内科学-消化系统教学课件：消化道出血

1、消化道出血病例老年，男性近3天解黑色柏油样大便，量多,晨起呕咖啡色液100ml伴有头晕、乏力、口渴、心慌等症状查体：睑结膜苍白，心率100次/分，血压90/60mmHg血常规：Hb90g/l。患者出现何种情况了？该如何进一步检查和治疗？上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage 教学目的和要求掌握上消化道出血的临床表现和诊断熟悉上消化道出血的主要病因了解上消化道出血的治疗定 义指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠等部位疾病引起的出血 （包括胆胰疾病）流行病学在我国每年300，000人因上消化道出血住院死亡率710病 因一、上消化道疾病食管疾

2、病： 食管炎、食管癌、食道损伤：食管贲门粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)，食管异物。胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡(最常见)、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病)等二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（最凶险）三、上消化道邻近器官或组织的疾病胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管的胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤

3、或脓肿破入食管四、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。应激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成。临床表现主要与病变性质、部位、出血量与速度有关(1)呕血与黑便：咖啡样(棕褐色)，血液经胃酸形成正铁血红素所致。血液中血红蛋白铁与肠道硫化物作用形成FeS。(2)失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，脉压差变窄(120次/分)(3)贫血和血象变化：急性失血后贫血，早期HB

4、/RBC/HCT可无明显变化，34h以上才出现贫血，程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础，失血后液体平衡状况等因素有关。 白细胞：出血25h，计数升达1020109/L，血止后23天才恢复正常。网织红细胞升高。(4)发热：24h内出现低热38.5，持续35天,可能与血容量减少，周围循环衰竭体温调节中枢的功能障碍。(5)氮质血症：血BUN，称肠源性氮质血症（血液蛋白的分解产物在肠道吸收致血中氨质升高）。肾前性or肾性氮质血症？呕 血病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下屈氏韧带以上但短时间出血量较大反流入胃呕血颜色 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间

5、长暗红黑 粪病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快颜色 肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物柏油样诊 断诊 断（五步骤）是否有消化道出血是否是上消化道出血上消化道出血的病因消化道出血量的估计目前有无活动性出血一、是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？是呕血还是咯血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？呕血：一定是上消化道出血黑便：上消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大呕血与咯血的鉴别呕血咯血 病因消化道疾病肺气管疾病出血前症状恶心、上腹部不适喉部发痒、咳嗽出血方式呕出咳出出血物性状黑褐色咖啡样，有食物，酸

6、性鲜红混有痰，有气泡，碱性出血后情况黑粪痰中带血二、出血量的估计大便隐血试验阳性：每日消化道出血510ml黑便：每日消化道出血50100ml呕血：胃内储积血量在250300ml出现全身症状：出血量超过400500ml出现周围循环衰竭：短期内超过1000ml血容量减少所致的周围循环衰竭是判断急性大出血严重程度最有价值的指标动态观察：血压、心率有无活动性出血四、出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索：胃镜检查，首选检查方法。急诊胃镜(出血后2448h)X线钡餐检查：主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行。其他检查：选择性动脉造影，放射性核素99m锝标记红细胞扫描，小肠镜等主要适用于不明原因的小肠

7、出血。病因诊断病史症状和体征消化内镜X线检查选择性动脉造影其他方法消化内镜检查上消化道出血的首选检查方法 诊断治疗选择合适的检查时机 最好24h内完成 补充血容量，纠正休克 生命体征平稳，保持呼吸道通畅急诊胃镜检查首选检查24小时内进行提高诊断的准确性镜下治疗检查前需纠正休克 补充血容量大出血可先插胃管抽吸胃内积血 并用生理盐水灌洗消化性溃疡胃十二指肠粘膜组织局限性缺损，与胃酸分泌过多和hp感染有关镜下表现为白苔和周围粘膜组织充血肿胀等表现对于发现的溃疡性病变要进行Forrest分级，以评估再出血的发生率，对于再出血率较高的病变即使内镜下未看到出血也应进行相应治疗b：活动性渗血a：喷射样出血a

8、：血管显露b：附着血凝块c：黑色基底：清洁基底消化性溃疡的Forrest 分级a：喷射样出血b：活动性渗血a：血管显露b：附着血凝块c：黑色基底：基底清洁再出血率高应内镜下止血急性胃粘膜病变（应激性溃疡）多发的，浅表的溃疡或者糜烂消化道肿瘤食管癌十二指肠癌Mallory-Weiss综合征Dieulafoy 病其它少见部位的出血胆道出血（胆道肿瘤）乳头括约肌切开后出血胰管出血五、预后估计早期识别再出血及死亡危险性高的患者，是急性上消化道大出血的重点。提示预后不良的因素： 高龄 严重伴随疾病 出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，近期出血征年龄 100次/

9、分 低血压伴发病 无 心衰、心脏病 肝衰肾衰 癌肿扩散内镜诊断 无病变 溃疡等 上消化道恶性疾病内镜出血征象 无或有 血液潴留 血管显露、喷血 黑斑 血凝块 积分5为高危 34分为中危 02分为低危 上消化道大出血病情急、变化快，危及生命。应积极采取措施抢救。抗休克，迅速补充血容量。治 疗一、一般急救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。吸氧、禁食。心电监护、行中心静脉压测定、生命体征监测。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积和血尿素氮。二、积极补充血容量紧急输血指征：患者改变体位出现晕厥，血压下降，心率加快失血性休克：收缩压90mmHg(或较基础下降25%)血红

10、蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%应注意输液输血过快过多的问题药物治疗制酸剂：主要用于消化性溃疡、应激性溃疡引起的出血，多采用质子泵抑制剂（PPI） 降低门脉压力药物：对于食管静脉曲张引起的出血，多主张采用生长抑素（somatostatin）及其类似物治疗，止血效果较好，因其可减少内脏血流量3040，从而显著减少门静脉血流量，降低门静脉压力 局部止血药物：去甲肾上腺素8 mg加入100 ml冰盐水中分次口服 ，凝血酶粉 等三、止血措施(一)食道胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：1、药物止血：垂体后叶素，推荐剂量：0.2u/min静脉滴注持续，可增加剂量0.4u/min。副作用：腹痛，血压升

11、高，心律失常，心绞痛，甚至可发生心肌梗塞。目前主要加用硝酸甘油，抵抗副作用，可静脉滴注或舌下含服。（特利加压素） 生长抑素(somatostatin)：止血效果肯定，不伴有全身血流动力学改变，短期内使用几乎无严重不良反应，但较昂贵。(施他宁、善宁)2、气囊压迫止血：止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大，并发症多，其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效治疗措施。三腔二囊管的应用准备:注气、测压下管：胃囊（50-70mmHg）、食道囊（35-45mmHg）记录内容：定时放气、充气、测压拔管三腔二囊管3、内镜治疗：注射硬化剂，皮圈套扎法。4、外科手术或经颈静脉肝内门体静

12、脉分流术(Tips)。食管曲张静脉套扎食道静脉曲张套扎注射硬化剂胃底静脉曲张注射组织胶抑制胃酸分泌药内镜治疗手术治疗介入治疗：选择性肠系膜动脉造影，血管栓塞（二）非曲张静脉上消化道出血止血措施Dieulafoy病止血夹球部溃疡出血注射肾上腺素食管贲门粘膜撕裂症止血夹选择性动脉造影内镜不能发现病灶，或不宜接受内镜检查，或高度怀疑小肠出血 阳性率低，出血的速度达到每分钟0.5 m1时 可能显示出血病灶手术治疗在68小时内输血800 ml以上，但血压、脉率仍不稳定或止血后再次出血者。住院积极治疗期间发生出血者。出血后上腹部疼痛仍不缓解，可能是慢性十二指肠球部畸形或穿透性溃疡，出血可能来自较大动脉不易

13、止血者。溃疡疑为癌变者。总结上消化道出血是内科急症之一内镜检查在上消化道出血的诊断中具有确诊出血原因的作用在进行内镜检查前应首先进行必要的抢救和止血措施，维持患者血流动力学稳定条件允许的情况下行紧急内镜检查（入院24h内）内科治疗无效或疑有癌变的应手术治疗预后估计8085支持治疗外 短期内自然停止1520% 持续出血 反复出血重点 早期识别再出血及死亡危险性高的患者下消化道出血中消化道出血：屈氏韧带至回盲瓣之间小肠出血下消化道出血：回盲瓣至直肠之间结肠出血病因 肠道原发疾病肿瘤和息肉炎症性病变血管性病变肠壁结构性病变 憩室 肠套叠肛门病变 痔和肛裂病因 全身性疾病累及肠道白血病和出血性疾病风湿性疾病恶性组织细胞