外科学教学课件：周围神经损伤

1、周围神经损伤腓总神经尺神经正中神经桡神经腕管综合征目的要求 熟悉内容 诊断及治疗原则概 论周围神经损伤（peripheral nerve injury，PNI） 是周围神经因某些因素引起损伤及缺血造成神经传导功能障碍、神经轴索中断或神经断裂而导致躯干或四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症seddon分类法 神经震荡 受伤轻微神经可肿胀但无明显组织结构改变不发生变性轴索中断受伤重轴索中断远侧发生Wallerian变性但结构完整可自然恢复seddon分类法神经断裂受伤严重完全离断远端发生Wallerian变性不可自然恢复按损伤后病理改善程度分类临 床 表 现 1 2 5 4 3临床表现电

2、生理检查运动功能障碍Tinel征神经营养性改变感觉功能障碍神经损伤后其支配的肌呈迟缓性瘫痪，主动活动、肌张力和反射均消失可出现特殊的畸形运动功能障碍正中神经损伤猿手畸形尺神经伤爪型手桡神经损伤垂腕、垂指畸形神经断裂后其支配的皮肤感觉消失由于感觉神经相互交叉，实际感觉完全消失的范围很小，称该神经的绝对支配区感觉功能障碍 在相应平面轻叩神经，相应的神经分布区会出现放散痛和过电感。这是由于神经再生过程中，神经轴突再生比髓鞘快，轴突外露，出现的过敏现象Tinels 征治 疗 方 法 开放性损伤按损伤程度、伤后时间、有无创面污染、有无复合损伤决定修复时机，分为：（1）一期修复（2）延期一期修复（3）二期

3、修复（4）功能重建 闭合性损伤轻者：观察，不能 超过3个月重者：手术探查治疗神经手术应遵循原则操作轻柔，锐性分离神经瘤切除应彻底选用适宜的缝线及缝合方式无张力下缝合修复后的神经床治 疗神经松解术神经缝合术神经修复技术神经移位术神经植入术神经游离术 神经内松解术松解神经束间的瘢痕，解除神经束的压迫 神经外松解术松解神经外膜以及外层周围组织的瘢痕压迫神经松解术（neurolysis）神经缝合术（neurorrhaphy）2 神经束膜缝合适用于周围神经远端损伤的缝合可准确对接1 神经外膜缝合适用于周围神经近端（混合神经束）损伤的缝合难以准确对接3 神经束膜外膜 联合缝合适用于周围神经远端损伤的缝合可

4、准确对接神经外膜缝合神经束膜缝合神经移植术（nerve grafting） 神经缺损超过24cm或该神经直径的4倍以上需行神经移植术 1.神经干移植术 2.束间神经电缆式移植术 神经近端毁损无法缝合者，可将另一束不重要的神经离断，将其近端移位到更重要的损伤神经远端上，恢复失神经支配的肌功能神经移位术（transportation of nerve） 神经植入术（implementation of never）将运动神经的近端分成若干束植入失神经支配的肌中形成新的运动终板恢复部分运动功能将感觉神经近端分成若干束植入支配区皮肤真皮下形成新的感觉受体恢复感觉功能神经远端支配的终末效应器毁损一、正中神

5、经损伤 臂丛内、外侧束的正中神经内、外侧头组成解剖正中神经支配范围腕部损伤肘部损伤旋前圆肌掌长肌指浅屈肌示、中指指深屈肌桡侧屈腕肌拇长屈肌旋前方肌鱼际肌腕部（低位）正中神经损伤 运动 大鱼际肌瘫痪拇指对掌功能障碍 感觉 桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失畸形-猿手畸形还包括：拇指、示、中指屈曲障碍 1. 拇长屈肌腱; 示、中指指深屈肌腱瘫痪 2. 环、小指指深屈肌腱正常肘部（高位）正中神经损伤 治疗 挤压所致闭合性损伤，应予短期观察，如无恢复表现则应手术探查。开放性损伤行一期修复，错过一期修复机会者，伤口愈合后亦应尽早手术修复。神经修复后感觉功能一般都能恢复，拇指和示、中指屈曲及拇指对

6、掌功能不能恢复者可行肌腱移位修复。二、尺神经损伤 臂丛内侧束解剖尺神经运动、感觉支配尺侧腕屈肌环、小指指深屈肌小鱼际肌拇内收肌所有骨间肌34蚓状肌运动 小鱼际肌瘫痪拇与小指对指不良 骨间肌瘫痪夹纸试验阳性 拇内收肌瘫痪Froment征 感觉 尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失畸形 爪形手低位（腕部）尺神经伤 环、小指末节屈曲功能障碍余同低位损伤高位（肘部）尺神经伤 治疗 修复后手内肌功能恢复较差，特别是高位损伤。除应尽早修复神经外，腕部尺神经运动与感觉神经已分成束，可采用神经束缝合，以提高手术效果。晚期功能重建主要是矫正爪形手畸形。三、桡神经损伤 臂丛后束解剖肱三头肌肱桡肌桡侧腕长伸肌

7、桡侧腕短伸肌旋后肌尺侧腕伸肌指总伸肌示、小指固有伸肌拇长展肌拇长、短伸肌低位(肘部）桡神经损伤 桡神经深支损伤-垂指无感觉障碍 高位（上臂中部）桡神经伤 在上臂后方紧贴肱骨干下行，该处易损伤表现： 垂腕、垂指 、旋后功能障碍 手背虎口区皮感麻木更高位（腋部）桡神经伤表现：伸肘功能障碍+垂腕、垂指治疗 桡神经牵拉损伤，大部分可自行恢复。观察2 一3 个月后无恢复，可能是神经断伤或嵌入骨折断端之间，应即手术探查。开放性损伤应在骨折复位时同时探查神经并行修复。晚期功能不恢复者，可行肌键移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。四、腓总神经损伤 腓总神经伤特点腓深神经1.诱因：筋膜间室综合征2. 足下垂

8、畸形3. 一二趾之间感觉减退4.伸踇、伸趾功能丧失腓浅神经1. 诱因：器伤、压迫2. 足内翻畸形3. 足外侧感觉障碍腓总神经在腓骨小头处易损伤治疗 尽早手术探查。功能不恢复者，晚期行肌腱移位或踝关节融合矫正足下垂畸形。周围神经卡压综合征旋后肌综合征腕管综合征腕尺管综合征旋前圆肌综合征梨状肌综合征腓总神经压迫综合征 周围神经卡压综合征 周围神经经过某些骨-纤维隧道. 其活动空间受到明显限制。当这些隧道.腱膜.筋膜由于各种原因狭窄.肥厚.粘连等均可使经过该处的神经被挤压。产生神经传导功能障碍,严重者可变成永久性神经功能障碍,这种现象称之为神经卡压综合征。腕管综合征 正中神经在腕管受压引起的一组症状和体征解剖腕管位于掌根部，底部和两侧由腕骨构成，腕横韧带横跨其上，形成一骨-纤维通道拇长屈肌腱2-4指深、浅屈肌腱正中神经解剖 a.外源性压迫 b.官腔本身变小 c.官腔内容物增多 体积增大 d.职业因素病因a.好发年龄为3060岁，女性为男性的5倍，一般为单侧发病，也可双侧 。如为男性，则表明有职业病史。 本病的双侧发病率高达30%。其中绝经期妇女占双侧发病者的90%。临床表现 b.病人首先感到桡侧三个半指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状加重，适当抖动手腕症状可