儿科学课件：新生儿呼吸窘迫综合征

1、新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome RDSRespiratory Distress Syndrome, RDSHyaline membrane disease, HMDPulmonary surfactant, PS 目录定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防呼吸窘迫综合征(RDS)主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张;多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭;胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺;一般需要氧疗、辅助通气和/或PS治疗;

2、关键点 胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与胎龄关系胎龄 (wks)发病率 (%)2428807032253615PS缺乏是RDS的根本原因PS成分，产生，作用RDS的病理生理病因和病理生理通气与血流 V/Q 死腔分流正常 PS缺乏是RDS的根本原因 PS？. 你知道肥皂的成分吗？肥皂是一种羧酸的钠盐，R-CO2Na，其中R基团一般是不同的，是各种烃基，R-是憎水基，羧基是亲水基。 制皂工厂的大锅里盛着牛油、猪油或椰子油，然后加进烧碱（氢氧化钠或碳酸钠）用火熬煮一段时间后，锅里便浮出厚厚一层膏状物。刮到肥皂模型盒里，冷却后就结成一块块肥皂了。主角PS成分 含憎水基和亲水基成分产生作用脂类80%磷脂

3、酰胆碱 (卵磷脂lecithin,PC)磷脂酰甘油(PG)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(sphingomyelin,S)孕1820周始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作用卵磷脂/鞘磷脂(L/S)为判断肺成熟度指标蛋白质13%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PS产生由肺泡型上皮细胞合成、释放;PS产生孕1820周开始产生，缓慢增加3536周迅速增加, 达肺成熟水平肺泡表面张力- 肺泡内液-气界面1. 使肺泡缩小：Laplace定律

4、： P（肺扩张压）=2T（肺泡表面张力）r（肺泡半径）肺泡表面张力2.吸引液体自毛细血管向肺泡渗出排列于肺泡液-气界面,降低肺泡液-气界面的表面张力PS的特点与生理功能PS的密度随肺泡的张缩而改变，PS使表面张力随肺泡表面积（肺泡半径）的变化而改变PS的三大生理功能1、防止呼气末肺泡萎陷，保持FRC (functional residual capacity)2、稳定大小肺泡内压3、减少液体自毛细血管向肺泡渗出，持肺泡干燥记忆点PS作用PS正常吸气末：呼气末：PS缺乏吸气末：呼气末：PS密度T肺泡缩小 转为呼气维持功能残气量（FRC）PS密度TPS（-）T扩张不充分PS（-）T肺泡萎陷肺泡 P

5、S肺泡不张PaCO2 通气 V/Q PaO2 严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍早产窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）呼吸性酸中毒代谢性酸中毒 透明膜形成透明膜形成RDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防进行性加重的呼吸窘迫 (6 hrs内)鼻扇和三凹征呼吸快 (RR60/min)呼气呻吟发绀呼吸音弱和细湿啰音胎龄较大严重者可并发PPHN；恢复期易出现PDA普

6、通病例 3天后病情将明显好转实验室检查实验方法结果判定泡沫试验Foam test患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒 加95%酒精1ml振荡15秒，静置15分钟 胃液1ml除外RDS:沿管壁有多层泡沫表明PS多考虑为RDS:无泡沫表明PS少泡沫试验胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变Ground glass两肺呈普遍性

7、透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型支气管充气征Air bronchogram在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺White out整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS肺容量减少RDS胸片RDS胸片白肺RDS胸片湿肺膈疝鉴别诊断多见足月儿，肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后呼吸增快，但吃奶佳、哭声响及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，胸片：肺门纹理增粗和斑点状云雾影，毛发线(叶间积液)一般2-3天后症状缓解消失；湿肺（wet lung , TTN）湿肺胸

8、片生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失，肺野正常呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝（diaphragmatic hernia ）膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防WE HAVE MOVED ON FROM SURGICAL THERAPY FOR HMD. . Warley & Gairdner Arch Dis Child 1962; 37: 464一般治疗纠正酸中毒保持气道通畅，

9、必要时正压通气，纠正呼酸保证通气的条件下，才能用SBBE - 6: 去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素根据肺内继发感染的病原菌应用相应抗生素治疗方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO25070mmHg和TcSO285%93%氧疗持续气道正压 CPAP continuous positive airway pressure作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征: 轻度RDS，有自主呼吸，PaCO260mmHg指征1) FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO285%（紫绀型先心病除外）2) PaCO26070mmH

10、g伴pH值7.253) 严重或常规治疗无效的呼吸暂停常频机械通气 CMV conventional mechanical ventilation作用： 改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法： 一旦确诊尽早应用（生后24小时内），先充分吸痰， 然后经气管插管注入肺内， 24 次常用PS ： Curosurf (猪肺)Survanta(牛肺)Exosurf (人工合成)注意事项：下调PIP PS替代疗法PS治疗前后的胸片比较严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛（吲哚美辛）机理：前列腺素合成酶抑制剂，减少前列腺素E的合成布洛芬： 非选择性环氧化酶抑制剂 副作用小 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎；PDA的治疗预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；判定胎儿大小和胎肺成熟度；促进胎肺成熟对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松；预防应用PS胎龄2830周的早产儿，