水电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理唐莹修

1、第二章 水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理学习目标1、掌握各型缺水的概念、临床特征、治疗原则、护理措施2、掌握低钾血症的常见病因及治疗原则，体液失衡患者的护理措施3、熟悉体液组成与分布，血清电解质的正常值，酸、碱中毒概念、临床特征、治疗原则与护理措施4、了解体液平衡的调节。概述1水、电解质和酸碱平衡失调2水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理3一、体液的组成与分布60%男性1、含 量： 2、体液总量： 55%女性80%新生儿第一节 概 述男性女性儿童成年老年瘦人肥胖人3、体液的分布体液细胞内液（40）细胞外液（20）血浆（5）组织间液（15）非功能性细胞外液（12） 功能性细胞外液（131

2、4） 4、体液的组成： 体液水电解质阳离子：Na+； k+ Mg+阴离子：Cl-、HCO3-蛋白质HPO4 2-蛋白质ECF ICF二、体液的平衡及调节（一）水平衡（二）电解质平衡（三）渗透压平衡（四）酸碱平衡二、体液的平衡及调节（一）水的平衡及调节水的来源：1）饮水 10001500mL/D2）食物中含的水 700 mL/D3）代谢产生的水 300 mL/D主要来源水的排出：1）尿液 1500mL/D2）皮肤蒸发 500mL/D3）呼吸蒸发 350mL/D4）粪便 150mL/D最主要途径（二）电解质平衡 Na+的日需要量：59g肾对血Na+的调节：过高多排、过低少排、无摄不排k +的日需要

3、量：34g肾对血k +的调节：过高多排、过低少排、无摄也排主要电解质：钠、钾因此，低钾血症更常见（三）渗透压的平衡及调节主要脏器：肾主要机制：神经-内分泌系统 1.垂体后叶-抗利尿激素：恢复和维持体液的正常渗透压。 2.肾素-醛固酮：恢复和维持血容量。注意事项：大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主 三、酸碱平衡的调节 1、正常范围： 2、酸碱平衡的调节系统：血液缓冲系统、肺、肾 （1）最重要的缓冲对:HCO3-/ H2CO3 HCO3-（24 mmol/L）/ H2CO3（ ）= 20：1（2）酸碱调节： 体内酸（H+ HCO3- - H2CO3 CO2H2O）酸度缓冲 体内碱（ H2CO3

4、 OH- - HCO3- H2O）碱度缓冲（3）作用特点：作用迅速而短暂第二节 水、电解质代谢和酸碱平衡失调一、体液平衡失调的类型体液平衡失调容量失调浓度失调成分失调体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠或高钠血症）细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)二、水和钠的代谢紊乱 类型4、水中毒(Isotonic dehydration)(Hypotonic dehydration)（Water intoxication）失水=失钠 1、等渗性缺水失水失钠 3、高渗性缺水缺水水过多(Hypertonic dehydration)（一）

5、 等渗性缺水 (急性缺水或混合性缺水）病因：1、消化液的急性丧失：2、体液大量积聚第三间隙：3、体外丧失增加：外科病人最常见细胞间液血液ICF等渗性缺水正常体液容量体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。 主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。血容量肾素-醛固酮肾吸钠和水尿量;比重:口唇干燥;皮肤弹性;眼窝凹陷;不口渴:还有P;BP不稳;肢端温缺水表现(=5%G)临床表现等渗性缺水的治疗1、去除病因2、补充血容量： 补什么平衡盐溶液或等渗盐水3、避免输注过多的生理盐水，以防高氯性酸中毒。（二）高渗性缺水-原发性缺水病因：1、水分摄入不足 2、过量输注高渗性物质 3

6、、水分丢失过多细胞间液血液ICF正常体液容量高渗性缺水 体液变化特点：水钠同时丧失,缺水大于缺钠，血清钠升高，细胞外液渗透压升高 高渗性缺水的临床表现：缺水+高钠表现 主要为口渴脱 水程 度临床表现失水量轻 度脱 水中 度脱 水重 度脱 水口渴烦躁不安;皮肤弹性;眼窝内陷;尿少且尿比重高。NS功能障碍：躁狂、幻觉、谵妄等兴奋 抑制24%G4 6%G6%G以上高渗性缺水的治疗1、去除病因2、补液（1）大量饮水（2）静脉补充5葡萄糖水或045的低渗性氯化钠溶 液，待症状控制，尿量恢复正常后，再适量补充电 解质。（三）低渗性缺水病因：1、长期慢性消化液丢失 2、水分补充过多 3、长期使用排钠利尿剂，

7、未注意补充钠盐。细胞间液血液ICF正常体液容量低渗性缺水体液变化的特点：水和钠同时缺失，缺水少于缺钠，血清钠 低于正常范围，细胞外液呈低渗状态 临床表现：缺钠+血容量不足表现 随缺钠多少而异 轻度缺钠： Na+135mmol/L,软弱无力，头晕，手足 麻木，尿钠减少。 中度缺钠： Na+130mmol/L,恶心，呕吐，视力模糊 及低血容量表现，尿中几乎无钠、氯。 重度缺钠： Na+6%G气切:1000ml/d成人：4ml /kg.d.1 汗湿一身衣裤：1000mlV第1天=生理需要量+1/2已丧失量V第2天=生理需要量+1/2已丧失量+昨天继续丢失量V总常用液体的成分与用途溶液名称渗透压用途5

8、%葡萄糖 0.9%氯化钠(生理盐水)5%葡萄糖等渗盐水林格氏液(复方氯化钠) 1.5%NaHCO3乳酸钠林格溶液碳酸氢钠等渗盐水血浆等渗补充水分及热量 补充水分及钠盐补充水分、热量、钠盐补充水及电解质（钠、钾、钙）纠正代酸平衡盐，扩容扩容需什么，补什么常用液体的成分与用途溶液名称渗透压用途高渗补充水分及热量 补充钾盐补充钙盐纠正代酸纠正镁缺乏10%葡萄糖10%氯化钾10%氯化钙5%NaHCO325%硫酸镁需什么，补什么先盐后糖先晶后胶先快后慢液种交替尿畅补钾高渗性缺水例外第一个8小时补完1/2总量尿量30ml/h怎么补(1)生命体征：(2)精神状态(3)出入液量(4)皮肤、粘膜情况 (5)监测

9、CVP (6)实验室检查心率、脉搏有力、呼吸和血压平稳血容量恢复心率、脉搏细速、心律不齐缺水未改善烦躁不安、呼吸急促、粉红色泡沫痰急性肺水肿，情绪稳定、意识清楚，精神状态好转缺水改善。尿量尿比重 仍然缺水尿量30ml/h、尿比重正常缺水纠正尿量尿比重肌酐、尿素氮 肾功能不全。 皮肤干燥、弹性 缺水苍白冰凉、唇舌干裂缺水皮肤弹性恢复、温暖滋润缺水已纠正CVP血压 血容量严重不足快速补液CVP血压 心肺功能不全病 例 分 析 王某，男，52岁，因腹痛、呕吐入院，入院诊断为“急性肠梗阻”。入院后行急诊手术，现为手术后的第三天。该病人入院时因呕吐丧失体液约1000ml，术后第一天和第二天的引流夜分别为

10、200ml和100ml，根据以上资料，请给出该患者术后三天的输液方案。 第l天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量 20005002500 第2天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量+前1天的继续丧失量 20005002002700 第3天补液量=生理需要量+前l天的继续丧失量 20001002100 病因： 1、摄入减少 2、排出过多：肾途径、胃肠道途径 3、钾由细胞外转移至细胞内 三、钾代谢失调（一）低血钾症：血清钾L临床表现：心率、心律不齐，心悸T波低平、倒置，ST段低，QT间期延，U波出现。1、神经一肌肉应激性（最早）2、胃肠道平滑肌张力3、循环系统改变： 心肌应激性，心电图改变4、代

11、谢改变：代谢性碱中毒。治疗原则：1、去除病因2、补钾：首选口服;其次静脉3、静脉补钾原则 见尿补钾:40ml/h或500ml/d 剂量：不宜过多 36g/d 浓度：不宜过高，不超过40mmol/L 速度：不宜过快（20-40mmol/h，60d/min） 方法：禁静推 密切观察,宜慢不宜急（二）高钾血症:病因：1、钾排出：肾衰竭2、外源性钾输入：输库血、钾盐3、内源性K+转移：感染、创伤、缺氧、中毒、溶血血清钾 55mmolL临床表现：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽1、神经一肌肉应激性：神志淡漠、四肢及口周麻木 肌肉无力，感觉异常 肌肉的累及是从躯干四肢，所以呼吸较早受限。2、心肌应激性

12、：心率缓慢、心律失常3、心电图改变治疗：停、转、排、抗、换 1、立即停止钾的摄入。 2、降低血清钾浓度：（1）静脉输注5的碳酸氢钠，碱化细胞外液。（2）静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素，促细胞外的钾离子转移到细胞内 3、血液透析/腹膜透析（7mmol/L)四、钙代谢失调（自学）五、酸碱平衡的失调 反映酸碱平衡的三大基本要素: (酸碱度), (代谢因素) (呼吸）种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代偿情况：部分代偿、代偿、代偿过度代谢性酸中毒减少 增多代谢性碱中毒（CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3-H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒（PaCO2,p

13、H )（PaCO2,pH)（一）代谢性酸中毒定义： HCO3-原发性减少，临床最常见酸性物质产生增多 酸性物质排出减少碱性物质丢失过多 脂肪酸氧化过度 代谢酸过多或乳酸性中毒 病因临床表现：1、呼吸：呼吸深快，呼吸中带酮味（最突出的症状）2、循环：面色潮红、心率 ，血压偏低3、神经系统：烦躁不安、神志不清或昏迷4、血气分析：pH正常或，CO2CP、PaCO2和HC03均，BE3。治疗原则： 1、HC03在1618mmolL的病人，主要控制原发疾病。2、HC03 +31、治疗原发疾病2、补充等渗盐水和钾盐呼吸性酸碱失衡类型病因临表血气分析治疗呼吸PHPCO2呼酸抑制(COPD)缺氧、CO2潴留（

14、神志）低高人工辅助呼吸呼碱兴奋（发热）感觉异常和低钙高低镇静高二氧化碳的氧气吸入HCO3-代高或代低或酸碱失衡低效型呼吸型态 维持正常的气体交换型态1、监测呼吸情况2、体位和活动的护理3、气道的护理问题：措施： 张先生，65岁，因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术，术后7天持续安置胃肠减压管、腹腔引流管和T管，每天补液量为10葡萄糖100ml，5葡萄糖盐水50Oml，5葡萄糖500ml。胃肠减压引流量为500mld，T管引流350mld，腹腔引流约150mld。今日患者诉腹胀、恶心。体检发现患者精神萎靡，四肢软弱无力，腹胀明显，腹部无压痛和反跳痛，未闻及肠鸣音，生命体征正常，尿量480mld，血清钠和氯正常，血清钾3mmolL，血常规正常。 请回答： 1该患者最可能存在哪些体液平衡失调?为什么? 2写出目前主要的护理诊断。 3该患者今日补液总量应是多少?还必须补充何种电解质溶液?病 例 分 析1、可能存在的体液失调类型为：等渗性缺水伴低钾血 症。其依据为：(1)有等渗性缺水和低钾血症的症状和体征：尿少、腹 胀、肠鸣音长久未恢复、四肢软弱无力等。实验室 检查结果示血清钠正常而