱炎Ankylosing spondylitis:绝大多数为男性发病。组织 相容性抗原HLA-B27阳性率达9095%。血清RF为阴性，类风湿结节少见。 首先侵犯骶骼关节，而后沿脊椎向上发展，然后可累积四肢大关节，以髋、膝关节 多见，椎间韧带钙化，脊柱 X线照片呈典型的竹节状改变。手、足关节极少受 累。（二）骨性关节炎Osteoarthritis：多发生于40岁以上患者，患病率随年龄增 长而增加。多发生于脊柱及下肢负重的大关节如膝、髋关节，受累关节虽疼痛，

13、 但无发热等全身症状。关节疼痛在劳累后加重、休息后可缓解。血沉正常，RF 阴性。关节X线：可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘等增生性 变化及囊性变等，无侵蚀性病变。（三）风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病，发病 前常有急性扁桃体炎或咽峡炎。主要侵犯四肢大关节，呈游走性关节炎，一处关节 炎症消退，另处关节才起病。关节炎症消退后不留永久性损害，很少关节畸形。X 线关节摄片骨质无异常，血清RF阴性，血清抗O滴度增高，水杨酸制剂有显著 疗效。（四）痛风性关节炎：早期易于RA相混淆。痛风多见于男性，好发部位第一 跖趾关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛

14、剧烈时不能触 碰。血清尿酸常在357 u mol（6mg/dl）以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿 酸结晶。尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛性结节。结节逐渐增大，致使局 部畸形及骨质破坏。治疗RA目前尚无特效疗法，本病的目的治疗在于：（1）缓解关节肿痛，（2）控制病情 活动、防止关节继续破坏，（3）恢复关节功能，提高病人的生活质量。关键是要早期 诊断和早期治疗。RA应当个体化治疗，应根据疾病的进展程度和药物长期使用带来的效益与副 作用，权衡利弊，选用合适的方案。一般治疗，首先应当适当休息，在急性期关节制动、恢复期关节加强功能锻炼。物理疗法 可减轻疼痛及肿胀，改善关节功能。急性发作期以

15、休息为主，加强营养，关节制动。炎症静止期积极进行功能锻炼, 以预防关节畸形，防止肌肉萎缩。晚期进行适当的生活指导和训练，提高生活自理 能力。药物治疗目前治疗RA的药物种类很多，我国有学者将其分为4类：一线药物、二线药 物、三线药物及生物制剂的免疫治疗，目前强调早期治疗、联合用药。一线药物：包括水杨酸类和其他非甾体抗炎药(NSAIDs)，主要通过抑制环氧化 酶(COX)作用，缓解炎症反应，减少前列腺素和缓激肽水平而缓解疼痛及肿胀症 状。NSAIDs并不能阻止RA病情的进展。包括乙酰水杨酸、布洛芬、美洛昔康、 萘普生、双氯酚酸等。二线药物：包括改变病情药(DMARDs)和细胞毒药物，前者有抗疟药、

16、金制 剂、青霉胺、柳氮磺胺毗啶和雷公藤等，后者有甲氨喋吟(MTX)、环磷酰胺、环孢 素和硫唑嘌吟等。这类药物从使用至出现临床疗效所需时间较慢，故又称为慢作用 药(SAARDs)。一般认为此类药物可影响病人的异常免疫功能，从而改变RA病情 的进展，近年来都有早期应用此类药物的趋势。三线药物：即类固醇，具有很强的抗炎作用，也具免疫抑制作用。以上药物长期使用应注意其不良反应，特别是不能滥用类固醇。第四类为生物制剂的免疫治疗，具有药理作用环节选择性高，毒副作用小的优 点，可以改变RA病情的进展，预期将有较广泛应用前景，如抗T淋巴细胞治疗，抗 细胞因子治疗，细胞因子,基因疗法等。目前已开始试用于临床。外

17、科治疗急性关节炎严重疼痛，局部有渗液时可抽取渗液，并注入类固醇抗炎药，再进 行关节制动。滑膜切除术属于预防性和阻止关节软骨进一步破坏的手术，对那些经积极内科 治疗6个月无效，关节仍然肿胀、疼痛、滑膜肥厚、X线表现关节无骨质破坏或破 坏轻微的病人，都应考虑滑膜切除术。滑膜切除术对早期X线片没有骨与关节破 坏的病人效果最好，可减轻症状，延缓病情发展，推迟关节软骨的迅速破坏，及时的 滑膜切除术，可将人工关节置换术的时间向后推移几年或十几年。膝关节镜滑膜切 除和关节清理术具有损伤小，不影响关节活动功能及可早期活动等优点，必要时还 可重复施行，对早期RA尤为适用。滑膜切除术后，早期持续被动活动(CPM)可减 少术后伸膝