控制性降压在麻醉中技术应用技术(曾洪波)课件

1、控制性降压在麻醉中的应用 Controlled Hypotention Induced HypotentionDeliberated Hypotention 1目的要求：1、了解控制性降压的含义和理论基础及 其对主要器官血流的影响。2、了解控制性降压的适应症和禁忌症、 实施方法。3、掌握控制性降压的并发症及防治2含义：指在全麻手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将平均动脉血压减至5065mmHg(6.678.67kp),使术野出血量随血压降低而减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。3 控制性降压技术先后经

2、历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法41917年Cushing首次阐明麻醉期间控制性降压的优点1946年Cardner首次在麻醉中使用控制性降压的技术5围术期行控制性降压的目的：减少失血改善术野的环境减少输血使手术期安全性增加6 一、控制性降压的理论基础 1、机体维持血压的主要因素： 心排血量（CO） 外周血管阻力（TSVR） 血容量 血液粘滞度 血管壁弹性72、人体血管分为：动脉血管（阻力血管） 静脉血管（容量血管） 毛细血管 正常血管系统中压力最高的是动脉系统， 静脉系统中的压力低。83、动脉系统中的压力随着动脉的分级逐渐 的降低，但在大动脉中变化很小，到小 动脉段开始明显下降，到

3、毛细血管动脉 之前平均动脉压降至32mmHg。94、理论上讲，只要保证在毛细血管前 动脉的平均压力在32mmHg以上， 就可保证组织的血流灌注，不会造 成组织缺血。105、从动物实验到临床都证实，只要平均 动脉压维持在5065mmHg范围之内 就可以保证毛细血管前动脉的压力保 持正常，组织器官就不会缺氧。11机体在相对稳定情况下平均动脉压（MAP）=CO TSVR126、POSEUILLE公式： 组织灌流量= 平均动脉压（血管半径）4 血液粘滞度血管长度13二、控制性降压对重要器官的影响14 1、脑： 脑是机体代谢最高的器官，脑组织 重量占机体重量的2%，但氧耗量为 机体的2520%，血流量占

4、心输出量 13%。15 脑的组织灌注有较强的自主调节 功能，MAP波动50150mmHg范 围内，脑组织血流供应均能维持 正常。16 在控制性降压过程中，脑组织灌注 的安全低限为平均动脉压50mmHg 17 在临床上，我们要求控制性降压的 安全低限为60mmHg，所以血容量 充足条件下，控制性降压不会对脑 组织灌注带来影响。18 脑血流量= （MAP-颅内压）/脑血管阻力 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍 时，颅内压增高，脑组织的灌注压低限发 生改变，控制性降压时容易发生脑缺血。19 高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌 注的自动调节功能障碍，在控制性降压 时很容易发生脑组织缺血。20 2、心

5、脏： 正常心脏的冠状循环也有高度的压力- 流量自身调节机制 除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代 谢调节机制 21 由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期，舒张压对心肌的供血有十分重要 意义，舒张压不低于40mmHg的条件 下，心肌一般不会发生缺血。22 冠心病患者，冠状血管的舒张储备差， 难以进行自身的调节，心肌的血流灌注 主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患 者不宜进行控制性降压23 控制性降压期间的监测十分重要，ECG 的改变首先是P波低平，然后可能会出现 ST段的改变（可以升高，也可以降低） 再后可以出现T波的低平双向、倒置直至 病理Q波的出现，均代表不同程度的心肌 缺血性改变.24 肾脏也

6、存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在80180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。3、肾脏：25 用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（50ml/h）。264、内脏循环肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。胃肠道血管的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激可使内脏血管收缩。异氟烷能更好维护胃肠道血流与

7、氧供。275、眼MAP 眼内压 视力模糊、失明注意眼的正确体位血流量及眼压286、皮肤和肌肉MAP 皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压29第三节 控制性降压的适应症 和禁忌症301、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、 髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。 一、控制性降压的适应症314、显微外科手术、区域狭小要求术野清晰精细的手术 整形外科手术、中耳成形、腭咽成形。5、麻醉期间血压、颅内压过度 严重不良后果6、大量输血有困难、有输血禁忌症7、宗教信仰拒绝输血32二、控制形降压的禁忌症1、重要

8、脏器实质性病变，严重呼吸功能不全，心、 肾、肝功能不全。2、血管病变，脑血管病，严重高血压、动脉硬化、 外周血管性跛行及器官灌注不良。3、低血容量和严重贫血。 334、麻醉医生对该技术不熟悉为 绝对禁忌！5、有明显机体、器官、组织氧运输降低者， 应权衡利弊酌情使用。34第四节 控制性降压的并发症并发症只有0.055%，死亡与麻醉和低血压有关非致命并发症为3.3%,通常与神经系统有关35常见并发症：1、脑栓塞与脑缺氧2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停3、肾功能不全，无尿，少尿4、血管栓塞（各部位）5、降压后反应性出血，手术部位出血6、持续性低血压，休克7、嗜睡、苏醒延迟36 并发症和死亡与降

9、压适应症选择欠 妥，与降压技术掌握、管理不当有密 切关系。 如降压过急，药量过多，血容量不 足，对病人术前潜在危险性因素缺乏 应有了解。37防治：严格控制降压的适应症掌握安全的降压范围严密监测，细致管理38第五节 常用控制性降压药物与方法39一、血管扩张药降压 硝普钠（Sodium nitroprusside） 硝普钠是强效的动、静脉扩张药，可使动、静脉血管平滑肌松弛，产生明显的降 压作用，同时肺动脉右心房压也降低（动、静脉的扩张效能基本相同） 硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无任何作用, 对心肌也无不良的影响对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但心率 、CO 。首选：降压快，血压恢复迅速、

10、可控性好40反跳性血压升高耐药现象氰化物蓄积中毒心动过速41 使用方法 3体重（kg）= 硝普钠的总量稀释到50ml糖水或盐水中15ml/h=15g.kg.min-1微量泵注入4243起效时间12min，46 min可将血压降到预定值，停药5min可恢复血压正常值。注意事项：水溶液极不稳定，应避光 肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒用量大于5g / (kg.min)者，应监测血气，以免 代酸442、硝酸甘油直接扩张静脉容量血管，SVR起效较慢，作用时间长，停药后无反弹反射性心动过速无毒性代谢产物给药方法与硝普钠相同45起效时间25min，停药510min血压可恢复正常。注意事项：长时间大剂

11、量使用，可发生正铁血红蛋白症扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用升高眼内压，青光眼不宜463、钙通道阻滞药 不同程度动脉扩张，对静脉影响小 扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力 和CO，不产生心动过速。 抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用 主要药物：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶47起效时间：2min MAP ，停药15min血压恢复，亦有高血压反跳常用于嗜铬细胞瘤手术降压，不用于降颅压484、 肾上腺素能受体阻滞药 酚妥拉明： 对动静脉均有扩张作用，对小动脉更强 间接引起儿茶酚胺释放 心率 正性肌力作用 使外周血管阻力下降更强，适于急性心梗后心 功能不全。 引起心动过速，剂量过大 血压过低49 乌拉

12、地尔（压宁定）具有中枢和外周双重作用，阻滞外周使TSVR 扩张血管，使血压 ；中枢有自限性降压作用，大剂量不产生过度低血压，适于诱导中度低血压（MAP70mHg）用于嗜铬细胞瘤血压稳定，心率稳定，无反跳性高血压。首次用量1015mg，持续2025min.505、ATP扩张外周血管（小动脉为主）心脏后负荷降低，CO 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓， 严重 房室传导阻滞 单次0.43mg/kg, 持续滴注11.5m/（kg.min）516、艾司洛尔选择性阻滞1肾上腺素能受体明显心肌抑制用于短暂降压52吸入麻醉药降压1

13、、异氟烷扩张血管，降低SVR，降低血压心肌抑制作用轻，CO影响小，利于组织灌注降压快，恢复迅速，无反跳短时降压，长时需与其他降压药复合532、恩氟烷不单用，与-或、-受体阻滞剂合用3、氟烷对心肌抑制较强，CO降低舒张血管平滑肌与其他降压药合用54控制性降压扩张血管为主适当控制CO为辅吸入全麻药血管扩张药合用55第六节 控制性降压的监测与管理麻醉要求多采用气管内插管全麻麻醉平稳，全麻达一定深度麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力手术者配合56失血量精确估计及时适量补充保持静脉通道畅通57 降压幅度不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、CVP等全面衡量58掌握安全的降压范围MAP 5065mmHg， 必须降至50mmHg时，不能超过1530min