肝性脑病诊断以及鉴别

1、关于肝性脑病的诊断及鉴别第一张，PPT共二十四页，创作于2022年6月HE的概念 肝性脑病(hepatic encephalopathy HE)，是严重急慢性肝病或门体分流的严重并发症；是伴有(或无)诱因而引起的中枢神经系统意识障碍的肝脑综合病征。HE在临床上以意识改变或昏迷发生为主要表现，可有特征性的脑电图改变和扑翼样震颤。HE的发生提示肝病预后差及诊治效果不佳。第二张，PPT共二十四页，创作于2022年6月引起HE发生的疾病和诱因 任何能引起肝脏功能衰竭或门)体静脉分流的疾病均可导致HE的发生。常见疾病有: (1)各种严重的肝病(病毒性、酒精性、中毒性、药物性)，如病毒性肝炎后肝硬化(主要

2、是乙型肝炎,其次是丙型、戊型肝炎和重叠性感染性肝炎)；原发性肝癌；肝豆状核变性；晚期血吸虫病等。 (2)妊娠期急性脂肪肝 (3)各种原因的肝内外胆道梗阻 (4)致门体静脉分流术疾病。第三张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 HE往往有可究的诱因，慢性外源性HE有50%的病人有诱因，且有诱发因素者预后较好，除去诱因，积极治疗，HE可以恢复。HE主要诱因有: (1)上消化道出血 (2)重症感染 (3)摄入过量高蛋白饮食 (4)低钾、钠、氯及碱中毒 (5)医源性诱因,如不适当给含氮、含硫药物，给镇静、安眠类药物过量，过量输入库存陈旧血液。 手术、麻醉、创伤等 (7)功能性肾衰竭 (8)严重便秘

3、、粪便在肠道停留过久。第四张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 HE的发病机制氨中毒学说氨基酸代谢异常和假性神经递质形成氨基丁酸学说内源性苯二氮卓学说其它第五张，PPT共二十四页，创作于2022年6月HE的诊断 (1)有HE的原发病史和特征性的临床表现:有肝硬化病史并伴有黄疸、肝臭、肝掌、腹水及蜘蛛痣等；有特征性精神神经症状，如扑翼震颤、谵妄、嗜睡或昏迷。 (2)有诱发HE的因素存在：如在肝病基础上伴有胃肠道大出血，摄入氮质或铵盐过量，利尿，放腹水，酸碱及电解质失衡，麻醉，大手术，急性感染病史等。(3)有明显肝功受损及血氨升高的证据。(4)有辅助参考依据：脑电图有明显异常，有典型的波及两

4、侧同时出现对称的高电压慢波。(5)特殊智力检测阳性：方法有心理测验、诱发电位测定、反应时间测定等。第六张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 HE的命名及分型 肝性脑病(HE)过去被称为肝性昏迷。不过，大多数学者认为该词极易混淆，它强调了昏迷而忽略了脑病，造成大量漏诊。 传统观点认为，HE系严重肝病所致、以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。以此将HE分成门体脑病、急性脑病及慢性脑病三型。此分类有很多不确切和相互矛盾的地方，阻碍了相关研究的发展。 第七张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 近年，国际上对HE的命名、分型和诊断进行了

5、广泛的讨论，得到了比较一致的意见。目前认为，HE指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝功能失调或障碍的患者，出现神经、精神症状，在排除其他大脑疾病后，就可诊断为肝性脑病。在此基础上根据肝功能异常情况进行分类：有无肝实质损伤，是急性或慢性肝损伤：有慢性肝损伤者，进一步描述神经、精神症状的特点：如持续性、发作性等。 第八张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 HE的分型 根据2003年世界消化病学大会（WCOG) 工作小组的建议，将HE分为型： A: 与急性肝功能衰竭相关的HE，不包括慢性肝病伴发的急性HE。 B：门一体分流相关HE，无肝实质损伤。

6、 C: 与肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流相关的HE是发生在慢性肝病、肝硬化基础上的HE 。 肝功能不全是本病发生的主要因素，而循环分流居于次要地位，但二者可有协同作用。A, B两类定义非常明确，简单，而C型相对复杂，包含范围广，需要作进一步的分型。 第九张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 有慢性肝损伤时，肝性脑病的分类(即对C型进行进一步的分型）如下: (I)发作性HE: 慢性肝病患者，突然出现意识障碍，意识障碍持续时间短，自动或药物治疗后清醒者。它的发生多有明确的诱因，如胃肠道的出血、尿毒症、利尿剂、抗精神病类药物的使用及电解质紊乱等。 根据有无诱囚分为诱因型和自发型。自发型就是

7、无明确诱因的发作性HE，它的诊断是在排除诱因型的基础之上得到的。发作性HE在1年之内发生2次或2次以上，称为复发型。 第十张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 (2)持续性HE：包括认知力的下降，以及非器质性神经功能异常，重者可进一步发展为昏迷，直至死亡。 可按照自制能力受损的程度分为轻型(相当于HE级)，重型(相当于肝性脑病级)，对那些经短暂药物治疗能够很快清醒者，称为治疗依赖型。 (3)轻微HE（mHE) : 传统称为亚临床肝性脑病(SHE)，现在推荐使用轻微HE，其原因是前者较易误解为临床意义不大，或发病机制与HE不同。轻微HE因其症状轻微，常受到临床医师和患者的忽视。第十一张，P

8、PT共二十四页，创作于2022年6月肝性脑病的分类类型定义A型急性肝衰竭相关的HEB型门体分流引起而无肝实质损伤的HEC型肝硬化门脉高压或门体分流引起的HE亚型发作型 HE诱因型 自发型 复发型持续型 HE轻型 重型 治疗依赖型轻微HE第十二张，PPT共二十四页，创作于2022年6月HE的临床分期 根据患者意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将HE分为4期，实际上各期之间并无明确的界限，前后期临床表现常有重叠。 第十三张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 一期（前驱期）： 轻度性格改变，行为失常，注意力、记忆力减退； 可有扑翼样震颤； 脑电图多正常。第十四张，PPT共二十四页，创作于

9、2022年6月 二期（昏迷前期）： 精神错乱，行为失常，睡眠障碍，定向力、计算力和理解力减退； 有扑翼样震颤，并出现腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛及Babinski征阳性； 脑电图呈波或三相波。 第十五张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 三期（昏睡期）： 昏睡，精神错乱，但尚能唤醒； 扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征常阳性； 脑电图呈波或三相波。第十六张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 四期（昏迷期）： 昏迷，无意识，不能唤醒； 浅昏迷时无反应，深昏迷时各种反射均消失，肌张力降低； 脑电图呈高振幅的波。第十七张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 酒精戒断综合征：长期饮酒者

10、中枢神经系统处于抑制状态，突然戒酒，则失去抑制作用，导致大脑皮层或肾上腺素能神经过度兴奋，引起一系列症状和体征。常见的症状有：震颤、感知紊乱、抽搐发作和谵妄。而肝性脑病与戒酒时间无明显关系，却与消化道出血、大量放腹水、感染等重要因素有关；无自主神经紧张症状，幻视少见；有肝臭味，可引出扑翼样震颤，脑电图可出现三相波。 第十八张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 低渗性脑病：肝硬化患者饮食中长期限钠、利尿剂使用、放腹水等可引起低渗性脑病。诊断要点有：有肝硬化基础疾病及限钠、利尿等诱因；出现神经精神症状及意识障碍，而用肝硬化无法解释者；积极治疗肝硬化不能使病情好转而低渗状态纠正后好转者；血Na

11、115mmol/L、渗透压250mmol/L时即可明确诊断。第十九张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 Wernicke脑病：在基础病为酒精性肝硬化时有重要的鉴别意义。 Wernicke脑病均有长期酗酒史，自制力、定向力障碍，焦虑、精神错乱，按肝病治疗疗效不佳。体检发现双眼水平眼震及站立不稳、共济失调。及时补充维生素B1、烟酸等，常使病情短期内好转。此类患者处理时应注意在未补充维生素B1之前禁用葡萄糖及皮质激素，因后二者可使丙酮酸氧化脱羧基过程减慢，导致硫胺缺乏，使病情急剧恶化。第二十张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 皮层下动脉硬化性脑病：最主要原因是高血压动脉硬化，在脑动脉硬化基础上两侧大脑半球白质弥漫性脱髓鞘造成白质软化。临床表现有高血压、进行性智力减退、痴呆、痉挛状态、局限性或全身癫痫发作、反复卒中等。头颅CT可确诊。第二十一张，PPT共二十四页，创作于2022年6月 低血糖昏迷：肝硬化