诊断学课件：第二篇 问诊

1、第二篇 问诊山西医科大学第一医院内分泌科第一章 问诊的重要性与医德要求第二章 问诊的内容第三章 问诊的方法与技巧山西医科大学第一医院内分泌科山西医科大学第一医院内分泌科第一章 问诊的重要性与医德要求一、问诊的定义 问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床诊断的一种诊法。二、问诊的重要性 1、问诊是病史采集的主要手段。 2、问诊是医患沟通、建立良好医患关系的重要时机。 山西医科大学第一医院内分泌科 诊断疾病所需的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！1、诊断疾病的第1步 （昏迷，无陪侍病人增加诊断难度）2、资料齐全：正确诊断 （急腹症、宫外孕-月经史）

2、山西医科大学第一医院内分泌科 三、问诊的分类和应用 分为全面系统的问诊和重点问诊。 系统问诊主要用于住院病人。 重点问诊主要用于急诊和门诊。 前者的学习是后者的基础。 山西医科大学第一医院内分泌科 问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的资料，也有利建立良好的医患关系。正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，为进一步的治疗打下一个良好医患关系基础。问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。山西医科大学第一医院内分泌科 通过问诊，可了解疾病的发生、发展、诊治经过、既往健康及患病情况等，对现

3、病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过问诊即可基本确定。山西医科大学第一医院内分泌科 忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的, 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。 问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。山西医科大学第一医院内分泌科1、

4、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史5、系统回顾6、个人史7、婚姻史8、月经史和生育史 9、家族史 第二章 问诊的内容山西医科大学第一医院内分泌科 主要包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚 姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度。 年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿童”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。一、一般项目(general data)山西医科大学第一医院内分泌科1、定义：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或和体征，即促使患者本次就诊最主要的原因及其持续时间。 2、主诉记录应注意： 语言简练（不超过20个字）； 时

5、间按顺序由前至后； 尽可能避免使用诊断用语； 如果症状复杂，应结合病史归纳出反映疾病特征的主诉。 二、主诉(chief complaint)山西医科大学第一医院内分泌科3、举例： 咽痛、高热2天。 畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 体检发现胆囊结石2周。 患糖尿病1年。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 体检发现血糖高1年。 心脏病2年。 心悸、气短2年。 山西医科大学第一医院内分泌科 现病史是病史的主体部分，指疾病发生、发展直至就诊的全过程。主要内容： 1、起病情况和患病的时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，有的起病急骤，有的起病缓慢。疾

6、病的起病常与某些因素有关，如休息、睡眠、运动、情绪激动等。三、现病史(history of present illness)山西医科大学第一医院内分泌科 起病情况：急：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓：肺结核，肾炎，肿瘤 脑血栓多发生在夜间睡眠时，而脑出血多发生于饮酒、情绪激动时。 患病的时间指从起病到就诊或入院的时间。多种症状应按发生时间顺序记录。如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。山西医科大学第一医院内分泌科 症状及其发生的时间顺序可以看出疾病的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。如，急危症，精确到小时、分；慢性病以年、月计，越具体

7、越好。 如体检发现血糖增高10年，未严格监测血糖，出现双手足麻木5年，视物模糊3年，出现散在固定小盲点半月余，右足第三趾红肿、溃烂5天。 山西医科大学第一医院内分泌科 2、主要症状的特点 主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素。 主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质： 灼痛（胃炎）；胀痛（肝）； 隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）山西医科大学第一医院内分泌科持续时间：阵发（心绞痛），持续（肝炎，脓肿）有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素： 胃溃疡-寒冷、进食加重 十二指肠溃疡-进食缓解山西

8、医科大学第一医院内分泌科 3、病因与诱因 与本次发病可能有关的病因与诱因，应进行科学的归纳和分析。病因：如外伤、中毒、感染等。诱因：如气候、环境、情绪、饮食等。山西医科大学第一医院内分泌科如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大。如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。山西医科大学第一医院内分泌科、病情的发展与演变： 病程中主要症状的变化或新症状的出现。 主要症状的变化：减轻或加重 心前区疼痛-频率增加，时间延长 下肢浮肿-全身

9、浮肿-腹水是否有新症状的出现： 慢性咳嗽-气促 胸痛-气促 浮肿-少尿无尿-肾衰山西医科大学第一医院内分泌科 肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难，应考虑自发性气胸可能。 冠心病稳定性心绞痛患者，发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，应考虑不稳定性心绞痛可能。 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑肺栓塞可能。山西医科大学第一医院内分泌科 5、伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。它常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为

10、这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。山西医科大学第一医院内分泌科 用以鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急-尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐-尿路结石 判断有无并发症：慢性上腹痛：伴黑便-溃疡出血 伴发热、咳嗽、胸痛-肺炎累及胸膜山西医科大学第一医院内分泌科 6、诊治经过 时间、地点、诊断、治疗。患者在本次就诊前曾到过哪些医疗单位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等。山西医科大学第一医院内分泌科 7、病程中的一般情况 患病后到就诊前的精

11、神、体力、饮食、睡眠、大小便等。 估计病情轻重及预后： 尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 辅助治疗的参考： 重症陪护，采取何种饮食。山西医科大学第一医院内分泌科例：主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史：患者于5年前出现乏力、怕热、多汗，时有心悸、气促、多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。1月后出现失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市某医院发现甲状腺肿大，以“甲状腺功能亢进症”收住院，予他巴唑每日30mg治疗，2个月后好转出院。继续服药8个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、量少、周期延长。1个月前甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。

12、门诊以甲状腺功能亢进症收入院。山西医科大学第一医院内分泌科 四、既往史(past history) 曾经患过的疾病（尤其是与现病史密切相关的）、外伤、手术、传染病史及预防接种、过敏史和输血史等，注意不要和现病史混淆。山西医科大学第一医院内分泌科注意：过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。山西医科大学第一医院内分泌科 五、系统回顾(review of systems) 主要情况应分别记录在现病史或既往史中。系统回顾时，可在每个系统询问 2-4个症状，如有阳性结果，再

13、全面深入地询问该系统的症状。 八个系统应按序进行。系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。山西医科大学第一医院内分泌科 系统回顾可帮助医师在短时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾通常包括呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌系统及代谢、神经精神及肌肉骨骼八大系统。山西医科大学第一医院内分泌科（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；

14、咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。山西医科大学第一医院内分泌科（2）循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。山西医科大学第一医院内分泌科（3）消化系统：有无口腔疾病、吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。 吞咽困难是间歇还

15、是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。山西医科大学第一医院内分泌科 （4）泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。 （5）造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以

16、及营养、消化和吸收情况。山西医科大学第一医院内分泌科 （6）内分泌系统及代谢：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。 （7）神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。 山西医科大学第一医院内分泌科 （8）肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。山西医科大学第一医院内分泌科 六、个人史(personal h

17、istory) 社会经历、职业、嗜好、冶游史。 主要包括： （1）社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程 度、经济生活、业余爱好等。 （2）职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的 接触情况等。 （3）习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与质量、 饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。 （4）冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下疳等。山西医科大学第一医院内分泌科七、婚姻史(marital history)未婚或已婚，结婚年龄、 配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。八、月经史和生育史 行经期（天） 初潮年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） 例： 3-5天 141998年1月8日（或

18、48岁） 28-30天山西医科大学第一医院内分泌科 月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。 妊娠与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病。山西医科大学第一医院内分泌科 九、家族史(family history) 双亲、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病情况；某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属；必要时应绘家系图。询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、

19、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也应了解。山西医科大学第一医院内分泌科一、问诊的基本方法与技巧 问诊技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，涉及到仪表礼节、医患关系、医学知识、交流技能等等。 尽可能增加患者信任度，避免使用医学术语，避免暗示和逼问，按序进行，抓住重点，实事求是。询问隐私时应注意方式方法。 第三章 问诊的方法与技巧山西医科大学第一医院内分泌科 、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问。 刚开始与病人交谈时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这种症状有

20、多长时间了（有多久）？” 然后围绕主诉，逐步进行深入询问，如病人主诉腹痛，应问：“您腹痛是什么时候开始的？是腹部哪个部位疼痛？多在什么情况下发作？还有其他不适吗？与饮食有关吗？”等。山西医科大学第一医院内分泌科 、当病人所述曾患某种疾病时，应将其主要症状的特点询问清楚，然后推测其重要性。如病人叙述曾患“肾炎”，应询问当时的主要症状及尿液检查等特点，以推测可能是“肾小球肾炎”或“肾盂肾炎”。 、让病人陈述，不随意打断，但需引导。如果患者的陈述离病情太远时或者反复陈述某个问题或者问一句答一句时，可利用技巧的语言启发和引导病人转回话题，且不可生硬的打断病人的陈述。山西医科大学第一医院内分泌科 、医生

21、不可用主观推测取代病人的感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。 、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后顺序提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述并写出主诉和现病史。山西医科大学第一医院内分泌科问诊的注意事项 1、问诊应先拉近医患关系，态度要诚恳、耐心。先向病人作简单的自我介绍，了解病人的要求。 2、避免暗示性提问（诱问）和逼问。暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛

22、外还有什么地方痛吗？” 山西医科大学第一医院内分泌科3、避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性。4、问诊时语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语。 如隐血、心绞痛、里急后重、尿频、尿急等。病人使用医学术语时要问清具体含义，病人使用诊断名词时，记录要冠以引号。5、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况。 如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。山西医科大学第一医院内分泌科6、问诊应保护患者隐私 不要当着陌生人问诊，应依法为患者保密。问诊中，不要说“难治，没办法”等对病人有伤害的语言，也不可有不合适的举动，比如“皱眉头”等。7.对危重病人，问诊应简单扼要。 可先从其知情人获

23、得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。山西医科大学第一医院内分泌科8、对外院转来的病情介绍、病史资料只能作为参考。9、对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。 有些情况如因果关系，不要不加分析记录在病历上，有时需要作相应的调查分析。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。山西医科大学第一医院内分泌科10.应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容。 如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的表述应该是“发作

24、性胸痛3个月”。 山西医科大学第一医院内分泌科二、重点问诊的方法 重点的病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要求医生已经深入学习和掌握了全面问诊的内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。适用于门诊和急诊。山西医科大学第一医院内分泌科 三、特殊情况的问诊 缄默与忧伤 文化程度低下和语言障碍 焦虑与抑郁 说谎和对医生不信任 多话与唠叨 精神疾病患者 愤怒与敌意 残疾患者 老年人 多种症状并存 儿童 重危和晚期患者山西医科大学第一医院内分泌科(一)缄默与忧伤 可能由于疾病使患者的情绪难

25、以控制 医生所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心 也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦 因询问者用过多、过快的直接提问，使患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。山西医科大学第一医院内分泌科(二)焦虑与抑郁 应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题的性质，给予宽慰和保证。但应注意分寸，首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式。山西医科大学第一医院内分泌科(三)多话与唠叨 应注意以下技巧： 提问应限定在主要问题上； 根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断； 让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况。山西医科大学第一医院内分泌科(四)愤怒与敌意 患者由于疾病的影响而对情绪失去控制，或由于医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史，对