化工企业安全生产事故案例分析汇总-2课件

1、化工厂安全生产事故案例分析危险化学品企业的特点决定：在作业活动中，一旦操作条件(温度、压力、液位、流速)变化，工艺过程受到干扰产生异常或人为因素造成误操作，设备及其附属附件和人员管理不当或使用不合理等，潜在的危险（风险）就会发展成为灾害性事故。事故案例目录第一章：叉车事故案例及分析视 频： 叉车司机教育片事故举例一： 无驾驶资格驾驶员（无证操作）急转弯时翻倒，死 亡事故举例二： 人站在叉车上以平衡重量，摔落。事故举例三： 被夹在倒退行驶的叉车和板之间。事故举例四：步行者在工作场地内被撞，死亡。事故举例五：在升起的托盘上作业，坠落。事故举例六：使用保养不良的叉车时，装载货物落下。事故案例目录第二

2、章：重大典型事故案例一：违反操作规程事故案例：2019年11月13日 吉林双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。二：设备故障事故案例：2019年7月11日 山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂试车过程中发生爆炸。三：严重违反操作规程事故案例：2019年2月28日 河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故。四：危险化学品事故案例：2019年8月12日 天津港“812”瑞海公司危险品仓库特别重大生产安全责任事故五：安全生产操作事故案例：2019年6月15日 65山东临沂金誉石化公司爆炸事故 案例1： 违反安全管理规定施工构成重大责任事故罪案例2 ：没有按规定对所负责的有毒气体报警器进行例行维护保养

3、 导致事故构成重大劳动安全事故罪案例3 ：辽宁省某化工厂违反操作规程引起自燃导致爆炸案例4 ：山东菏泽某化工违反操作规程导致爆炸案例5： 丽水市南明化工维修作业中违反有关安全管理规定，发生火灾案例6：山东国金化工开车中 违反安全管理规定，发生爆炸事故案例7：山东海明化工维修违反安全管理规定，发生爆炸案例8：某企业由于仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判断失误、处置不当，导致超压、泄漏；由泄漏产生的静电火花或泄漏物设备保温层中自聚放热形成高温热点引起着火、爆炸。事故案例目录第三章：生产事故案例分析事故案例目录第三章：生产事故案例分析案例9： 太化氯碱“7.27”因设备巡检不到位引起淡盐水槽及

4、部分氯气管线燃爆事故案例10：枝江富升公司硝基复合肥车间试生产未正常交接班等原因发生爆炸事故案例11：某化工有限空间作业佩戴失效防毒面具CO中毒事故案例12 ： 山西丰荷三聚氰胺有限公司95”道生油泄漏事故（隐患排查不彻底）案例13： 山西某化工厂冷凝水闪蒸器爆炸事故案例案例14： 山东博丰大地工贸有限公司母液沉降罐除锈爆炸事故案例15： 沧州大化TDI有限责任公司爆炸事故事故案例目录第四章：电气焊动火事故案例简介今年以来比较典型的3起事故暴露出的四方面问题防范措施第一章叉车事故案例及分析叉车司机教育片叉车事故案例及分析事故的原因在事后听起来全都觉得确实是不应该的。不过，事故往往就在总觉得不会

5、发生时、意想不到的场所、意想不到的时候发生。在此，通过事故举例，简单说明意外事故是如何发生的。同时从叉车构造以及人类心理侧面探讨事故发生的原理，并思考预测危险的方法。 认为“自己绝对不会有问题”，这种侥幸心理正是事故的元凶。不怕麻烦，理所当然地做好应该做的事，可以预防很多事故。事故举例一：无驾驶资格驾驶员（无证操作）急转弯时翻倒，死亡事故状况：平时的驾驶员没来上班，空出1辆叉车，某无驾驶资格证人员根据自己的判断驾驶该车。装载着托盘行驶到90m左右的转弯处，在急转弯时叉车翻倒。当时，头部猛装到顶部护板的角钢上，又被甩到混凝土路面上，倒下后被压在叉车下面，造成死亡。事故原因：1、无驾驶资格驾驶叉车

6、；2、行驶速度过快，拐弯时急转弯；3、钥匙没有拔下，管理疏忽。事故对策：1、叉车的小转弯机动性比轿车好，因此在转弯时应降低速度；2、叉车必须只限于持有驾照（特种作业许可证）的人驾驶；3、妥善管理叉车，务必注意不要忘记拔下钥匙。事故举例二： 人站在叉车上以平衡重量，摔落。 事故状况 叉车叉起堆有货物的托盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起，3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的胸膛上，造成死亡。 事故原因 1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外的

7、部位。 事故对策 1.叉车上不能乘坐除驾驶员以外的人。 2.装载切勿超过容许载重。 3.不仅要对驾驶员，对相关工作人员也要进行安全教育事故举例三： 被夹在倒退行驶的叉车和板之间。事故状况 驾驶员在倒退行驶时，发现了接近车辆的受害人。留意了2、3次，一边慢行一边倒退行 驶后，被害人的身影看不到了。驾驶员以为受害人已通过了，便直接倒退行驶。但是受害人 正在蹲着数板子的张数，结果头部被夹在车辆后部和板子之间致死。 事故原因 1.未安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.报警器发生故障。 3.驾驶员的安全确认不足。 事故对策 1.安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.坚持开始作业前检查，维护不良部位。 3.驾驶员须充分

8、确认行驶方向的安全。 4.步行者应迅速避让。事故举例四步行者在工作场地内被撞，死亡。事故状况 在正式作业开始之前，被安排进行临时作业的驾驶员 用货叉叉起14个托盘（高1.95M）,由于这个时间平时没有人，就直接前进了，不幸撞到偶尔步行的受害人，受害人因出血过多而死亡。 事故原因1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的情况下仍向前行驶2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业，此属管理上的问题。事故对策1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退行驶。2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应安排引导员等，建立万全的监视体制。3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并将作业内容详细通知相关人员。事故举例五

9、：在升起的托盘上作业，坠落事故状况：受害人当时站在升到2m高的托盘货物上作业，在打算去拿堆在上面的货物时，脚下的货物翻落，受害人随之坠落、死亡。事故原因：站在升起的托盘上进行卸货作业。事故对策：1、切勿站在托盘上进行作业。2、不得不站在托盘上作业时，应使用固定在货叉上的扶手或有框架的托盘，作业人员应系上安全带。事故举例六：使用保养不良的叉车时，装载货物落下。事故状况：受害人为了查看3层堆积货物的第二层，让人用叉车把最上层的木材叉起，然后进入下面进行挑选作业。驾驶员想把货叉进一步升高时，压力橡胶管破损。货叉随木材一起落下，受害人被压在木材下致死。事故原因：1、受害人进入装载物下面。2、提升缸和控

10、制阀之间连接的压力橡胶管老化，不堪承受压力而破损。事故对策：1、切勿在装载货物下面作业。2、务必进行作业开始前检查以及年度、月度检查。危险预测：在叉车行驶、装卸作业中，潜藏着许多稍不注意便会发生的危险。根据经验可预测危险，但重要的是包括驾驶员以外的作业人员在内，应充分理解叉车的特性，互相站在对方的立场上预测危险，互相提醒注意。场景A状况：叉车正装载着货物在通道上前进行驶，步行者想从通道旁出来。场景B状况：1、叉车堆着货物欲进行搬运；2、作业人员在货物后面正在商量。第二章重大典型事故案例一、违反操作规程事故案例：吉林双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸2019年11月13日吉林双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸影

11、响：造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。一、事故经过和危害2019年11月13日13时45分，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。由于进料系统温度超高，长时间后发生爆裂，随之空气被抽入负压操作的T101塔（硝基苯粗馏塔），引起T101塔、T102塔（硝基苯精馏塔）发生爆炸，致使与T101、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧。二、事故原因分析苯胺生产分两部分：硝基苯加氢气还原，粗苯胺精制及

12、苯胺水回收处理。苯胺生产装置中的氢气柜、氢压机、硝基苯气化器、流化床反应器、氢气换热器等均处于正压操作。造成此次爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制岗位操作人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突然沸腾并突然发生振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。 爆炸事故发生也暴露出安全生产管理上存在一些问题，如对存在的安全隐患整改不力及劳动组织管理的问题

13、。二、严重违反操作规程事故案例：河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故2019年2月28日上午9点20左右赵县生物产业园的河北克尔化工有限公司一号车间发生爆炸。影响：该事故共造成29人死亡、46人受伤（一）事故发生经过一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引

14、爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。（二）事故直接原因。克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215提高至255，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆

15、燃点（270）。1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。（三）事故间接原因。1安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、生产、设备、安全分管负责人严重

16、失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。当一车间出现2019年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2019年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2019年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。2企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为

17、双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。3车间管理人员、操作人员专业知识低。公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。车间主任张召朋

18、为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270）。车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。4企业隐患排查走过场。企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，

19、蒙混过关。对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。5相关部门监管不力。对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。6政府监管不力。县乡政

20、府对化工生产的危险性认识不足，对重点化工企业的特殊性重视不够，有重发展轻安全倾向，未能有效监管相关部门和监督企业落实生产安全主体责任。（四）事故性质。经调查认定，克尔公司“228”重大爆炸事故是一起因严重违反操作规程，擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的重大生产安全责任事故。对事故责任单位和责任人员的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员。1张召朋，男，汉，初中文化，克尔公司一车间主任。擅自改造导热油系统，擅自提高导热油加热器出口温度，擅自拆除反应釜温度计，野蛮操作，造成事故的发生，是事故直接责任者，在此次事故中负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。按照中华人民共和国刑法第134条之

21、规定，应追究其刑事责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。2杨勇，男，大学文化，中共党员，2019年至今任克尔公司总经理，法定代表人。对公司的混乱状况疏于管理，未认真履行安全生产第一责任人的责任；项目投产后，未向有关部门提出变更申请，擅自决定改变生产工艺，将原料尿素变更为双氰胺；公司安全管理人员配备严重不足，管理混乱；对一车间严重违反工艺纪律，擅自调高重要工艺参数，突破设计规定安全极限的行为不予及时纠正，对克尔公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。依据中华人民共和国刑法第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。按照生产安全事故报告和调查处理第38条

22、第3项和国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知（国发201923号）第29条之规定，由省安全生产监督管理局处2019年年收入60%的罚款，计12万元，撤销危险化学品企业主要负责人安全资格证书，终身不得担任危险化学品企业主要负责人；5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。3许勇，男，大学文化，2019年4月任克尔公司生产总监至今，负责公司生产、设备、维修管理等工作。未认真履行职责，对野蛮生产、严重违反工艺和操作规程、擅自提高工艺温度、盲目扩大产量等违规行为未予制止和纠正，对克尔公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照中华人民共和国刑法第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交

23、司法机关依法追究刑事责任。4郑宏伟，男，大学文化，2019年4月任克尔公司安全总监至今，负责公司安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。对野蛮操作、随意调高工艺参数等违规行为不予制止和纠正，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照中华人民共和国刑法第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。5李志新，女，大学文化，2019年4月任克尔公司总工程师至今，负责公司技术、工艺管理以及项目立项等工作。未认真履行职责，在总经理杨勇的授意下，指使技术部经理黄诘在项目验收时提供虚假材料;

24、在明知以双氰胺替代尿素作原料，设备设施有区别的情况下，指示黄诘统一公司内部口径，对外隐瞒真相；对公司技术管理混乱、违规操作等未尽到管理职责，对随意改动工艺、擅自调高工艺参数不予制止和纠正，对克尔公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照中华人民共和国刑法第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。6许磊，男，大学文化，2019年9月任克尔公司安全部经理至今，负责公司日常安全生产监督管理，包括安全管理制度制定、设备设施日常巡检、特种设备的报批报验等工作。未认真履行职责，对违规操作、随意调高工艺参数等违规行为制止不力，对重大安全隐患排查不到位，严重失职，对克尔公司

25、“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照中华人民共和国刑法第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。7黄诘，男，大学文化，2019年初任克尔公司技术部经理至今，负责公司日常技术管理，包括文件制定、新产品研发、高新技术等工作。对导热油路改造、擅自拆除反应釜温度计、擅自调高工艺参数等重大技术隐患排查不力，对克尔公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照中华人民共和国刑法第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。8杨庆彬，男，2019年8月任克尔公司设备部经理至今，负责公司设备管理工作。未认真履行职责，对导热油系统改造、导热油管路

26、泄漏、拆除反应釜温度计等严重违规行为未予制止和纠正，对设备管理严重失职，对克尔公司“228”重大爆炸事故的发生负有主要责任。按照中华人民共和国刑法第134条规定，其涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关依法追究刑事责任。（二）建议给予党政纪处分和组织处理的责任人员。9刘军朝，男，2019年3月任赵县安监局危化科副科长，主管危化企业日常监管工作，2019年2月任赵县安监局培训科科长。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接

27、责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予行政撤职处分。10安聚峰，男，中共党员，2019年2月至2019年2月任赵县安监局危化科科长，负责危化企业安全监管工作。未发现克尔公司擅自改变生产工艺、新增导热油加热系统，未及时发现其一车间超量存放硝酸胍，未发现企业职工擅自拆除温度计及提高反应釜导热油温度高限，未及时发现该企业几次着火事故。安全隐患排查不彻底，日常监管不到位，对此负有直接责任。根据中国共产党纪律处分条例第133条第1项和安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。11薛国宁，男，中共党员，2009年9月

28、至今任赵县安监局分管危化科工作的副局长，对克尔公司日常监管中存在的隐患排查不彻底、日常监管不到位问题负主要领导责任。根据中国共产党纪律处分条例第133条第1项和安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。12张彦林，男，中共党员，2019年12月至今任赵县安监局局长。对赵县安监局存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位、教育培训监督检查不到位负重要领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。13康荣建，男，中共党员，2009年12月至今任赵县质量技术监督局稽查四队队长。在监督检查中，发现克尔公

29、司硝酸胍未办理工业产品生产许可证，督促落实不到位，直至事故发生时仍未办理，对此负有直接责任。根据中国共产党纪律处分条例第133条第1项和安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。14张瑾辉，男，中共党员，2019年5月至2019年12月任赵县质量技术监督局副局长，2019年12月因乳康奶粉事件被行政撤职，2019年1月至今仍负责稽查二队、四队工作。对稽查四队发现克尔公司生产硝酸胍未办理工业产品生产许可证督促落实不到位负有一定责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。15王东义，男，中共党员，2

30、019年8月至今任南柏舍镇经贸办副主任、安监站成员。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负有一定责任。根据中国共产党纪律处分条例第133条第1项和安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。16王须贞，男，中共党员，2019年3月至今任南柏舍镇经贸办主任兼任安监站站长（正科级）。在监督检查中，未对克尔公司有关设备和材料进行检查，未发现其多次发生小事故。对克尔公司安全隐患排查不到位，督促落实安全生产责任制不到位，负主要领导责任。根据中国共产党纪律处分

31、条例第133条第1项和安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。17田立强，男，中共党员，2019年3月至2019年2月21日任南柏舍镇镇长、副书记，2019年2月21日至今任南柏舍镇党委书记。在2019年3月至2019年2月21日任镇长期间，负责镇政府全面工作，对镇安监站存在的问题负重要领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。18吴海江，男，中共党员，2019年6月至今任赵县县委常委、政府副县长，主管全县安全生产工作，分管县安监局、县质监局，对克尔公司、县安监局、县质监局存在的问题负有

32、主要领导责任。根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。19张军卫，男，中共党员，2019年2月至今任赵县县长。对事故发生负有一定领导责任。由石家庄市纪委监察局对其进行诫勉谈话。（三）对事故责任单位的行政处罚建议。克尔公司。擅自变更生产工艺、改造放料和导热油系统；擅自提高导热油加热器出口温度设定高限；安全生产责任不落实，管理混乱，生产组织严重失控；安全生产培训时间不够、人员得不到保障；培训质量达不到要求；操作人员专业知识低，隐患排查不彻底。对“228”重大爆炸事故的发生负有责任。依据生产安全事故报告和调查处理条例第37条第3项、第40条之规定，建议由省

33、安全生产监督管理局处199万元罚款、依法吊销危险化学品生产企业安全生产许可证。对克尔公司建设项目一期工程的设计单位河北渤海设计有限公司和竣工验收安全评价单位河北华飞科技咨询有限公司由省安全生产监督管理局依照相关规定给予处罚。（四）责成赵县人民政府向石家庄市人民政府写出深刻书面检查。防范措施及整改建议（一）开展危险化学品生产企业安全生产专项整治。（二）提高危险化学品行业准入门槛。（三）切实加强企业安全管理。（四）全面提高从业人员专业素质。（五）深入排查治理事故隐患。（六）全面加强危险化学品安全监管工作。三、设备故障事故案例：山东省德州德齐龙化工集团有限公司一分厂改扩建项目试车过程中爆炸事故201

34、9年7月11日23时50分山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸。影响：事故造成9人死亡，1人受伤。1.事故经过2019年7月11日23时50分，山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故，造成9人死亡、1人受伤。事故发生在一分厂16万吨/年氨醇改扩建生产线试车过程中，该生产线由造气、脱硫、脱碳、净化、压缩、合成等工艺单元组成，发生爆炸的是压缩工序2号压缩机七段出口管线。该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2019年6月开始单机试车，7

35、月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7 月10日2号压缩机单机调试、空气试压（试压至18MPa）、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力 24MPa）送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另

36、一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。2.事故原因（1）经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。（2）管理上存在的主要问题建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/ 年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2019年4月 26日和5月

37、30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照建设工程质量管理条例有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2019

38、年1 月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。3.防范措施（1）汲取事故教训，建立和健全工程管理、物资供应、材料出入库、特种设备管理、工艺管理等各项管理制度。（2）基础建设要按程序进行，接受国家监督，杜绝无证设计、无证施工。（3）对本次事故所在的改扩建项目中的压力管道

39、，要由有资质的设计单位对其重新进行复核；对所有焊口进行射线探伤检查，对不合格焊口由具备相应资质的施工单位进行返修；对所有使用旧管线的部位拆除更换；要查清管线、弯头的来源，对来源不清的管线、弯头应更换；对所有钢管、弯头进行硬度检验，发现硬度异常的管件应更换； 分段进行水压试验以校验其强度。（4）新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施等建设项目，其安全设施应严格执行“三同时”的规定，依法向发改、经贸、环保、建设、消防、安监、质监等部门申报有关情况，办理有关手续，手续不全或环评、安评中提出的隐患、问题没整改的，不得开工建设。（5）新的生产装置建成后，要制定周密细致的开车试生产方案，开车试生产

40、方案要报安监部门备案。同时，制定应急救援预案，采取有效救援措施，尽量减少现场无关作业人员，一旦发生意外，最大限度的降低各种损失。事故教训第一，事故教训时刻警示我们，必须从思想深处牢固树立“以人为本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。违章指挥就是害人，违章作业就是害人害己，无论是谁，都必须深刻认识安全就是生命、安全就是效益、安全就是和谐的深刻内涵，切实增强安全意识和自我保护意识，以保证人的生命安全和身体健康为根本，真正把安全工作当作头等大事，做到以人为本，在任何时候、任何情况下，都绷紧安全生产这根弦，绝不能放松，绝不能麻痹。第二，事故教训时刻警示我们，必须以严格管理贯穿全过程、落实到全方

41、位，保证安全监督管理执行有效。事故虽然发生在基层，但是根源在领导、责任在领导。作为领导干部，在安全工作上只能加强，不能疏忽；只有补位，没有越位；宁听严格管理招来的骂声，不听事故发生带来的哭声，一定要认真落实陈总“安全思想要严肃、安全管理要严格、安全制度要严谨、安全组织要严密、安全纪律要严明”的“五严”要求，真正把安全工作做严、做实、做细、做好。第三，事故教训时刻警示我们，必须在细节上夯实“三基”工作，为本质安全打牢坚实的基础。细节决定成败，安全工作更是如此，安全生产工作的出发点在基层，落脚点在现场，必须从细微之处入手，把“强三基、反三违”落实到实际行动中。必须强化基本素质培训，解决不知不会、无

42、知无畏的问题；必须在基层的细节和小事上严格监督管理，解决心存侥幸、习惯违章的问题；必须严格规范工艺技术规程和操作规程，解决粗心大意、操作失误的问题。第四，事故教训时刻警示我们，必须把具体安全措施落实到每一个环节，实现安全工作的全过程受控。四：危险化学品事故案例天津港“812”瑞海公司危险品仓库特别重大生产安全责任事故2019年8月12日 天津市滨海新区瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故;影响：165人遇难，8人失踪，798人受伤。 2019年8月12日23:30左右，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难（其中参与救援处置的公安现役消防人员24人、天津港

43、消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人）、8人失踪（其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人），304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2019年12月10日，依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准等标准和规定统计，已核定的直接经济损失68.66亿元。经国务院调查组认定，天津港“812”瑞海公司危险品仓库火灾爆炸事故是一起特别重大生产安全责任事故。事故原因调查组查明，事故的直接原因是：瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等

44、因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。调查组认定，瑞海公司严重违反有关法律法规，是造成事故发生的主体责任单位。该公司无视安全生产主体责任，严重违反天津市城市总体规划和滨海新区控制性详细规划，违法建设危险货物堆场，违法经营、违规储存危险货物，安全管理极其混乱，安全隐患长期存在。 调查组同时认定，有关地方党委、政府和部门存在有法不依、执法不严、监管不力、履职不到位等问题。天津交通、港口、海关、安监、规划和国土、市场和质检、海事、公安以及滨海新区环保、行政审批等部门单位，未认真贯彻落实有关法律法规，

45、未认真履行职责，违法违规进行行政许可和项目审查，日常监管严重缺失；有些负责人和工作人员贪赃枉法、滥用职权。天津市委、市政府和滨海新区区委、区政府未全面贯彻落实有关法律法规，对有关部门、单位违反城市规划行为和在安全生产管理方面存在的问题失察失管。交通运输部作为港口危险货物监管主管部门，未依照法定职责对港口危险货物安全管理督促检查，对天津交通运输系统工作指导不到位。海关总署督促指导天津海关工作不到位。有关中介及技术服务机构弄虚作假，违法违规进行安全审查、评价和验收等。 公安机关对24名相关企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施（其中瑞海公司13人，中介和技术服务机构11人）。检察机关对25名行政监

46、察对象依法立案侦查并采取刑事强制措施（其中正厅级2人，副厅级7人，处级16人；包括交通运输部门9人，海关系统5人，天津港（集团）有限公司5人，安全监管部门4人，规划部门2人）。事故调查组对123名责任人员提出了处理意见。建议对74名责任人员给予党纪政纪处分，其中省部级5人，厅局级22人，县处级22人，科级及以下25人；对其他48名责任人员，建议由天津市纪委及相关部门予以诫勉谈话或批评教育；1名责任人员在调查处理期间病故，不再给予处分。 调查组建议依法吊销瑞海公司有关证照并处罚款，企业相关主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的负责人；对中滨海盛安全评价公司、天津市化工设计院等中介和技术服务机

47、构给予没收违法所得、罚款、撤销资质等行政处罚。同时，对天津市委、市政府进行通报批评并责成天津市委、市政府向党中央、国务院作出深刻检查；责成交通运输部向国务院作出深刻检查。 针对事故暴露出的八个方面的教训与问题，调查组提出了十个方面的防范措施和建议，即：坚持安全第一的方针，切实把安全生产工作摆在更加突出的位置；推动生产经营单位落实安全生产主体责任，任何企业均不得违法违规变更经营资质；进一步理顺港口安全管理体制，明确相关部门安全监管职责；完善规章制度，着力提高危险化学品安全监管法治化水平；建立健全危险化学品安全监管体制机制，完善法律法规和标准体系；建立全国统一的监管信息平台，加强危险化学品监控监管

48、；严格执行城市总体规划，严格安全准入条件；大力加强应急救援力量建设和特殊器材装备配备，提升生产安全事故应急处置能力；严格安全评价、环境影响评价等中介机构的监管，规范其从业行为；集中开展危险化学品安全专项整治行动，消除各类安全隐患。 调查组还查明，本次事故对事故中心区及周边局部区域大气环境、水环境和土壤环境造成不同程度的污染。天津渤海湾海洋环境质量未受到影响。没有因环境污染导致的人员中毒与死亡病例。目前，对大气环境的影响已基本消除，受污染地表水得到有效处置，事故中心区土壤和地下水正在进行分类处置与修复。对事故可能造成的中长期环境和人员健康影响，有关方面正开展持续监测评估，并采取防范措施。五：安全

49、生产操作事故案例临沂金誉石化“6.5”重大爆炸着火事故液化气液化气主要是C3、C4、C5等气体的混合物。主要特性是：常温常压下沸点范围是-47.2至-0.5，液态变为气态后体积增大约250倍，同时吸收大量的热量，气态相对密度为1.5至2，由于比重大，泄漏后液化气容易积聚在低洼处，沿地面向四周扩散，一旦形成爆炸浓度，遇到火源就会爆炸。液化气的爆炸极限约为1.5%10%，点火能量小，一个火星就能点燃。液化气有低毒，当空气中含量达到10%时，人处在该环境2分钟就会麻醉。安全经验分享金誉石化公司简介金誉石化有三套装置：一期气分装置，二期烷基化装置，三期废酸综合回收装置；年产丙烷、异丁烷、精制液化气、戊

50、烷油、异辛烷、正丁烷各类产品总计28万吨；厂区罐区有1000m、2000m、3000m液化气球罐各6座，9座200m卧罐（异丁烷、戊烷油、丙烷），18座150m戊烷油卧罐、6座2000m固定顶异辛烷储罐、4座5000m硫酸储罐。事故经过认定2019年6月4日金誉石化连续实施液化气卸车作业，23时30分至50分，进行交接班后，操作人员继续进行卸车作业，6月5日凌晨0时57分20秒事故车辆驶入装卸岛位，该司机停车熄火后，随即离开驾驶室来到罐车左侧后方进行卸车工艺连接及操作，将卸车平台万向装车臂连接管插入罐车气液两相连接口，启动压缩机给液化气罐车充压。与此同时，地面一名卸车操作人员在罐车后方围绕卸车

51、台进行检查，并将一路锥放置槽车车头，随后协助罐车司机进行操作，59分10秒万向装车臂连接管与罐车液相出口接口处呲出液化气，液化气急剧汽化，瞬间向周围扩散，液化气泄漏2分10秒后于1时1分20秒，装车区东北侧出现火光，发生爆炸着火。该起事故共造成10人死亡，9人受伤，15辆危险品车辆，1个球罐和2个拱顶罐烧毁，6个球罐过火，多处建构筑物损坏。液化气卸车原理示意图初步判断事故直接原因初步判断事故直接原因是：6月4日，该公司连续实施液化气卸车作业。6月5日凌晨零时56分左右，河南省清丰县安兴货物运输有限公司的一辆载运液化气的罐车进入该公司装卸区东北侧11号卸车位，该车驾驶员将卸车金属管道万向连接管接

52、入到罐车卸车口，开启阀门准备卸车时，万向连接管与罐车卸车口接口处液化气大量泄漏并急剧气化，瞬间快速扩散，泄漏2分多钟后，遇点火源发生爆炸并引发着火； 事故暴露突出问题1.安全风险辨识管控缺失，企业安全意识淡薄。体现在液化气泄漏后，现场员工有的在围观，有的在缓慢撤离，有的进入油罐车驾驶室躲避，甚至有人启动摩托车和电动车撤离，没有意识到大的风险即将来临，无知无畏，看不到任何职业素质；企业风险辨识评估不全面，没有评估出装卸区巨大安全风险，尤其没有对扩产后液体原料吞吐量增加2倍后，现场仍全部采取罐车装卸，卸车区24小时倒班卸车作业，持续10余量车在现场密集交叉作业，风险极大。2.日常隐患排查流于形式。

53、卸车区附近的化验室和控制室内均未按防爆区域进行设计和日常管理，非防爆的电气插座到处都是，化验室高温高压设备到处存在，现场有数量电动车，办公楼兼做员工宿舍，部分罐车在厂区内乱停乱放，罐区装卸操作长期违反操作规程，上述隐患长期存在，没有发现和整改。3应急管理缺失，应急初期处置能力低下。液化气泄漏第一时间未能有效的进行处置，导致事故扩大，泄漏到爆炸前有2分10秒时间，事故现场看不到有人指挥，日常缺乏应急培训演练；事故发生后，应急处置过程中，企业违规将球罐区和一些卧罐压力容器的装置区安全阀手阀关闭，人为增大安全风险。4.企业管理者和员工专业能力和意识达不到安全生产条件。企业主要管理者安全水平低下，安全

54、意识不强，企业和各车间安全目标都定为重大人身伤亡、重大火灾爆炸、重大交通等事故为0，给企业员工传递一个不好的信号。装卸区装卸员工岗位技能不足，泄漏发生后，有的惊慌失措，有的毫无反应。事故发生后，企业负责人安排一名员工骑电动车去库区关闭阀门。5.对重大危险源的管理不到位。未按照有关法规进行管控，报警、静电接地等安全设施设置不足，部分安全阀长期接入大气直排没有接入火炬系统，重大危险源标识缺失，重大危险源周边到处设置装卸栈台。6.运输单位油罐车驾驶员普遍存在文化素质低、专业素养差、培训不到位的问题。7.相关运输单位疏于对驾驶员的培训和管理，应急处置能力低下，长期违规违章。第三章常见事故案例分析案例1

55、 违反安全管理规定施工构成重大责任事故罪 甲某在进行电缆线敷设施工过程中，违反安全管理规定施工，导致地下埋的燃气管道被击穿，造成燃气泄漏，直接经济损失120万元，那么甲某就构成了重大责任事故罪。案例2 没有按规定对所负责的有毒气体报警器进行例行维护保养构成重大劳动安全事故罪 乙某没有按规定对所负责的有毒气体报警器进行例行维护保养，导致有毒气体泄漏时报警器没有正常报警，相关人员没有及时疏散，导致1人死亡。那么，乙某就构成了重大劳动安全事故罪。案例3 辽宁省某化工厂违反操作规程引起自燃导致爆炸1991年5月16日，辽宁省某化工厂一车间消沫剂工段当班操作者违反“乳化剂G-18”工艺操作规程，想要加快

56、反应速度，在40度左右超量一次加入约250千克环氧乙烷（闪点-20度，爆炸极限为3-100（体积比），其后又升温，导致釜内反应剧烈，温度和压力急剧上升，反应物料环氧乙烷，造成3人死亡，3人重伤，5人轻伤。环氧乙烷是一种极易燃气体，在特殊情况下环氧乙烷在一些杂质（如铁锈等）作用下，遇150高温即可发生分解爆炸；与空气形成爆炸性混合物，遇明火、高热可引起燃烧爆炸，若遇高热可发生剧烈分解，容器有开裂和爆炸的危险。案例4山东菏泽某化工违反操作规程导致爆炸2019年5月27日，山东菏泽某化工企业试生产医药中间体，车间4号反应釜在进行低温硝化时，因操作工加料过快和换热不及时，造成釜内超温，釜内硝化物发生剧

57、烈反应，导致爆炸，造成6人死亡，1人受伤。主要危险(1)、硝化反应是放热反应，温度越高，硝化反应的速度越快，放出的热量越多，越极易造成温度失控而爆炸。(2)、被硝化的物质大多为易燃物质，有的兼具毒性，如苯、甲苯、脱脂棉等，使用或储存不当时，易造成火灾。(3)混酸具有强烈的氧化性和腐蚀性，与有机物特别是不饱和有机物接触即能引起燃烧。硝化反应的腐蚀性很强，会导致设备的强烈腐蚀。混酸在制备时，若温度过高或落入少量水，会促使硝酸的大量分解，引起突沸冲料或爆炸。(4)硝化产品大都具有火灾、爆炸危险性，尤其是多硝基化合物和硝酸酯，受热、摩擦、撞击或接触点火源，极易爆炸或着火。 安全措施(1)、制备混酸时，

58、应严格控制温度和酸的配比，并保证充分的搅拌和冷却条件，严防因温度猛升而造成的冲料或爆炸。不能把未经稀释的浓硫酸与硝酸混合。稀释浓硫酸时，不可将水注入酸中。(2)、必须严格防止混酸与纸、棉、布、稻草等有机物接触，避免因强烈氧化而发生燃烧爆炸。(3)、应仔细配制反应混合物并除去其中易氧化的组分，不得有油类、酐类、甘油、醇类等有机物杂质，含水也不能过高；否则，此类杂质与酸作用易引发爆炸事故。（4)、硝化过程应严格控制加料速度，控制硝化反应温度。硝化反应器应有良好的搅拌和冷却装置，不得中途停水断电及搅拌系统发生故障。硝化器应安装严格的温度自动调节、报警及自动连锁装置，当超温或搅拌故障时，能自动报警并停

59、止加料。硝化器应设有泄爆管和紧急排放系统，一旦温度失控，紧急排放到安全地点。(5)、处理硝化产物时，应格外小心，避免摩擦、撞击、高温、日晒，不能接触明火、酸、碱等。管道堵塞时，应用蒸气加温疏通，不得用金属棒敲打或明火加热。(6)、要注意设备和管道的防腐，确保严密不漏。 案例5：维修作业中违反有关安全管理规定，发生火灾，生产部长、安环部长、动火执行等3人被判刑事因：2019年9月7日下午，丽水市南明化工有限公司精细化工车间一楼217反应釜要更换一根冷却水管，需要电焊作业。动火准备过程生产部长兼车间主任、动火部位负责人林某事先对动火的反应釜进行了清水置换，停用了周边临近的其他反应釜后，安排叶某担任

60、监火员。工程部安排周某甲担任动火员，安排周某丙担任辅助工，组织他们对地面进行冲洗，清理动火点周边部分易燃物质，并在动火作业点的下方铺设了防火毯（铺设长度不足6米），准备了泡沫灭火剂和相应的动火作业准备工作。随后，公司安环部长，动火作业审批人吴某到车间拟动火作业点进行安全条件确认，并签批了该电焊作业的动火作业证。15时10分许，周某甲在217反应釜西侧利用爬梯爬到2米高的位置进行动火作业，通过电焊完成T型管架的固定，发现T型管架靠近217反应釜的一侧太长，冷却水管放不进去，遂擅自违规把管架过长的一小段用电焊去冲割，造成大量大颗粒的高温电焊熔渣掉落事发车间一楼地面并四处飞溅。其中一颗较大的高温电焊