急诊心电分析要领课件

1、急诊心电分析要领烟台毓璜顶医院心电图室孙海涛正常心电图normal ECG返回心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec心率的检测determination of the heart rateR-R间距为0.6s，心率600.6100次/min心 率 100 次/min正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and seg

2、ments1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R间期（P-R interval）：正常为0.120.20secP-R interval正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10s。正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG

3、complexes, intervals, and segments5. 波（T wave）： 由心室复极化形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments6. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments 、V4V6导联向上，aVR向下，、aVF、V1V3导联可以向上、双向或向

4、下，但若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。心律失常cardiac arrthythmias 凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律返回传导系统窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维 窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征窦性心律失常（1）窦性心律 sinus rhythmia心电图特征1. P波形态（、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）；2. PR 间期在0.120.20s；3. 正常窦性心律的频率一般为60100次min；窦性心动过速 sinus tachycardia心电图特征窦性心律的频率成人超过100次min。

5、窦性心动过缓 sinus bradycardia心电图特征窦性心律的频率低于60次min。窦性静止 sinus arrest心电图特征 在规则的PP间隔中P波突然消失，长P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断II度 莫氏I型： PP渐短，直至出现一长PP，长PP0.12s;2. 代偿间歇不完全；X 2X交界性早搏 junctional premature beat心电图特征1. P波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12s2. V1导联的综合波呈RSR型的m形波,V1、V2导联ST段轻度压低，T

6、波倒置。3.、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波。右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBBaVFaVLaVR V1 V2 V3V4 V5V6左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBBV4 V5V6 V1 V2 V3左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6异位心动过速异位搏动连续三次或以上。阵发性室上性心动过速 160250次/分室性心动过速 140200次/分非阵发性心动过速 交界性70130次/分； 室性60100次

7、/分TDP 频率极快，绕轴扭转阵发性室上性心动过速在无法判定房性和交界性心动过速时的统称。一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分),QRS波群时间、形态正常心电图特征1、心室律150250次分，节律规则。2、QRS波群形态时间正常（差传除外）3、起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R 间期显著延窦房结折返性心动过速心电图特点：P波形态、电轴与窦性心律时相同，心率一般在130次/分钟左右、P-R间期正常或轻度延长，P-R R-P发作持续10-20个心动周期后，可被正常窦性心动中断。心动过速终止后的间歇，可恰等于窦性间期或略长窦房结折返性心动过速房内折返性心动过速心电图特点：P波形态与窦

8、性不一样，且在QRS波群之前，可伴有房内阻滞P-R间期延长，P-R 0.12秒，但小于1/2 R-R间期可伴有房室传导阻滞既可突然终止，也可先减慢而后终止自律性房性心动过速心电图和心脏电生理检查的特点：P波形态与窦性不一样不能为电脉冲刺激诱发及终止心动过速的频率遂渐增快，即温醒（warm - up）现象，频率通常在150 - 200次/分钟房室结双径路现象:30% dual atrial ventricular node pathway,DAVNPAVNRT的分类 慢-快型房室结内折返性心动过速 (AVNRT,S-F),占90%以上快-慢型房室结内折返性心动过速 (AVNRT,F-S) 慢-慢

9、型房室结内折返性心动过速 (AVNRT,S-S) 房室结内折返性心动过速心电图特点(AVNRT S-F)RP70ms,RPPR,P波与QRS波群关系恒定 QRS波时限0.12s,P波埋藏于QRS终末部/波群内/前:V1导联可见假r波，占77.6%,特异性91%心房/心室同时除极,未见P占48-66%;下壁导联可见假s波,发生率30-46%,特异性100%;可见假q波,占2.1-4%; - J. Am. Coll. Card 1993;21(1):85-9房室结双径路 食道心电图特点QRS波群形态正常,频率约 210pm,RR间期绝对整齐;P波位于QRS波群终末部;P波与QRS波群关系恒定， R

10、PE=RPV1=60ms1 室上速VT的请根据Vereckei流程图做出诊断：SVT伴差传 TDP 尖端扭转型室速 尖端扭转型室速（TDP) ECG特点:频率200250bpm; QRS形态多变, 每3-10个心搏围绕基线 不断扭转其主波正负方向 ; 持续数秒10秒自行终止或蜕变为室颤;临床意义 先天性LQTS;AVB;电解质紊乱低K+、低镁 药物: 奎尼丁、索他洛尔 AFL（atrial flutter) 房扑AFL分类I型（普通型） F波在II、III、avf、V6倒置，V1直立 心房律规则（240-340bpm),一般可被超速刺激终止。(峡部依赖性)II型（少见型） F波在II、III、

11、avf、V6直立，V1倒置 心房律可不规则，频率较I型快，不能被超速刺激终止。图例15-20图例15-24房扑 2：1下传房颤P波：各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波大多数情况下，f波在V1明显，、avF次之。f波的频率一般在350600次/分之间QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大但其形态大致相同房室结的不应期较长RR间距不等AF（快速心室率）病例8-8AF病例13-16AF心房颤动伴室内差异传导与心房颤动伴室早的鉴别1.前者多发于心室率快时（束支的不应期）；2.前者常发生在长的R-R间期后（束支不应期也延长）；3.前者发生差传的R-R间期短，且无固定联律间期；4

12、.85%呈右束支型（RBLB不应期）；5.QRS初始向量与正常QRS相同；6.其后多无代偿间期；7.心率减慢差异传导减少。 室扑和室颤心电图表现P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。心室扑动与心室颤动第二部分心肌缺血与心肌梗死诊断T波与ST段 ST段ST段代表心室早期缓慢复极的时间与电位变化过程。正常的ST段多为一等电位线，有时也可轻微偏移。正常ST段在各导联的参考值范围 在任意一导联ST段下移应0.05mV; ST段上抬： V1-V3一般不超过0.3mV; V4V6与肢体导联不超0.1mV。ST段异常改变下移 A、上斜型 B、水平型 C、下斜型 上

13、抬 A、上凹型； B、直线型； C、上凸型异常ST段下移的类型异常ST段上抬的类型ST段抬高的三种形态A、上凹型； B、直线型； C、上凸型A 正常STT形态B 心房复极向量（Ta）引起假性ST段降低C 单纯J点降低D 缺血型ST段降低（下斜型）E 缺血型ST段降低（水平型）F 单纯T波倒置1、ST段改变的阈值V2及V3导联J点抬高男性：40岁：不应超过0.2mV（其它导联不超过0.1mV）0.1mV时，应及时描记V3R，V4R导联静息心电图8个导联ST段压低0.1mV以上，同时伴aVR和/或V1导联ST段抬高，应当考虑缺血的原因为多支病变或LM病变 T 波代表心室晚期快速复极电位变化;和QR

14、S主波的方向一致;形态： I、II、V4-V6直立 , avR倒置, 其余直立、双向、倒置;胸前TV1-V3倒置,深度0.25mv;振幅： I、II、V4-V6不应低于同导联R波的1/10 T波在胸导联可高达1.2-1.5mV正常缺血性ST改变 缺血性ST改变: 水平型ST段压低下斜型下移典型心绞痛时，可出现一过性ST段下移，T波低平，双向或倒置;变异型心绞痛时,面向缺血区心外膜的导联出现暂时性S-T段抬高，T波可变高尖. ST Depression一、急性心梗诊断模式的变迁 AMI诊断的1+1模式 有典型的心肌坏死标记物 （TnI、T或CK-MB）的升降 回落同时具有下列1项 心肌缺血的症状

15、； 出现病理性Q波； ST抬高或压低； 冠脉介入治疗术后;AMI诊断的3：2模式1.缺血性胸痛的病史。2.心电图的动态演变。3.心肌坏死的血清心 肌标记物浓度的动 态改变。3条中有两条符合即可诊断。二、心电图诊断AMI标准的变迁ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高0.2mv其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv需要在相邻的两个导联出现。二、心电图诊断AMI标准的变迁病理性Q波传统标准时限40ms振幅同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限30ms振幅1mm需要在相邻的两个导联出现。病

16、理性Q波的标准不适合用在和AVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”二、心电图诊断AMI标准的变迁ESC/ACC AMI的ECG标准导联 进展期AMI 确立期AMI ST段抬高/mv Q波时间/ms V1-V3 0.2 任何Q波其它 (aVR除外) 0.1 30 注ECG变化必须至少2个导联，且Q波深度0.1mv 三、心电图急性心梗分型的变迁根据ECG有无Q波 Q波性心梗 无Q波性心梗根据ECG有无ST抬高 ST段抬高性心梗 （管腔全堵、红色血栓、 溶栓有益） 无ST段抬高性心梗（管腔不完全堵、白色血栓、 溶栓无益）急性心肌梗死的心电图分期急性期亚急性期慢性期A 超急性期B 急性早期或进展期C 心梗确定期四、急性心肌梗死心电图分期的变迁心肌梗死（1）早期（超急性期）：几小时，一般1RCA（若加STV1STV2正常， RCA近端100）； 1.2LCX 0.1mV时，应及时描记V3R，V4R导联静息心电图8个导联ST段压低0.1mV以上，同时伴aV