甲状腺功能亢进症培训教学课件

1、 甲状腺功能亢进症（甲亢）hyperthyroidism进展一 概述1. 含义（高代谢，多系统功能亢进及免疫方面异常）2. 甲状腺毒症(thyrotoxicosis): 甲状腺内外各种原因引起. 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)： 甲状腺本身病变引起.3. 发病率：约0.5 1 % 在明显增加二 病因分类1. 甲状腺性 （毒性弥漫性甲状腺肿Graves病，毒性结节性甲状肿，功能自主性腺瘤，ACS,碘致甲亢,新生儿甲亢，甲状腺癌，TSH受体基因突变）2. 垂体性 （腺瘤，甲状腺激素抵抗综合征）3. 伴瘤综合征和HCG相关甲亢（葡萄胎及绒 癌、多胎妊娠等）4. 卵巢甲状腺肿伴甲亢

2、5. 医源性甲亢6. 暂时性甲亢 甲状腺炎（肉芽肿性、淋巴细胞性、损伤、放射）三 Graves病的发病机制1. 遗传因素2. 环境因素（精神因素，感染，应激，等）3.自身免疫（体液免疫，细胞免疫，最 终产生TSAb,TBII， 兴奋甲状腺细胞 ，产生过多的T3和T4 ) Graves病发病机制 : 患者存在抑制性淋巴细胞功能缺陷 精神应激、感染 体内免疫稳定性受到破坏 分泌大量甲状腺刺激抗体实用内分泌学，2004, 204Graves病的发病机制目前临床上常用的治疗Graves病药物不能从根本上阻断免疫应答，存在复发率高及部分患者病情难以控制的弊端；Graves病的发病机制TSH-R存在于甲状

3、腺滤泡细胞膜上，是调控甲状上皮细胞生长、分化和功能变化的主要受体，是自身免疫性甲状腺病重要的自身抗原，其在有遗传背景和环境因素的作用下，可能产生特异的抗体TSH-R Ab，后者可介导损伤性免疫应答。高功能腺瘤: 腺瘤细胞上TSH受体基因不同位点突变或刺激性G蛋白的亚单位点突变 GIP酶活性受损 GIP活性降低 cAMP产生增加 出现无TSH 情况下受体持续激活 出现甲亢桥本甲状腺炎伴甲亢: 原因可能与自身免疫性甲状腺炎使甲状腺破坏, 甲状腺激素的释放增多有关, 也可因存在有兴奋性促甲状腺激素受体抗体(TRAb), 刺激尚未受到自身免疫性炎症破坏的腺体组织, 使甲状腺激素增加.碘致甲亢（IIH)

4、 机制尚有争议，可能： 1. 甲状腺激素的原料增多 2. 个体对补碘反应性合成激素增加 3. 碘可能诱发或加重甲状腺的自身免疫 反应 四 Graves病的临床表现典型表现 - 代谢增高，多系统功能（尤其神经、循环、消化系统） 增高，甲状腺肿大，眼病。较少见的表现 -仅12种表现（消瘦、心律失常，肢体颤抖，麻痹，胫前粘液水肿，男性乳房增生，纳食减少，体重不减甚或肥胖等）。少见类型：T3型,T4型,淡漠型。其他原因：甲状腺炎（亚急性，慢性淋巴细胞性），碘甲亢，功能自主性甲状腺腺瘤，新生儿及儿童甲亢，甲状腺癌，妇产科情况和疾病，甲状腺激素抵抗，亚临床甲亢，以及Albright综合征等。五 实验室检查

5、血清甲状腺有关激素测定-T4，T3，FT4，FT3，TSH。 甲状腺激素结合蛋白有改变的情况 TBG 增加 TBG减少- 新生儿 雄激素 妊娠、女性素及口服避孕药 皮质激素 急性肝炎 慢性肝病 胆汁性肝硬化 肾病 急性间歇性卟啉病 肢端肥大症活动期 遗传 严重全身疾病 遗传-药物对甲状腺功能的影响- 药物及作 血清激素水平 用部位 T4 FT4 T3 TSH-下丘脑-垂体轴 多巴胺 L- 多巴 n n n n 胃复安 n 苯丙胺 ,n 糖皮质类类固醇 n n n 甲状腺激素的合成及/或释放 MMI , PTU 磺胺、磺脲类、酮康唑、保泰松 碳酸锂 碘化物 * 碘化物 * * 常见桥本甲状腺炎、

6、* 常见有结节性甲状腺肿患者药物对甲状腺功能影响 药物及作 血清激素水平 用部位 T4 FT4 T3 TSH - 结合蛋白改变 雌激素、氯贝丁酯（降脂药）、 n n 奋乃静、海洛因、美沙酮 雄激素、达那唑（垂体前叶抑制 n n 剂）、糖皮质激素、L-门冬酰 胺酶 苯妥英钠、芬氯酸（抗炎药）、 n n 保泰松、水杨酸盐 甲状腺激素代谢 PTU、糖皮质激素、心得安 n n n 胺碘酮、碘番酸、碘泊酸盐 肝素 n, n, n n 苯妥英钠、利福平、 苯巴比妥 n n, 胃肠道吸收 消胆安（降脂药）、 大豆粉 -TSH测定及TRH兴奋试验甲状腺摄I率TRAb (TSAb TBII)血清抗甲状腺抗体(

7、TPOAb TGAb)化学：血脂、血糖及糖耐量、骨代谢-钙磷负平衡血ALP 骨钙素均升高超声检查 甲状腺摄I率六 诊断症状，病史，体格检查，辅以实验室检查，全面分析。甲亢不典型表现及少见类型。正确估价甲状腺激素测定结果。T3，T4 型甲亢的化验特点。正确评价T4，T3结果对FT3,FT4的深入理解.TSH测定的价值。必要时作TRH 兴奋试验。七 治疗一般治疗： 高蛋白质，高维生素，高热量，低碘膳食。 精神放松 不宜过劳特殊治疗： 硫脲类抗甲状腺药长期疗法，病情控制后的甲状腺次全切除手术，放射性碘治疗，介入栓塞和传统的传统中医治疗。长期药物治疗 特点 病人容易接受，不引起不可 逆损害，疗程长（1

8、2-18月为宜），需定期随查（初1-2月，以后延长） ，复发率较高（30-50%） 作用机理 （合成 ，影响免疫功能 ） 药的品种（卡比马唑，MMI，PTU ； CBZ 20mg 相当于 MMI 30mg） MMI 与 PTU比较 - MMI PTU - 半衰期 3-6 h 1h 24h 抑制H2O2 酶 72.5% 28.6% 初始剂量 15-20mg 150-300mg 甲功正常需时 短 约长3倍 通过胎盘 较多 较少 引起血管炎 很少 相对多 发生副反应剂量依赖关系 有 无 诱发狼疮样综合征 少 有 -治疗相对适应证 （病情轻，病程短， 甲状腺小，儿童和老年，伴妊娠， 严重突眼等）给药方

9、法 （分三个阶段，药量）注意点 （要个别化，初始低碘）治疗辅助药物- 肾上腺素能阻断剂-普萘洛尔病情长期缓解的有利因素: T3型，甲状腺小，用药量小，病控制后甲功始终正常，TRAb在血中时间短，抑制试验变为正常 有称伴有抑郁、偏执狂者及年龄大者复发率高硫脲类抗甲状腺药的副作用过敏反应（15%）：搔痒，皮疹(荨麻疹)，关节痛，发热，血清病.骨髓影响（1%）：白细胞 ，年龄大发生率增多；（2000/mm) , 血小板，贫血，骨髓形成不全其他反应（罕见）：“抗甲状腺-关节炎综合征”（皮疹，发热，关节痛，关节炎，肌痛），“胰岛素自身免疫综合征”，多发肌炎，Mikulicz综合征（唾液腺及泪腺炎），肝功

10、能不全及中毒性肝炎，血管炎，DIC，鼻炎，结膜炎，水肿，淋巴结炎，低前凝血酶原，腹泻，脱发，味觉丧失。 其他 低血糖 （胰岛素自身抗体生成 -MM I） 血管炎 （ANCA + - PTU，多血管炎不再药物治疗 )ATD的副作用轻度副作用 皮肤反应 4-6% M M I 常见，与剂量相关 关节痛 1-5% 胃肠反应 1-5% 脱发 4% 可能与甲状腺功能改变有关（甲减） 味觉/嗅觉异常 0。3% 可见于MMI / CBZ 延腺炎 极少 ATD的副作用严重副作用 多关节炎 1-2% 粒细胞缺乏症 0。1-0。5% 再生障碍性贫血 极少 血管炎 极少 可能为ANCA, 药物诱发SLE 严重肝炎 0

11、。1-0。2% 1%见于大剂量PTU 均见于PTU，30%一过性ALT高 胆汁郁积 极少 见于MMI 或CBZ,无死亡报道 低凝血酶原血症 极少 1982年后无报道 胰岛素自身免疫 综合征 极少 均见于亚洲人甲状腺次全切除特点（治愈率95%以上，并发症不多见）相对适应证 （结甲肿，甲状腺大有压迫症状，胸骨后甲状腺，药物治后复发，等）禁忌证手术时机和术前准备术后合并症（永久性甲减430%）放射性碘治疗特点 （治愈率约90% 约10%发生永久性甲减 其他放射副反应少 可有2次治疗）原理（利用甲状腺摄碘和I中射线对甲状腺的照射，破坏）适应证（25岁以上，甲状腺中等大，特别对药物过敏者. 甲亢心脏病及肝受损者适合）慎用:儿童.禁忌证:孕妇.同位素治疗补充同位素碘治疗甲亢在我国逐渐增多儿童及青少年也在采用有用第2几第3疗程，第2次治疗可在3月左右妊娠要在同位素治疗6月以后同位素治疗后甲减超过6月多为永久性重度突眼活动期不主张用有称治疗前用MMI不受影响介入栓塞治疗方法 X线电视监视下 导管送如甲状腺上A 注入造影剂 栓塞剂（聚乙烯醇 白芨粉或明胶海绵）栓塞面积可80-90% 栓塞治疗适应证